張永芬，李澤芬

(1.丘北縣中醫(yī)醫(yī)院 超聲科，云南 丘北 663200；2.丘北縣中醫(yī)醫(yī)院 老年病科，云南 丘北 663200)

支原體肺炎作為臨床高發(fā)的呼吸道感染性疾病，其癥狀表現以發(fā)熱、咳嗽等為主，由于老年人機體免疫力顯著下降，所以臨床上老年支原體肺炎的發(fā)病概率相對較高。若未施予有效治療，隨著病情進展，老年支原體肺炎患者會出現呼吸衰竭及心血管、神經系統(tǒng)等疾病，嚴重者會危及其生命安全。臨床針對該病癥常用阿奇霉素予以治療，此藥具有抗菌效果顯著、抗菌譜廣等特征，但伴隨支原體耐藥性逐漸提高，單一藥物治療的效果仍不夠理想，因此，探索更加有效的治療方式成為值得研究的課題。此文擇取丘北縣中醫(yī)醫(yī)院老年病科接收的104例老年支原體肺炎患者為對象，旨在研討阿奇霉素+孟魯司特鈉聯用于老年支原體肺炎患者中的效果，詳述報告見下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2019年1月至2019年12月本院老年病科接收的104例老年支原體肺炎患者為對象，依據治療方案的不同將其列為普通組和聯合組，各52例，其中普通組女性患者23例，男性患者29例；年齡61～84歲，平均(68.3±5.91)歲，病程3～8 d，平均(3.6±1.57)d。聯合組女性患者24例，男性患者28例，年齡61～85歲，平均(68.7±5.89)歲，病程2～9 d，平均(3.7±1.61)d；兩組病例的各項基線資料經比較差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。該研究通過本院醫(yī)學倫理委員會的審核認可，全部患者知情同意。

納入標準：(1)年齡大于60歲；(2)經病理檢查、胸部X片檢查及癥狀表現都符合老年支原體肺炎的相關診斷標準。

排除標準：(1)對阿奇霉素過敏、伴嚴重免疫系統(tǒng)疾病、嚴重肝腎功能不全患者；(2)精神異常等病例。

1.2 方法

兩組均予以常規(guī)對癥治療，包括維持水電解質平衡、退熱、化痰、止咳、增強免疫等一系列治療措施，此前提下，普通組采取阿奇霉素序貫療法，具體方法：將50 mg阿奇霉素注射液(國藥準字：H20000426，生產廠家：東北制藥集團沈陽第一制藥公司，規(guī)格：0.25 g)溶入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中，進行緩慢靜脈滴注，注意滴注時間≥1 h，1次/d，持續(xù)治療2～5 d，待患者體溫下降后，調整為口服阿奇霉素片(國藥準字：H20023542，生產廠家：深圳海王藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.25 g/片)，第1 d服用50 mg(1次/d)，第2～5 d服用25 mg(1次/d)，之后，停藥5 d重復服用1個周期，療程2～3周。

聯合組采取阿奇霉素+孟魯司特鈉聯合療法，阿奇霉素使用方法及劑量同于普通組，口服孟魯司特鈉片(國藥準字：J20130047，生產廠家:杭州默沙東制藥有限公司，規(guī)格：10 mg/片)，10 mg/次，1次/d，連續(xù)服藥3 d后停藥4 d，重復服用4個周期。

1.3 評價指標

評比兩組臨床療效、主要癥狀(咳嗽、發(fā)熱、憋喘)消除時間、住院時間、治療前后血清炎癥因子[C反應蛋白(CRP)、血清腫瘤壞死因子(TNF-α)]水平變化情況。

