楊楊

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 洛陽 471000)

急性心肌梗死(AMI)是一種臨床常見的心血管疾病，該病具有較高的發(fā)病率和病死率，患者會因冠狀動脈發(fā)生急性、持續(xù)性缺血缺氧癥狀而引起心肌壞死。發(fā)病時多表現(xiàn)為胸骨后劇烈疼痛癥狀，伴有明顯心肌酶水平升高現(xiàn)象，容易誘發(fā)左心室游離壁破裂(LVWR)、心源性休克和心力衰竭等并發(fā)癥，其中左心室游離壁破裂是急性心肌梗死相對少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1.7%～4.8%。另有統(tǒng)計(jì)顯示10%～25%的急性心肌梗死尸檢中發(fā)現(xiàn)了左心室游離壁破裂的現(xiàn)象，同時其也是導(dǎo)致冠心病死亡的第二大要因。臨床根據(jù)左心室游離壁破裂的病程分為急性和亞急性，相比急性者，亞急性左心室游離壁破裂的起病隱匿，缺乏特異性癥狀，少數(shù)僅可存活數(shù)周，危及患者生命安全，因此對于急性心肌梗死患者亞急性左室游離壁破裂及時給予準(zhǔn)確的診斷和治療對改善其預(yù)后有重要意義。目前心臟超聲造影雖是診斷亞急性左室游離壁破裂的最佳影像學(xué)方法，但容易受患者病情危重的影響，無法實(shí)施，故對常規(guī)超聲所見需給予足夠重視?，F(xiàn)本研究通過選取河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的62例急性心肌梗死患者展開研究，分析彩超對急性心肌梗死患者亞急性左室游離壁破裂的診斷及預(yù)后評估價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2017年1月至2021年12月收治的62例急性心肌梗死患者展開研究。62例患者中男41例，女21例；年齡42～75歲，平均(62.15±10.64)歲；發(fā)病至就診時間0.5～4 h、平均(2.55±0.64) h；疾病類型：急性前壁(包括前壁、前間壁、廣泛前璧及前壁合并下壁)心肌梗死33例，急性非前壁(包括高側(cè)壁、下璧、下壁合并右心室或后壁)心肌梗死16例，急性非ST段抬高型心肌梗死13例；治療方式：急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的共35例，急診溶栓治療的27例。所有患者均接受彩超檢查，本項(xiàng)研究的開展已獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)，患病者多伴有持久且劇烈的胸骨后疼痛癥狀，明確診斷為急性心肌梗死；(2)對本研究知情同意；(3)對相關(guān)檢查無禁忌癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重的肝臟、腎臟病變；(2)合并感染性疾病、自身免疫性疾?。?3)惡性腫瘤患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)典型的胸痛，起病急驟，疼痛持續(xù)時間長，位于胸骨后或心前區(qū)，可向左頸、左臂放射，疼痛呈壓榨性，常伴有瀕死感。(2)典型的心電圖演變過程；(3)血清酶學(xué)改變，肌酸激酶，肌酸激酶同工酶，肌鈣蛋白，以上幾條符合兩條可確診。

亞急性左室游離壁破裂診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)出現(xiàn)血壓下降、上腹部不適、胸悶或氣短等任一癥狀；(2)超聲顯示心包積液；(3)心包穿刺抽出液為血性。

1.3 方法

1.3.1 資料收集

記錄患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、入院時血壓、既往史(高血壓史、糖尿病史、吸煙史、飲酒史、早發(fā)冠心病家族史)。

1.3.2 彩超檢查

設(shè)備為荷蘭飛利浦公司產(chǎn)iE33彩超診斷儀。檢查選擇探頭頻率在7～12 MHz為宜，隨后醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者取左側(cè)臥位，在保持平穩(wěn)呼吸的基礎(chǔ)上將探頭置于患者胸腔前，緊貼皮膚進(jìn)行掃查，重點(diǎn)掃查其左心室長軸、短軸、兩腔、三腔心及心尖四腔，并觀察非標(biāo)準(zhǔn)切面，注意患者心腔大小、心包結(jié)構(gòu)、心室壁運(yùn)動、心臟功能及瓣膜結(jié)構(gòu)功能等，對有明確階段性運(yùn)動異常者觀察有無心包積液，詳細(xì)記錄心肌回聲中斷數(shù)目、部位、心包積液的量及回聲等，心包積液出現(xiàn)時間(超聲發(fā)現(xiàn)心包積液距胸痛發(fā)作的時間)、心包積液量(測量心包腔不同部位的最寬處)以及有無回聲。此外，醫(yī)護(hù)人員需對患者治療措施、預(yù)后進(jìn)行隨訪。結(jié)束檢查后，由兩名具備豐富經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師經(jīng)雙盲法獨(dú)立進(jìn)行閱片，對圖像最終判讀結(jié)果進(jìn)行記錄，當(dāng)出現(xiàn)意見上的分歧時，需要協(xié)商討論后得出最終的診斷意見。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

急性心肌梗死(AMI)伴亞急性左室游離壁破裂(LVWR)一般資料中收縮壓高于不伴亞急性LVWR患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，其余指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

2.2 兩組超聲檢查特征比較

AMI伴亞急性LVWR患者的心包積液出現(xiàn)時間短于AMI不伴亞急性LVWR，心包積液量高于AMI不伴亞急性LVWR患者，出現(xiàn)回聲的人數(shù)占比高于AMI不伴亞急性LVWR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組超聲檢查特征比較[± s ，n(%)]

2.3 兩組心包積液有無回聲患者的預(yù)后情況比較

隨訪3～6個月，AMI伴亞急性LVWR心包積液有回聲與無回聲患者的死亡率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，但至1年時，AMI伴亞急性LVWR心包積液有回聲患者的死亡率高于無回聲者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組心包積液有無回聲患者的預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討 論

