孫彥龍

(西峽縣人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 西峽 474500)

高血壓性腦出血是由于高血壓伴腦小動脈疾病和血壓急劇升高引起的腦小動脈破裂引起的非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。其臨床表現(xiàn)是典型的三偏癱，即對側(cè)偏癱、偏癱障礙和偏盲。高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血(GIH)是高血壓性腦出血的常見類型，以殼核和丘腦部出血常見。高血壓基底節(jié)腦出血起病快、發(fā)展快，致殘率和死亡率極高。但通過積極合理的治療，可及時挽救患者的生命，降低致殘率和復發(fā)率。及時清除顱內(nèi)血腫是臨床公認的治療手段，目前，臨床上對腦出血患者多用開顱血腫清除術治療，該法雖能較好清除血腫塊，但其創(chuàng)傷性較大，對腦組織和內(nèi)分泌功能有一定的影響。且術后易引發(fā)感染、應激性潰瘍、術后再出血、腦積水等并發(fā)癥，不利于患者術后恢復，預后較差。神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術具有創(chuàng)傷小、手術時間較短、操作簡單的特性，可以更準確徹底地清除血腫。為進一步了解神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術對高血壓性GIH患者的臨床療效，本研究對西峽縣人民醫(yī)院相關病例進行觀察，對神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療高血壓性GIH的臨床效果進行觀察分析，為臨床提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月在西峽縣人民醫(yī)院收治的80例高血壓性GIH患者，按照手術治療方式的不同將患者分為觀察組(N=48)和對照組(N=32)。觀察組，男28例，女20例；年齡32～73歲，平均(52.13±6.98)歲；術前出血量36～78 mL，平均(57.06±8.33)mL；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)17.93～24.01 kg/m，平均(21.66±1.88)kg/m。對 照 組 男18例，女14例；年 齡33～73歲，平 均(52.56±6.93)歲；術 前 出 血 量35～77 mL，平均(56.11±8.12)mL；BMI 17.88～23.99 kg/m，平均(21.47±1.76)kg/m。兩組基線資料相比差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

(1)納入標準：①符合高血壓性腦出血診斷標準，患者均存在典型的頭暈、頭痛、嘔吐、意識障礙等臨床癥狀；②CT掃描結(jié)果為GIH；③患者無精神類疾??；④重要臟器無嚴重疾病患者。

(2)排除標準：①由腦部創(chuàng)傷、動脈瘤等造成的腦出血；②合并嚴重肝腎功能不全、急性心肌梗死、重癥糖尿病者等相關的器質(zhì)性疾?。虎刍紣盒阅[瘤患者；④CT掃描血腫呈混雜密度；⑤臨床資料缺失者。

1.2 治療方法

對照組采用開顱血腫清除術治療：患者行全身麻醉，術前經(jīng)CT確認患者腦出血部位，手術器具常規(guī)消毒并鋪巾，于血腫側(cè)額顳部去骨瓣約5.5 cm×6.5 cm，剝離硬腦膜，依照CT像選擇血腫離皮層距離最小位置，使用腦針穿刺精準定位，于皮質(zhì)位置切開3 cm，行血腫清除動作，清除顱內(nèi)殘留血腫，止血，行腦室引流，縫合硬腦膜，依照顱壓選擇是否保留骨瓣，完成手術。

觀察組采用神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療：治療前將患者CT數(shù)據(jù)錄入導航系統(tǒng)，患者采用氣管插管全身麻醉，利用頭架將頭部固定，頭架側(cè)方固定參考架。依照患者CT片中顯示的腦出血位置，選擇血腫離皮層距離最小位置行穿刺，避開非重要功能區(qū)，穿刺靶點設定至血腫腔最大層面中心，穿刺針固定到驅(qū)動裝置，依照患者血腫腔大小設置適宜數(shù)量的靶點(最多4個)，在神經(jīng)導航的指引下將硬質(zhì)管道經(jīng)設計路徑穿刺入靶點后將針芯退出，見有陳舊性積血流出后，連接引流管，加密封蓋，用5 mL注射器緩慢抽吸顱內(nèi)血腫，抽吸時旋轉(zhuǎn)方向，神經(jīng)導航引導下觀察抽吸情況，維持引流，于術后復查顱腦CT(4～6 h)，對穿刺針位置及血腫抽吸結(jié)局進行觀察并采取相應措施。在血腫引流85%以上時可考慮拔出引流管道，對傷口進行嚴密縫合，防止腦脊液漏。

兩組患者均順利完成手術，術后均以及抗凝、抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍術期相關指標

記錄兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間、血腫清除率以及術后意識清醒時間。術后3 d采用CT復查頭顱血腫清除情況[血腫清除率=(術前體積-術后體積)/術前體積×100%]。

1.3.2 神經(jīng)意識障礙及生活能力評估

(1)術后3 d，評估觀察組與對照組患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)及全面無反應性量表(FOUR)評分，GCS量表包含睜眼、言語反應、運動反應三項，總分范圍為3～15分，分數(shù)越低，說明患者意識狀態(tài)越差，提示患者預后不佳。FOUR內(nèi)含運動反應、眼部反應、腦干反應及呼吸功能四項，每項評分0～4分，總分范圍0～16分，分數(shù)越低，說明死亡和殘疾的可能性越大。

