郭永蘭

(睢縣婦幼保健院 婦產(chǎn)科，河南 商丘 476900)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)療在追求生理健康的同時，對人們的心理健康也有了更深刻的認識。精神因素是影響女性妊娠狀態(tài)的一個重要因素，女性在整個妊娠階段都承受著生理和心理上的雙重壓力，而不良的生理、心理狀態(tài)又會相互影響，導(dǎo)致產(chǎn)婦對自然分娩失去信心，增加無醫(yī)療指征剖宮產(chǎn)的發(fā)生率以及各類妊娠并發(fā)癥的出現(xiàn)。產(chǎn)后出血是產(chǎn)科最常見的并發(fā)癥，也是最危險的并發(fā)癥之一，產(chǎn)后出血不但會導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)貧血、凝血障礙，甚至還可能導(dǎo)致休克、多器官功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。而產(chǎn)后泌乳是影響母嬰健康的另一個因素，母乳能夠滿足嬰兒生長發(fā)育的營養(yǎng)需求，也能夠提高嬰兒的智力和免疫功能，降低多種新生兒疾病的發(fā)生率，產(chǎn)婦的泌乳量是判斷產(chǎn)后恢復(fù)情況的一個重要指標。本文就產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒對分娩過程、分娩結(jié)局及產(chǎn)后出血和泌乳產(chǎn)生影響進行了研究評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取為2020年5月至2021年4月之間在睢縣婦幼保健院分娩的產(chǎn)婦100名。本次涉及所有產(chǎn)婦均知情研究內(nèi)容并簽署同意書，本研究已通過本院倫理委員會審批。

納入標準：(1)均為單胎、頭位、足月初產(chǎn)婦；(2)年齡＜40歲；(3)無剖宮產(chǎn)指征；(4)產(chǎn)婦自愿參加本次研究。

排除標準：(1)合并嚴重臟器功能障礙；(2)合并嚴重妊娠期合并癥；(3)合并血液、免疫系統(tǒng)疾病；(4)有精神病史。

1.2 方法

100名產(chǎn)婦的基礎(chǔ)治療、護理干預(yù)方案相同，都在產(chǎn)前24 h內(nèi)進行焦慮、抑郁情緒測定。檢測工具為漢密爾頓焦慮量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)。其中，HAMA該量表是精神科臨床中常用的量表之一，包括14個條目，分別為焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能、抑郁心境、軀體性焦慮、感覺系統(tǒng)癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸消化道癥狀、生殖、泌尿系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、與人談話時的行為表現(xiàn)。采用0～4分的5級評分法，HAMA評分≥29分，有嚴重焦慮；HAMA評分≥21分，有明顯焦慮；HAMA評分≥14分，有焦慮；HAMA評分≥7分，可能有焦慮；HAMA評分＜7分，無焦慮癥狀。HAMD該量表是現(xiàn)在通用的24項量表，包括焦慮/軀體化(5個條目)、體重(1個條目)、認識障礙(6個條目)、日夜變化(1個條目)、阻滯(4個條目)、睡眠障礙(3個條目)、絕望感(3個條目)7個維度。采用0～4分的5級評分法，HAMD評分≥35分，有嚴重抑郁；HAMD評分≥20分，有輕或中等強度的抑郁；HAMD評分＜8分無抑郁癥狀。兩者評分標準見文獻。

產(chǎn)婦分組標準：(1)HAMA評分＜7分，且HAMD評分＜8分則分為A組；(2)HAMA評分＜14分，且HAMD評分＜20分，且不符合A組入選標準者分為B組；(3)HAMA評分≥14分或HAMD評分≥20分者分為C組。所有產(chǎn)婦的情緒測評均由2名婦產(chǎn)科主治醫(yī)師共同完成，采用標準解釋語，以面對面訪談的形式進行測評。

