吳笑，錢如林

(河南省胸科醫(yī)院 胸外科二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

食管癌是我國常見的消化道腫瘤之一。目前，以外科手術為主導的綜合治療是食管癌的最佳治療方法，隨著技術革新及醫(yī)學科技的進步，食管癌術后生存率逐步上升。同時，隨著康復醫(yī)學相關知識的普及，患者對于術后生存質量的要求相對提高，而食管癌手術需要切除賁門，重建消化道，尤其是胸中上段食管癌患者需要行胃與食管的頸部吻合。由于吻合張力大、操作技術不當?shù)仍颍i部吻合后容易發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄等術后并發(fā)癥，造成患者恢復期大大延長。因此，探討合適的吻合方式成為關注的熱點。在器械吻合被廣泛采用下，應用荷包鉗的單荷包吻合法(只縫合食管端)成為主流術式，但依然未能有效降低吻合口瘺及吻合口狹窄的發(fā)生率?；诖耍狙芯縿?chuàng)新性采用食管斷端采用螺旋式連續(xù)貫穿縫合，以期降低吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 基線資料

選取2015年12月至2020年12月河南省胸科醫(yī)院胸外科實施左開胸食管癌根治性手術的96例食管癌患者的臨床資料，其中男56例，女40例；年齡36～82歲；食管胸上段癌患者29例，胸中段癌患者67例。其中食管斷端螺旋式荷包縫合組作為觀察組，入組患者48例，常規(guī)荷包鉗法作為對照組，入組患者48例，兩組基礎臨床資料差異比較無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表1。術后病理分期參照2017年第8版AJCC/UICC食管癌TNM分期標準。本研究經(jīng)河南省胸科醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(倫理批號：2018080115)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者基本臨床資料比較[n(%)，± s ]

納入標準：(1)患者術前均行胃鏡活檢檢查證實病理為食管鱗狀細胞癌，術前未接受放化療及其他抗腫瘤治療，全身檢查排除遠處轉移；(2)術前行頸胸腹部增強CT、上消化道造影、超聲心動圖及肺功能等檢查，部分結合病情增加全身骨顯像、PET-CT等輔助檢查，經(jīng)評估均可耐受手術。

排除標準：(1)腫瘤侵及周圍重要器官；(2)經(jīng)評估考慮上縱隔淋巴結轉移者；(3)伴有其他惡性腫瘤；(4)合并心肺、肝腎功能不全、活動性感染或自身免疫性疾病。96例患者均接受根治性手術。

1.2 手術方式

所有患者均接受左胸—左頸部兩切口食管癌根治術。全身麻醉，雙腔氣管插管，健側通氣，患者取右側臥位，左側胸部第6肋間前外側切口開胸，打開縱隔胸膜，探查腫瘤位置，游離胸段食管，清掃食管旁、隆突下淋巴結，由主動脈弓后向上鈍性分離食管直至胸廓入口水平，不破壞弓上三角胸膜，隨后切開膈肌、食管裂孔，探查腹腔，應用超聲刀沿胃大彎血管弓外側游離，注意保護血管弓，清掃腹腔淋巴結，沿大彎側游離至幽門，松解此處粘連；游離胃小彎，雙重結扎后離斷胃左動脈，注意勿損傷胃右動脈，胃充分松解后于食管胃交界處離斷，應用切割縫合器將胃制成管狀。將食管、胃斷端應用縫線連接。于左頸部胸鎖乳突肌前緣做一切口，清掃頸部淋巴結，將食管及管狀胃一并由頸部切口牽出，在食管預定行荷包縫合處下方離斷食管，去除腫瘤組織。

