胡秀紅，陳易波

(鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院 麻醉科，云南 鎮(zhèn)雄 657200)

腹腔鏡闌尾切除術較傳統(tǒng)開腹闌尾切除術來說，其優(yōu)勢眾多，包括手術創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，患者術后胃腸道功能恢復快，住院時間短等優(yōu)勢，但術后切口及氣腹造成的疼痛仍讓患者難以忍受。腹橫筋膜阻滯(TAP)是隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術不斷進步和發(fā)展而出現(xiàn)的一種外周神經(jīng)阻斷技術，其主要是通過在患者腹橫肌筋膜上注入局部麻醉藥物，在腹壁、肌肉、腹膜等部位產生止痛效果，該種麻醉方式不僅可將對患者的身體狀況產生的負面影響降至最低，同時也能為患者提供更好的術后鎮(zhèn)痛效果。本研究旨在探討TAP對腹腔鏡闌尾手術術后鎮(zhèn)痛及患者恢復情況的影響，特擇取在鎮(zhèn)雄縣人民醫(yī)院普通外科行腹腔鏡闌尾手術的94例患者為對象，詳述報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3月至2020年2月在本院普通外科行腹腔鏡闌尾手術的94例患者作為對象，包括49例男性，45例女性，年齡17～70歲，平均(43.8±11.53)歲，體重47～80 kg，平均(67.9±10.26)kg，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，依據(jù)麻醉處理方式的不同將其劃分為TAP組(48例)和參照組(46例)，兩組患者在性別、年齡、疾病情況、外科治療方法等數(shù)據(jù)的比較上，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會通過。

納入標準：(1)具備腹腔手術指征；(2)無嚴重心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾?。?3)無濫用藥物或酗酒、吸煙史；(4)認知功能正常。

排除標準：(1)闌尾化膿穿孔者；(2)伴發(fā)燒或體質虛弱者；(3)對局麻藥過敏者；(4)因其他原因退出本次實驗或臨床依從性差的患者。

1.2 治療方法

麻醉前，常規(guī)禁食6～8 h，入室前指導患者排空膀胱，入室后監(jiān)測血壓(BP)、脈搏(P)、血氧飽和度(SpO)等生命體征，開放外周靜脈，進行面罩吸氧(5 L/min)，經(jīng)三方核查無誤后，給予舒芬太尼0.5 μg/kg+丙泊酚2 mg/kg+順式阿曲庫銨0.15 mg/kg快速誘導后行氣管插管，接著給予SE 1%～2%+瑞芬太尼0.1～0.35 μg/kg·min維持；全麻誘導后，TAP組患者在B超引導下行雙側TAP阻滯，方法為：取平臥位，充分暴露患者肋緣至髂腰間腹，消毒后，橫置頻率為5～10 MHz的超聲波探針，對其腹外斜肌、腹橫肌以及腹腔內容物等進行精確辨別，正確固定探針，以平面外進針的方法將針頭于腹內斜肌與腹橫肌之間插入，回抽無血后予以0.375%羅哌卡因(10 mL)緩慢注入，邊注射邊回抽以防注入血管，采取相同方法將相同劑量藥物注入腹部對側。全麻誘導后，參照組直接進行手術。

兩組氣腹壓均維持在10～12 mmHg，均在縫合最后一個切口時停藥。

1.3 觀察指標

記錄兩組術后蘇醒時間，評估術后蘇醒時刻、術后1 h、術后4 h、術后8 h、術后12 h、術后24 h患者VAS疼痛評分，統(tǒng)計術后使用止痛藥的病例數(shù)及術后首次使用止痛藥時間、下床運動時間、排氣排便時間，其中，VAS評分的具體標準：0分無痛感；1～3分伴輕度疼痛；4～7分伴中度疼痛；8～10分疼痛劇烈，無法忍受；＜4分為鎮(zhèn)痛有效；＞4分則需給予止痛藥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組手術情況比較

TAP組患者的蘇醒時間明顯比參照組患者短，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；兩組在手術時間上比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。見表1。

表1 兩組手術情況比較(± s )

2.2 兩組術后不同時間段VAS評分比較

TAP組于術后蘇醒時刻、術后1 h、術后4 h、術后8 h、術后12 h、術后24 h的VAS評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組術后不同時間段VAS評分比較(± s )

2.3 兩組術后情況比較

TAP組術后僅12例使用止痛藥；參照組有41例使用止痛藥，TAP組術后使用止痛藥病例數(shù)顯著少于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ=39.282，＜0.05)，且TAP組首次使用止痛藥時間低于參照組，追加止痛藥時間延長，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；TAP組患者的排便時間、下床活動時間明顯少于參照組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組術后情況比較(± s )