1.3 觀察指標

對比三組產(chǎn)婦的分娩方式、陰道助產(chǎn)率、產(chǎn)程(第一產(chǎn)程時間、第二產(chǎn)程時間、第三產(chǎn)程時間)、產(chǎn)后24 h出血量、出血發(fā)生率，對比三組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h、產(chǎn)后48 h的血清泌乳素(PRL)水平和泌乳量，并對比三組產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)成功率。采用稱重法測量三組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量。血清PRL水平采用電化學(xué)發(fā)光法進行測定。所有產(chǎn)婦在統(tǒng)一指導(dǎo)下學(xué)習(xí)手法擠奶，20 min/次左右，3 h/次，記錄產(chǎn)后72 h的泌乳量進行對比。產(chǎn)后30 d進行各組母乳喂養(yǎng)成功率的評價，純母乳喂養(yǎng)可滿足嬰兒的哺乳需求，無需添加任何代乳品，嬰兒在哺乳后正常入睡超過2 h且大小便正常，則視為母乳喂養(yǎng)成功。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組產(chǎn)婦一般資料的比較

HAMA和HAMD的測評結(jié)果顯示，A組產(chǎn)婦29名，B組產(chǎn)婦45名，C組產(chǎn)婦26名。三組產(chǎn)婦在身高、體重、年齡、孕周及破膜時間一般資料方面的對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 三組產(chǎn)婦一般資料的比較(± s )

2.2 三組分娩方式比較

A組、B組、C組的陰道分娩率分別為72.4%(21/29)、62.2%(28/45)、42.3%(11/26)，各組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=17.925，＜0.05)。C組產(chǎn)后的陰道分娩率明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且B組的陰道分娩率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

2.3 三組產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率以及產(chǎn)程比較

三組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。C組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。A組和B組相比，B組產(chǎn)婦的陰道助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 三組產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率以及產(chǎn)程比較[n(%)，± s ]

2.4 三組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、出血率比較

三組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、出血率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。C組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、出血率明顯高于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。A組與B組相比，B組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，出血率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 三組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、出血率比較[± s ，n(%)]

2.5 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后各時期PRL水平及泌乳量比較

三組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h、產(chǎn)后48 h的PRL水平及泌乳量對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。C組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h、產(chǎn)后48 h的PRL水平及泌乳量明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且B組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h、產(chǎn)后48 h的PRL水平及泌乳量明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 三組產(chǎn)婦產(chǎn)后各時期PRL水平及泌乳量比較(± s )