(2)術后6個月采用精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)對觀察組與對照組患者進行評分，MMSE量表包括：時間觀念、地點記憶、圖像記憶、計算準確率、溝通力、注意力和空間想象7個方面，共30道題，每題1分，總分為30分，分數(shù)越高，表示對象狀態(tài)越好；采用日常生活活動能力(ADL)量表在術后6個月比較觀察組與對照組日常行動力：日常活動能力恢復正常記5分，日常活動能力部分恢復記4分，日?；顒有杞柚饬M行記3分，臥床但意識清楚記2分，為植物狀態(tài)記1分；采用Barthel指數(shù)(BI)評估患者術后療效，生活可以自理記6分，生活需要幫助記5分，生活依賴性較大記3分，生活完全依賴他人記1分。

均由本院經(jīng)培訓后的醫(yī)護人員進行評估。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

統(tǒng)計觀察組與對照組患者術后6個月并發(fā)癥發(fā)生率，術后并發(fā)癥具體包括感染、應激性潰瘍、術后再出血、腦積水。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍術期相關指標比較

觀察組術中出血量為少于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；觀察組手術時間、住院時間、術后意識恢復時間均較對照組的短，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；觀察組血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期相關指標比較(± s )

2.2 兩組患者神經(jīng)意識障礙及生活能力比較

術前，觀察組與對照組的GCS、FOUR、MMSE、ADL和BI評分比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。術后，觀察組的GCS、FOUR、MMSE、ADL和BI評分較其術前均有上升，比較差異具有統(tǒng)計學意義(=3.419，12.748，17.922，15.020，11.035，均＜0.05)；對照組的GCS、FOUR、MMSE、ADL和BI評分較其術前均有上升，比較差異具有統(tǒng)計學意義(=2.131，8.255，12.665，9.531，5.692，均＜0.05)；觀察組與對照組GCS、FOUR、MMSE、ADL分值差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，觀察組BI分值高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)意識障礙及生活能力比較(± s )

2.3 兩組患者術后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者感染、應激性潰瘍、術后再出血、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，低于對照組的18.75%，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

高血壓性腦出血是由于長期高血壓導致顱內(nèi)小動脈管壁發(fā)生變性、壞死等改變，當顱內(nèi)的小動脈在血壓驟然升高時引發(fā)破裂，而小動脈破裂會導致基底節(jié)區(qū)出血，血液進入腦室內(nèi)進而造成高血壓性GIH的發(fā)生。此病起病急，發(fā)展快，血腫形成可壓迫腦組織，導致腦組織進一步的損傷。如不及時進行干預處理，可能導致患者腦組織壞死，神經(jīng)功能障礙，嚴重時可導致死亡。因此，盡早對血腫進行清除是改善患者預后的主要方案，臨床認為在6 h內(nèi)進行血腫清除的效果最好。開顱血腫清除術是臨床傳統(tǒng)手術方式，術者可較直觀地觀察出血處，本研究觀察了神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療高血壓性GIH的效果，發(fā)現(xiàn)患者術中出血量減少、后續(xù)恢復時間縮短，血腫清除率升高，該現(xiàn)象說明神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療可以提高手術安全性，提高血腫清除率，促進術后恢復。分析本研究結(jié)果變化，可能是由于神經(jīng)導航系統(tǒng)可以根據(jù)腦組織結(jié)構(gòu)和出血位置，選擇最佳手術入路，所以可避開患者功能區(qū)，減少其腦組織神經(jīng)血管損傷，且可以實現(xiàn)多靶點穿刺引流，縮短手術時間。本研究結(jié)果與陳俊瑜等研究基本類似，此情況提示采用神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療高血壓性GIH，可有效提高臨床療效。

研究顯示術后兩組GCS、FOUR、MMSE、ADL和BI評分均明顯高于術前，說明神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術和開顱血腫清除術均可以改善高血壓性GIH患者的神經(jīng)功能和日常行動能力，用于高血壓性GIH患者的臨床治療。本研究中，觀察組患者術后GCS、FOUR、MMSE、ADL分值與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，觀察組BI分值高于對照組，說明其中神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術可以更好地改善患者日常生活能力，臨床可優(yōu)先采用神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療，改善患者預后。分析本研究結(jié)果變化，可能是由于神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術可以選擇最佳手術入路，避開血管豐富區(qū)域和功能區(qū)，所以其手術創(chuàng)傷小，術后恢復較傳統(tǒng)開顱術快，故而患者術后自理能力恢復較好，生活狀態(tài)得以改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者感染、應激性潰瘍、術后再出血、腦積水等并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%低于對照組的18.75%，可能是由于手術操作在神經(jīng)導航引導下成功避免了顱內(nèi)功能區(qū)與血管組織，可有效保護患者正常腦組織和血管的損傷，降低其應激反應，繼而降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生風險。結(jié)合本研究結(jié)果說明，神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療可以更好地降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生率，此項結(jié)果也可說明觀察組患者術后預后優(yōu)于對照組，故而神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術術值得臨床應用。

綜上所述，神經(jīng)導航引導下硬通道多靶點穿刺引流術治療高血壓性GIH的預后效果較好，可減少患者術中出血量、縮短手術時間和住院時間，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。本研究不足之處在于所取樣本量偏少且為回顧性研究，可能會對研究結(jié)果造成一定的統(tǒng)計學誤差，后期將擴大樣本量行前瞻性研究行深入觀察。