觀察組：先在食管上殘端應用4號縫線行連續(xù)螺旋式縫合，形成人工荷包，縫針距食管黏膜邊緣約3 mm，針距約5 mm，置入管型吻合器抵訂座，收緊縫線并打結固定，將管狀胃后壁造口，置入吻合器主件，旋轉中心桿于管狀胃的最高點穿出，距中心桿約3～4 mm應用4號縫線行漿肌層荷包縫合，共縫約3～4針，收攏縫線后結扎，最后擊發(fā)吻合器完成吻合，檢查吻合口食管、胃切緣完整，留置胃腸減壓管和十二指腸營養(yǎng)管。

對照組：距離食管腫瘤上方5～8 cm上荷包鉗，穿荷包線，于荷包鉗下方食管造口，置入管型吻合器抵訂座，收緊荷包線并打結固定，去除遠端食管及腫瘤組織，其余步驟同觀察組。

1.3 術后管理

重點監(jiān)測患者體溫、胸腔引流量、胃管引流量及性狀、血常規(guī)、電解質、腸道蠕動通氣及切口愈合狀況等，胸腔引流量＜200 mL則拔除胸管。術后1～2 d指導患者家屬經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管注入流食，并下床活動；術后3～7 d經(jīng)口流質飲食，視胃腸動力恢復情況、排除吻合口并發(fā)癥后拔除胃管、十二指腸營養(yǎng)管。若無吻合口并發(fā)癥，患者術后2個月返院行上消化道造影檢查，若術后并發(fā)吻合口瘺，則于瘺口愈合后1個月以上行上消化道造影檢查，吻合口狹窄患者采用內(nèi)鏡下吻合口擴張，吻合口瘺患者則保留胃管及十二指腸營養(yǎng)管，打開頸部切口，充分清理壞死組織及不潔分泌物，通暢引流并規(guī)律清潔換藥，待瘺口愈合后行頸部切口二次縫合。

1.4 研究目標

記錄并分析比較兩組患者的手術相關指標(手術時間、術后住院天數(shù))和術后并發(fā)癥(肺部感染、心房顫動、胸壁切口愈合不良、喉返神經(jīng)損傷、吻合口瘺、吻合口狹窄)的發(fā)生情況。吻合口狹窄以上消化道造影食管內(nèi)腔直徑小于1 cm作為標準。吻合口瘺的判斷標準通常為：(1)沿頸部切口出現(xiàn)紅斑，可見唾液性液體、膿液從傷口流出；(2)上消化道造影檢查提示造影劑經(jīng)吻合口滲入縱隔；(3)胸部CT顯示吻合口及縱隔內(nèi)游離的管腔外氣體、液體、造影劑或發(fā)現(xiàn)吻合口周食管壁缺損；(4)內(nèi)窺鏡檢查顯示吻合口周黏膜壞死、破潰穿孔。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組手術相關指標比較

全組患者均順利完成手術，兩組在手術時間、術后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較(± s )

2.2 兩組術后并發(fā)癥指標比較

術后共發(fā)生頸部吻合口瘺5例，其中觀察組2例，對照組3例，吻合口瘺的發(fā)生率5.2%，其中觀察組4.2%，對照組6.3%，吻合口瘺患者均經(jīng)保守治療后治愈出院兩組差異比較無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。吻合口狹窄27例，其中觀察組8例，對照組19例，術后2個月吻合口狹窄的發(fā)生率28.1%，其中觀察組16.7%，對照組39.6%，兩組差異比較具有統(tǒng)計學意義(＞0.05)。術后觀察組出現(xiàn)肺部感染5例，心房顫動3例，胸壁切口愈合不良3例，喉返神經(jīng)損傷0例，對照組出現(xiàn)肺部感染3例，心房顫動1例，胸壁切口愈合不良2例，喉返神經(jīng)損傷2例，兩組進行比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，且患者經(jīng)治療后均順利恢復出院。見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥指標比較[n(%)]