急性心肌梗死是心血管內(nèi)科最常見的危重癥，該病具有疾病急驟、病情兇險(xiǎn)且進(jìn)展較快的特點(diǎn)，且臨床發(fā)病率、致殘率和病死率均處于較高的水平。有研究統(tǒng)計(jì)，急性心肌梗死幸存者1年內(nèi)的病死率大約在5%～15%，而在病死的患者中近50%在死亡前無任何征兆。左心室游離壁破裂作為急性心肌梗死危重并發(fā)癥之一，可分為急性與亞急性，急性是指心臟破裂口較大，心室腔與心包腔直接相連，進(jìn)展快，癥狀具有一定特異性，往往在確診前即可死亡；而亞急性則表示心臟破裂的裂口較小，尚未完全突破心肌全層或心外膜，出現(xiàn)局部血腫或滲血，導(dǎo)致心包壓塞，臨床癥狀缺乏特異性，部分患者可存活至數(shù)年或數(shù)周。

目前有關(guān)心臟破裂的好發(fā)人群已經(jīng)明確，主要在急性心肌梗死冠狀動脈血管急性閉塞患者中，這類患者側(cè)支循環(huán)缺乏，無缺血預(yù)適應(yīng)的心肌心包，短期內(nèi)血運(yùn)無法重建，心肌梗死區(qū)域內(nèi)細(xì)胞壞死、脆性增加，并且伴隨血液壓力的增加，心室腔擴(kuò)張，并使其牽拉變薄，而未梗死區(qū)域與梗死區(qū)域的細(xì)胞收縮力形成剪切作用，最終導(dǎo)致心臟破裂，故心臟破裂的好發(fā)部位多集中在正常心肌與壞死心肌的交界處。錢賡在研究中表示，女性高齡、就診時間延遲、就診時的高血壓及就診時血肌酐升高是心肌梗死后左心室游離壁破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。陳治奎亦在研究中通過回顧性分析21例急性心肌梗死并發(fā)心臟游離壁破裂患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)年齡、收縮壓、血紅細(xì)胞壓積可能是誘發(fā)急性心肌梗死并發(fā)心臟游離壁破裂的獨(dú)立預(yù)測因素。而本研究結(jié)果顯示：AMI伴亞急性LVWR患者的收縮壓明顯高于AMI不伴亞急性LVWR患者，這與上述學(xué)者的研究成果相符，其原因主要與正常心肌與梗死區(qū)域形成剪切力增加有關(guān)。

盡管研究人員明確了影響AMI伴亞急性LVWR患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素后，開展急診冠狀動脈介入治療，使患者左心室游離壁破裂的發(fā)病率有所下降，但該病病情兇險(xiǎn)，致死率高，仍然是臨床值得關(guān)注的話題之一，選擇一種有效的檢查方式對于疾病的準(zhǔn)確診斷和治療對挽救患者生命有重大意義。目前，冠狀動脈超聲造影檢查一直被視為急性心肌梗死診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方式對技術(shù)水平和設(shè)備要求較高，且具有較多的禁忌癥，所以臨床應(yīng)用范圍有限。相比之下，超聲作為臨床常見且十分成熟的影像學(xué)檢查技術(shù)，針對血管情況具備良好的顯影效果，且該技術(shù)經(jīng)濟(jì)性好，因此患者易于接受，彩超檢查中探頭的分辨率較高，能提供出細(xì)小的血流信號和血流方向以及病變位置血供豐富程度等，本研究通過對62例急性心肌梗死患者進(jìn)行彩超檢查，結(jié)果顯示：相比單純AMI患者，AMI伴亞急性LVWR患者的心包積液出現(xiàn)時間明顯更短，心包積液量更高，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，并且有73.33%的患者心包積液出現(xiàn)回聲，這與曲紅培報(bào)道的73.03%患者心包積液表現(xiàn)為有回聲相符。由心包炎所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)具有一定自限性，通過超聲可聞及心包摩擦音的急性心肌梗死早期心包炎患者多，僅有少量患者無回聲心包積液甚至無明顯心包積液，滲出液主要包括大量纖維素和纖維蛋白，其回聲特點(diǎn)與纖維素比例相關(guān)，而所致心包積液主要成分為血細(xì)胞，血性心包積液的回聲特點(diǎn)與破口大小、出血速度及出血時間密切相關(guān)。為進(jìn)一步了解預(yù)后，研究隨訪發(fā)現(xiàn)，3～6個月時AMI伴亞急性LVWR心包積液有回聲與無回聲患者的死亡率相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，但至1年時，AMI伴亞急性LVWR心包積液有回聲患者的死亡率高于無回聲者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。而在曲紅培的另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，心包積液有回聲與無回聲患者的死亡率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與本文結(jié)果產(chǎn)生差異，由此提示，心包積液有無回聲雖是鑒別患者預(yù)后的重要依據(jù)，但無回聲的心包積液也可能發(fā)生，一旦出現(xiàn)心包積液則應(yīng)警惕有無心肌破裂的發(fā)生。

綜上所述，由于急性心肌梗死后并發(fā)亞急性左心室游離壁破裂相對罕見，該病的最佳診斷仍在探索之中，而彩超技術(shù)在觀察急性心肌梗死后并發(fā)亞急性左心室游離壁破裂中具有重要作用，尤其是通過觀察心包積液及有無心肌回聲能為疾病診斷及預(yù)后評估提供重要線索。但本次研究中依舊有一定的不足之處，如選取的樣本數(shù)不多，且病例均是來源于一家醫(yī)院，還需未來增加疾病類型，開展大樣本、多中心研究，深入分析彩超的優(yōu)點(diǎn)和缺陷，為臨床診療工作開展提供依據(jù)。