3 討 論

3.1 急性闌尾炎術后疼痛危害

急性闌尾炎是現(xiàn)代臨床十分常見的一種急腹癥，具有起病急、病情進展快的特點，疾病的發(fā)生將導致患者出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，嚴重者甚至可能出現(xiàn)感染性休克等，有生命危險，需要及時就醫(yī)。闌尾炎一旦發(fā)病，多數(shù)采取手術治療，目前，外科切除是一種常用的、行之有效的治療方法。以往多行開腹手術，隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，現(xiàn)如今闌尾多行腹腔鏡切除，在腹腔鏡技術的發(fā)展與進步的背景下，目前腹腔鏡手術已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開放式外科手術，并成為目前最常用的術式。

雖是微創(chuàng)手術，但該術術后切口及氣腹造成的疼痛仍讓患者難以忍受。過去的研究表明，雖然腹腔鏡下的疼痛明顯降低，但仍然有很多患者存在術后疼痛。疼痛是人類第五大生命體征，是麻醉和復蘇后最普遍的問題。手術后的疼痛不但會對患者器官的生理功能產生一定的影響，而且會使其出現(xiàn)較大的精神壓力，從而降低患者的生存質量，增加手術并發(fā)癥的危險。大多數(shù)醫(yī)生在手術后都會選擇藥物來止痛，這是因為藥物起效快、方法簡單。但大多數(shù)止痛藥對胃、肝、腎功能均有損傷。

3.2 腹腔鏡闌尾切除術術后鎮(zhèn)痛方案

在腹腔鏡闌尾炎手術中，有術后患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)、術后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)等常見的術后鎮(zhèn)痛方法，但是在手術中采用的鎮(zhèn)痛方案應該是：對患者的生理機能沒有任何影響，術后恢復較快。TAP麻醉是近幾年在臨床上被廣泛使用的一種方法，主要是在TAP的麻醉中起到一定的麻醉效果。腹肌主要受下胸六對神經(jīng)及一對腰神經(jīng)所控制，神經(jīng)前支從椎間孔起，沿著TAP面向下，穿過腹壁肌肉，通過腹橫肌，控制著腹內的感覺。腹橫肌的前外側腹壁，從內到外依次是腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌。TAP是一種位于腹內斜肌與腹橫肌間的筋膜，在TAP內注入局部麻醉，可使患者六對神經(jīng)及一對腰神經(jīng)所控制的前腹壁皮膚及肌肉產生較好的止痛效果。

TAP在腹腔鏡、腹腔鏡、腹腔鏡下、腹腔鏡下的腹腔鏡下膽囊切除術中都能起到一定的鎮(zhèn)痛作用。TAP主要作用于腹內斜肌和腹直肌，在此位置注射麻醉劑，可以起到很好的止痛效果。但根據(jù)臨床實踐，TAP的使用受限于穿刺成功率，因為傳統(tǒng)的針刺法是基于穿透感覺的，其安全性和危險性都很高，因此臨床應用較為受限。傳統(tǒng)TAP麻醉是利用腰側皮蒂特角“突空”針刺兩次為標記進行穿刺，其優(yōu)點是簡單、方便、快速。但是，由于穿刺、注射麻醉劑時沒有明確的適應證，可能會出現(xiàn)一些危險，比如誤注入血管、刺破腹腔器官等，繼而導致患者嚴重的并發(fā)癥，威脅其生命安全。由此可見，如何確定正確的穿刺部位、保證患者臨床穿刺的安全性是當前醫(yī)學亟待解決的問題。

3.3 TAP用于腹腔鏡闌尾切除術術后鎮(zhèn)痛的價值與優(yōu)勢

TAP能成功地阻斷外周疼痛信號的傳遞，減輕疼痛，是腹部外科多模式鎮(zhèn)痛中的一個重要環(huán)節(jié)，也是有效減少阿片類藥物使用率和使用量的重要方法。TAP是一種新型區(qū)域阻滯方法，通過將局部麻醉藥注射入腹內斜肌和腹橫肌之間，阻斷腹壁前側神經(jīng)傳導，從而減輕腹部切口疼痛。腹腔鏡闌尾手術術后常伴隨切口痛和內臟痛，應用全身麻醉和TAP進行腹腔鏡闌尾切除術，可以有效地阻斷損傷性腹壁傳導，減少患者術后切口疼痛度。另外，TAP阻滯能顯著改善術后鎮(zhèn)痛效果，降低止痛藥的使用量，并能延長患者術后第一次服用止痛藥的時間，從而降低與阿片類藥物有關的不良反應。而且，隨著醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，超聲可對清晰、直觀地定位神經(jīng)及周邊組織，能明顯地增加TAP的成功率。