3 討 論

食管癌目前治療方式包括外科手術、早期食管癌內(nèi)鏡下治療、放化療和免疫生物治療等，但外科手術仍然是食管癌最有效的治療手段。在我國，左胸入路目前仍普遍適用于部分胸中、上段食管癌的切除。而術后吻合口狹窄、吻合口瘺、胃食管反流等是影響術后患者生活質量的重要因素。胃與頸段食管吻合時，經(jīng)過原食管床，符合正常解剖狀態(tài)。經(jīng)塑形后管狀胃與原食管口徑基本一致，胃容積減少，胃排空速度減慢，但食管床可有效控制胃過度擴張，從而減少吻合口張力。制作管狀胃時，切除小彎側胃組織及賁門，使原本供應該區(qū)域的血液重新分布，大彎側胃供血不受影響，保證了吻合口的血運，有利于預防吻合口并發(fā)癥。但由于食管切除較長、管胃制作不佳、吻合技術欠缺等原因，頸部吻合較胸內(nèi)吻合更易發(fā)生吻合口瘺。術后抗返流屏障破壞，胃食管反流可引起吻合口炎性滲出、肉芽組織增生、瘢痕形成。術中為預防吻合口瘺的發(fā)生，對吻合口進行包埋加固，縫線過密，內(nèi)翻組織過多可造成食管胃黏膜對合不良，從而導致吻合口狹窄。隨著消化道吻合器廣泛應用于臨床，食管癌術后吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率明顯降低。同時，吻合器操作不當也是造成術后吻合口瘺的主要原因之一。首先，使用荷包鉗鉗夾后進行的荷包線縫合僅能穿行部分食管黏膜，牢固性差，剩余食管黏膜回縮可導致吻合口周食管黏膜與胃黏膜對合失敗，造成吻合口瘺；另外，吻合口兩端組織過厚，吻合間距增大，擊發(fā)切割不全，推出抵釘座過程中可造成吻合口組織撕脫。吻合口狹窄也是食管癌手術常見的并發(fā)癥，而術后吻合口瘺正是引起吻合口狹窄的主要因素之一。據(jù)報道，發(fā)生吻合口瘺的患者，繼發(fā)吻合口狹窄率可高達75%，究其原因是吻合口在畸形愈合后，瘢痕收縮形成狹窄。本研究分別采用荷包縫合食管端、胃端之后再吻合(食管斷端采用螺旋式連續(xù)貫穿縫合)，理論上可通過切除多余組織減低吻合間距，避免食管黏膜回縮或撕脫，避免切割不全，降低吻合口瘺發(fā)生率。

結果顯示，觀察組吻合口瘺發(fā)生率降低(4.2%)，但吻合口發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義，考慮該情況與樣本量偏小有關。在該研究方法可顯著降低食管癌術后吻合口瘺發(fā)生率方面，仍需大宗樣本或多中心的前瞻性研究進一步證實。另外，該方法通過切除更多的食管、胃組織，避免了環(huán)狀瘢痕形成，降低了吻合口狹窄率(觀察組僅為16.7%)，這也是該項研究初步得到的最顯著的成果，因為不論是自然愈合，還是瘺口修復性愈合，瘢痕性狹窄都嚴重影響患者術后生活質量，增加再就醫(yī)次數(shù)，通過螺旋式縫合食管斷端后再吻合，大大降低了吻合口狹窄發(fā)生率，提高了患者術后生活質量，減輕了患者的經(jīng)濟負擔和精神壓力，節(jié)約了醫(yī)療成本，從初步結論來看，值得臨床使用。

綜上所述，食管癌術后吻合口瘺/吻合口狹窄是一項世界性醫(yī)學難題，中國作為食管癌高發(fā)病率國家，在食管癌綜合治療方面具有得天獨厚的優(yōu)勢，國內(nèi)外醫(yī)者也在通過改變吻合方式和包埋方法或嘗試內(nèi)鏡下治療，取得了較好的成果。該項研究采取的方法雖未完全消除吻合口狹窄，但也不失為一種能有效避免食管癌術后吻合口并發(fā)癥的方法。