2.6 三組母乳喂養(yǎng)成功率比較

A組、B組、C組的母乳喂養(yǎng)成功率分別為93.1%(27/29)、77.8%(35/45)、57.7%(15/26)，各組間對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ=22.927，＜0.05)。C組產(chǎn)后的母乳喂養(yǎng)成功率明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，且B組的母乳喂養(yǎng)成功率明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，產(chǎn)婦的心理護理越來越受到臨床重視，產(chǎn)婦生理與心理狀況之間的相互影響也成為了臨床研究的重點課題。焦慮、抑郁是產(chǎn)婦最常見的不良情緒，適當(dāng)?shù)慕箲]、抑郁情緒能夠改善交感活性，提高機體對環(huán)境的適應(yīng)力，但過度的焦慮、抑郁情緒會對人體產(chǎn)生消極影響。產(chǎn)前焦慮、抑郁癥是一種孕期心理疾病，目前產(chǎn)前出現(xiàn)精神問題、心理問題的女性正呈上升趨勢。研究表明消極情緒一方面會讓產(chǎn)婦大腦的皮層和內(nèi)臟之間的平衡的關(guān)系會失調(diào)，從而會導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)功能的紊亂，引發(fā)早期胎盤剝離。二是會使降低產(chǎn)婦機體疼痛閾值，使產(chǎn)婦在分娩過程疼痛加劇，影響分娩順利進行，而疼痛又會進一步加重產(chǎn)婦的負面情緒，形成惡性循環(huán)。但產(chǎn)前焦慮、抑郁癥是否對產(chǎn)婦的產(chǎn)程造成影響、是否會引起產(chǎn)后出血和泌乳產(chǎn)生影響，一直是產(chǎn)科醫(yī)生及廣大產(chǎn)婦關(guān)注的問題。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，各組產(chǎn)婦的陰道分娩率、陰道助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間有顯著差異，隨著產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒程度的加深，且產(chǎn)婦的陰道分娩率降低，陰道助產(chǎn)率、第一產(chǎn)程時間和第二產(chǎn)程時間明顯升高，該結(jié)果說明產(chǎn)婦產(chǎn)前的情緒狀態(tài)會對分娩過程、分娩方式造成影響。分析原因為：產(chǎn)婦不良的心理情緒，一是可以提高兒茶酚胺與腎上腺素的分泌，促進位于盆腔內(nèi)的感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，增加產(chǎn)婦分娩疼痛，促使與分娩相關(guān)的肌群緊張，不有利于宮口松弛，導(dǎo)致分娩難以順利進行；二是提高產(chǎn)婦因分娩產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，不利于子宮—胎盤—胎兒血液循環(huán)，使胎兒容易發(fā)生窘迫，增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后出血是嚴重的分娩并發(fā)癥，也是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其發(fā)生率一般為3%左右，但由于產(chǎn)婦出血量的測量受到隱匿性出血或者產(chǎn)婦及家屬粗心大意被忽視，因此，實際臨床中的產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率更高。目前宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的主要原因。此外，相關(guān)研究認為，產(chǎn)后出血會導(dǎo)致腺垂體功能減退，不但會影響產(chǎn)婦的生活質(zhì)量，也會對心理健康造成明顯影響。從本次研究數(shù)據(jù)來看，各組產(chǎn)婦的產(chǎn)后24 h出血量、出血率有顯著差異，當(dāng)產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒程度的加深時，產(chǎn)婦的出血量也會隨之升高，這說明產(chǎn)婦產(chǎn)前的情緒狀態(tài)會對產(chǎn)后出血量造成影響。分析原因為：產(chǎn)婦分娩時的負面情緒增多，大腦皮層活性就會受到抑制，垂體分泌縮宮素減少，導(dǎo)致的宮縮力差。此外，負面情緒還可能導(dǎo)致內(nèi)分泌紊亂，去甲腎上腺素分泌減少，有可能引起宮縮乏力甚至不協(xié)調(diào)宮縮乏力，從而增加產(chǎn)后出血的機會。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PRL是腺垂體分泌的一種與泌乳相關(guān)的激素，分娩后機體PRL抑制因子減少，PRL釋放因子增加，血清PRL會表現(xiàn)出明顯的增長趨勢，PRL能夠與縮宮素共同作用，加速乳汁分泌。目前臨床關(guān)于產(chǎn)婦情緒狀態(tài)與PRL相關(guān)性的報道較少。從本次研究數(shù)據(jù)來看，三組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h、產(chǎn)后48 h的PRL水平及泌乳量對比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。隨著產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒程度的加深，產(chǎn)后PRL水平及泌乳量明顯下降，該結(jié)果說明產(chǎn)婦的焦慮、抑郁情緒會對產(chǎn)后泌乳造成影響。從進一步的母乳喂養(yǎng)情況觀察，A組、B組、C組的母乳喂養(yǎng)成功率分別為93.1%、77.8%、57.7%，數(shù)據(jù)與PRL水平和泌乳量的傾向表現(xiàn)一致?？紤]原因是產(chǎn)婦的不良情緒影響了下丘腦-垂體功能，導(dǎo)致PRL釋放因子減少，進而影響了乳汁的分泌。此外，相關(guān)研究表明，泌乳素會在產(chǎn)婦睡眠1 h后達到分泌高峰，并在機體熟睡過程中維持在一個較高的水平，而伴有焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)婦睡眠質(zhì)量下降，睡眠時間減少，這可能也是影響泌乳的一個主要原因。

綜上所述，產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮、抑郁情緒會對分娩過程、分娩結(jié)局及產(chǎn)后出血和泌乳產(chǎn)生影響，表現(xiàn)出焦慮抑郁情緒的產(chǎn)婦陰道分娩率降低，使其第一、二產(chǎn)程延長，產(chǎn)后出血量上升，血清泌乳素水平下降，進而導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)成功率降低。因此必須重視產(chǎn)婦產(chǎn)前的情緒干預(yù)，減少不良情緒的產(chǎn)婦造成的影響。但目前越來越多研究表明產(chǎn)婦產(chǎn)前焦慮、抑郁發(fā)病與諸多因素綜合作用有關(guān)，如生理因素、心理因素、社會因素、文化因素等。研究者應(yīng)更加貼近產(chǎn)婦實際生活所處環(huán)境，考慮她們可能經(jīng)歷的來自多方面的影響因素，一些不易測量但潛移默化的變量如文化因素不應(yīng)被忽視。臨床工作者應(yīng)通過對產(chǎn)婦自身狀況狀態(tài)進行分析，找出存在問題，并以臨床經(jīng)驗為依據(jù)制定出個體化預(yù)防和治療方案。