超聲是目前臨床用于多種疾病診斷和治療的常用方法，特別是對心血管疾病的診斷十分重要。此項技術可以為臨床診斷提供大量有用的資料，其診斷準確率也得到了廣泛的認同。超聲波技術是利用超聲波技術對人體進行檢測，通過對人體的生理、組織的數(shù)據(jù)和形狀進行分析，從而對疾病進行預警的技術，與X射線、CT、核磁共振等四大技術并稱為四大醫(yī)學影像技術。這種技術可以通過對人體組織、器官的病變位置進行實時監(jiān)控，使其在圖像中清楚地顯示出病變的區(qū)域，方便醫(yī)護人員對患者的診斷和觀察，具有重復性好，準確度高的優(yōu)勢。所以，通過引導超聲作為TAP的輔助手段，可以清晰地觀察和分析TAP相關組織、神經(jīng)、血管等結構，選擇合適的針頭，則可以更加準確地找到穿刺位置，并在動態(tài)監(jiān)測的情況下進行穿刺，觀察患者局部麻醉的蔓延，使得操作更加簡單安全，從而有效地提高了TAPB診斷的準確性和可行性，為手術的準確和順利操作提供了強有力的支撐。

但是，這種方法對操作人員的要求很高，而且需要熟練使用超聲波診斷設備。另外，本方法也存在一些缺陷，對肥胖患者進行使用時無法清楚地顯示圖像。

3.4 TAP用于腹腔鏡闌尾切除術術后鎮(zhèn)痛的可行性

本研究結果顯示：TAP組患者術后下床活動時間較參照組低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，術后1 h、術后4 h、術后8 h TAP組VAS得分亦顯著更低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)；TAP組首次使用止痛藥時間低于參照組，有36例術后未用止痛藥，大幅度減少止痛藥的使用量，避免不必要的不良反應。

本次研究結果提示，TAP在腹腔鏡下的闌尾炎手術中具有一定的止痛作用。腹橫筋膜阻滯可以有效地阻斷腹壁神經(jīng)的支配，減少腹部內臟疼痛、切口疼痛和炎癥疼痛。同時，醫(yī)護人員在超聲引導下注射局部麻醉劑，不但可以降低對患者周邊組織的傷害，而且可以保證藥物在局部的分布維持一定的高濃度，從而最大限度地緩解患者術后疼痛。

此外，腹橫筋膜阻滯可以提高腹腔鏡患者的術后康復效率。腹部手術后應激反應、手術操作、機械性創(chuàng)傷、感染等都會導致胃腸組織受損，導致患者胃腸蠕動功能恢復緩慢，無法進食，因此術后要多做運動，以刺激腸道，促進腸道蠕動，幫助消化功能恢復。但是，大部分患者在手術后都會牽扯到切口，引起疼痛，從而引起對術后疼痛的恐懼，降低去下床的順應性，延長了下床的活動時間，而且長期臥床也會造成胃腸蠕動、排便時間變慢，對術后的飲食造成不利。因此，減輕疼痛可以有效地緩解患者的應激反應，改善其肌肉和臟器痙攣的狀況，從而達到改善人體生理恢復的目的。

同時，減少手術后的痛苦也可以改善患者的心理狀況，讓患者保持良好的心情，有助于患者的術后康復。腹橫筋膜阻滯是在患者腹內斜肌和腹橫肌間注射麻醉劑，可阻斷T7—T12肋間神經(jīng)、腹股溝神經(jīng)的傳導，使患者能輕松、舒適地進行手術，從而提高患者的下床運動能力，減少其的下床活動時間。區(qū)別于傳統(tǒng)的術后止痛方式，腹橫筋膜阻滯還可以緩解氣腹引起的頸部、肩部疼痛，減少術后肢體疼痛，改善機體應激反應，腹部肌肉和腸胃組織痙攣，促進腸道蠕動，加速消化，加速進食，這對于患者術后快速恢復均有積極意義和價值。

3.5 研究展望與不足

在一篇關于TAP阻滯的綜述中，作者甚至認為，當前對于TAP理解非常有限，其臨床應用價值也是如此。通過回顧了國內外有關TAP阻滯的文獻，本文認為該方法具有廣泛的應用前景。從PCIA、硬膜外鎮(zhèn)痛，開腹或腹腔鏡trocar局部浸潤等鎮(zhèn)痛方式，到術后鎮(zhèn)痛效果、患者整體轉歸、配伍使用佐劑的鎮(zhèn)痛時效、相關副作用等，TAP阻滯均有明顯優(yōu)勢。另外，近年來，隨著臨床經(jīng)驗的不斷豐富，基于循證藥學的藥物應用使得LA的血藥濃度和毒性反應有效降低。在超聲波的輔助下，某種程度上可以降低LA的使用，但是它的毒副作用依然不可忽略。

另外，本研究亦有一些缺陷與不足。例如，盡管本研究顯示腹橫筋膜阻滯術后止痛效果明顯，能夠有效改善患者的預后，使其快速恢復，但在TAP阻滯局部藥物選擇、配伍比例、安全劑量等方面仍無明確的規(guī)范，有待后續(xù)開展進一步地研究并進行深入地探討，以此保證TAP用于腹腔鏡闌尾手術術后鎮(zhèn)痛的安全性。

綜上所述，TAP用于腹腔鏡闌尾手術患者中，能有效減輕其痛苦，促進早期下床活動，減少止痛藥使用量，縮短排氣排便時間，患者得以早期進食，加速術后恢復，值得應用。