盧慶偉

(清豐縣第五人民醫(yī)院 骨科，河南 濮陽 457300)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折(IFF)是由外界間接應(yīng)力引起的老年多發(fā)病癥，以腫脹、骨折壓痛為臨床表現(xiàn)，對患者身心健康造成嚴(yán)重影響。手術(shù)是臨床治療IFF的主要手段，既往以動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定為主，該術(shù)能恢復(fù)患者髖關(guān)節(jié)功能，減輕其臨床癥狀，但該術(shù)切口長，組織損傷大，且并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，影響患者預(yù)后恢復(fù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)閉合復(fù)位股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定以其創(chuàng)傷小，預(yù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)用于治療老年骨折的治療，且取得顯著效果。本研究選取清豐縣第五人民醫(yī)院老年IFF患者以分組進(jìn)行研究，旨在分析微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA對髖關(guān)節(jié)功能、疼痛程度的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象98例均為2018年8月至2021年8月本院收治的老年IFF患者，隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組。試驗(yàn)組49例，其中男27例，女22例；年齡63～84歲，平均年齡(74.12±4.17)歲；Evans分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型21例，Ⅲ型19例。常規(guī)組男26例，女23例，年齡62～84歲，平均年齡(73.25±4.08)歲；Evans分型：Ⅰ型12例，Ⅱ型20例，Ⅲ型17例。兩組基線資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床癥狀，經(jīng)影像學(xué)CT、X線片等檢查確診為IFF；(2)生命體征穩(wěn)定；年齡＞60歲；(3)患者或家屬簽同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多發(fā)性骨折者；(2)認(rèn)知功能異常者；(3)對內(nèi)植物過敏者；(4)麻醉禁忌證者；(5)合并凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等全身疾病者；(6)臟器功能嚴(yán)重異常者；(7)惡性腫瘤確診者。

1.3 方法

常規(guī)組接受DHS內(nèi)固定治療，作10 cm左右切口于髖外側(cè)，將大轉(zhuǎn)子及股骨上段充分暴露；確定前傾角，于大粗隆下緣2 cm左右處置入導(dǎo)針，并維持導(dǎo)針與股骨頸前側(cè)平行，于135°頸干角下鉆入導(dǎo)針，并對其位置進(jìn)行仔細(xì)觀察(C型臂X線機(jī)下實(shí)施)，若滿意，則裝入DHS頭釘；選擇適宜鋼板，螺釘固定。

試驗(yàn)組予以微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定，患者平臥位，實(shí)施全身麻醉，牽引脛骨結(jié)節(jié)，臀部抬高20°，傾斜軀干(朝健側(cè))30°，保持健側(cè)下肢外展，行手法復(fù)位處理，內(nèi)收、內(nèi)旋下肢10～15°，C臂機(jī)下引導(dǎo)閉合、復(fù)位，作5 cm切口于大轉(zhuǎn)子頂端，分離肌肉、淺筋膜，暴露大粗隆頂，以導(dǎo)針擴(kuò)大開髓后骨髓腔，將PFNA主釘植入近端髓腔，調(diào)節(jié)前傾角及深度(采用瞄準(zhǔn)器實(shí)施)，向股骨頭頸打入導(dǎo)針2枚，依照導(dǎo)針走向?qū)嵤┿@孔處理，將骨皮質(zhì)打開；于股骨頸中心置入PFNA螺旋刀片，深度于股骨頭下方0.5～1 cm處，擰緊固定，遠(yuǎn)端同樣方式置入螺釘鎖定并固定，滿意則安裝尾帽，關(guān)閉切口。

兩組均予以止痛、抗感染等對癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長、下床活動(dòng)時(shí)間、切口長度、骨折愈合時(shí)長。(2)術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，以Harris髖關(guān)節(jié)功能量表進(jìn)行評估，評分范圍：0～100分，得分與髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。(3)疼痛程度，以視覺模擬評分量表(VAS)評估兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d疼痛程度，共10分，評分越高，疼痛越劇烈。(4)并發(fā)癥情況：便秘、患肢腫脹、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

同常規(guī)組相比，試驗(yàn)組術(shù)中出血量低，手術(shù)時(shí)長、骨折愈合時(shí)長、切口長度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較(± s )

2.2 兩組Harris評分比較

術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月兩組Harris評分較術(shù)前上升，組內(nèi)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月Harris評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組Harris評分比較(± s )

2.3 兩組VAS評分比較

術(shù)后3 d、術(shù)后7 d兩組VAS評分較術(shù)前逐漸降低，組內(nèi)對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且同常規(guī)組相比，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d試驗(yàn)組VAS評分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評分比較(± s )

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率2.04%較常規(guī)組18.37%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

IFF是臨床常見的骨外科疾病，發(fā)病率較高，且隨著交通事業(yè)、建筑事業(yè)迅速發(fā)展呈上升趨勢，給其家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)，故而及時(shí)接受有效治療措施對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

現(xiàn)階段臨床針對IFF治療以DHS內(nèi)固定為主，通過將患者骨折端復(fù)位后以DHS予以固定，進(jìn)而恢復(fù)其生理功能，DHS加壓效果顯著，是早期IFF治療的主要手段，但實(shí)際應(yīng)用中也存在局限性，如：剪切應(yīng)力大導(dǎo)致應(yīng)力發(fā)生集中，降低固定穩(wěn)定性，骨折復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高；股骨頸內(nèi)為單釘固定，抗扭轉(zhuǎn)作用較差。同常規(guī)DHS內(nèi)固定相比，微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者具有以下優(yōu)勢：(1)PFNA具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性及固定穩(wěn)定性；防旋螺釘應(yīng)用于內(nèi)固定治療可分散外部應(yīng)力，提升股骨抗斷能力，同時(shí)該術(shù)能減少肌肉剝離范圍，避免對骨折端微環(huán)境及相關(guān)神經(jīng)組織產(chǎn)生較大干擾，更利于患者術(shù)后早期進(jìn)行活動(dòng)，為機(jī)體骨折愈合提供優(yōu)良條件。(2)該術(shù)式切口僅5 cm左右，對患者機(jī)體、神經(jīng)及血管組織等產(chǎn)生的損傷更小，有助于減少患者術(shù)中出血，緩解其術(shù)后疼痛感，且能確保術(shù)野清晰，降低手術(shù)難度，能減少手術(shù)時(shí)間。本研究對98例老年IFF患者分別予以微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定、DHS內(nèi)固定進(jìn)行平行對照研究，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)中失血量較常規(guī)組少，手術(shù)時(shí)長、骨折愈合時(shí)長、切口長度、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間較常規(guī)組短，術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月Harris評分較常規(guī)組高，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d VAS評分較常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果提示老年IFF患者采用微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定能改善圍術(shù)期情況，在術(shù)后疼痛緩解和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢。此外，本研究還對2種術(shù)式安全性進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(2.04%)較常規(guī)組(18.37%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。由此可見，微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者安全性更高。分析認(rèn)為，這可能與該術(shù)式手術(shù)切口較短、骨折端暴露時(shí)間短及PFNA主釘遠(yuǎn)端可起到緩沖及傳導(dǎo)壓迫作用有關(guān)。但微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA術(shù)固定患者術(shù)后不宜進(jìn)行行走活動(dòng)，臨床主張進(jìn)行無負(fù)重訓(xùn)練，在根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

綜上所述，微創(chuàng)閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年IFF患者可有效提高髖關(guān)節(jié)功能，優(yōu)化手術(shù)路徑，能有效緩解疼痛，提高治療安全性。