1.4 療效標準

經對癥治療，患者臨床癥狀及相關體征全部消除，接受胸部X片檢查顯示肺部病變完全吸收，病理檢查各項指標已無異常，視作顯效；經對癥治療，患者臨床癥狀及相關體征顯著好轉，接受胸部X片檢查顯示肺部病變吸收率超過80%，病理檢查各指標有所改善，視作有效；經對癥治療，患者臨床癥狀及相關體征沒有好轉或持續(xù)加重，接受胸部X片、病理檢查顯示各項指標無較大改善，視作無效。有效率=(顯效病例數+有效病例數)/總病例數×100.00%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組臨床療效評定情況比較

聯合組治療有效率顯著高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效評定情況比較[n(%)]

2.2 兩組主要癥狀消除時間及住院時間情況比較

聯合組患者經治療后咳嗽、發(fā)熱、憋喘等主要癥狀消除時間及住院時間都顯著短于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組主要癥狀消除及住院時間情況比較(± s )

2.3 兩組治療前后血清炎癥因子水平變化情況比較

治療前，兩組患者的血清炎癥因子(CRP、TNF-α)水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)；經治療后，聯合組患者的血清炎癥因子(CRP、TNF-α)水平都顯著低于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清炎癥因子水平變化情況比較(± s )

3 討 論

3.1 老年支原體肺炎發(fā)生機制及治療方案

支原體是1898年諾卡德等首次發(fā)現的，其是目前已知的最小的原核生物，可以通過濾菌器，其類似細菌，但沒有細胞壁，能獨立生活。菌體的大小介于細菌與病毒之間，通常直徑為50～300 nm。支原體是自然界中常見的一種原核生物，多數是不會引起疾病的，目前已知的支原體有數十種，如肺炎支原體、人型支原體、溶腺脲原體、生殖支原體等。肺炎支原體所誘發(fā)的急性肺部感染，其病變部位主要為肺間質，癥狀表現有咳嗽、發(fā)熱及喘憋等，如果未能得到及時治療，患者病情會持續(xù)加重。因老年人的免疫力低下，呼吸道組織呈退行性變，致使呼吸道防御功能衰退，且更易遭受病原體侵犯。

老年支原體肺炎的主要治療方法是藥物保守治療。目前，具有良好的體外抗菌作用的抗生素有很多，常見的有三大類，分別為四環(huán)素類藥物、大環(huán)內酯類藥物、氟喹諾酮類藥物，代表性藥物包括多西環(huán)素、阿奇霉素、左氧氟沙星等。在臨床上，四環(huán)素類藥物由于其骨骼毒性而被禁止在孕期、8歲以下的兒童和65歲以上的老人中使用，而喹諾酮類藥物則通常不適用于18歲以下的青少年。而由于肺炎支原體缺乏細胞壁，對β-內酰胺類藥物自然抗藥性，故不能用于老年支原體肺炎的治療。盡管林可霉素、克拉霉素在體外具有一定的作用，但體內試驗顯示其對老年人支原體肺炎沒有作用。綜合考慮藥物臨床應用的其安全性和有效性，大環(huán)內酯類藥物通常是老年支原體肺炎的第一選擇。

由于部分老年人支原體肺炎常伴有肺炎鏈球菌，而肺炎鏈球菌對大環(huán)內酯等抗生素的抗藥性超過97%，因此大環(huán)內酯類與β-內酰胺或單獨使用的呼吸喹諾酮類藥物是推薦的治療方案。體外藥敏實驗結果顯示，大環(huán)內酯、四環(huán)素對肺炎支原體的敏感性最高。一般來說，大環(huán)內酯類的最低抑制濃度(MICs)低于四環(huán)素，與克拉霉素、阿奇霉素等二代大環(huán)內酯類藥物的效果基本一致。而四環(huán)素的 MIC與多西環(huán)素相近。在支原體感染動物模型中，四環(huán)素對肺炎支原體的抑制效果不明顯。從動物實驗結果來看，四環(huán)素和紅霉素的預防并沒有起到抑制肺炎的作用。

另外，目前由于受經濟條件和即時檢測技術的限制，對于大部分老年肺炎支原體感染患者臨床仍然習慣于依靠經驗療法。國內外指南推薦使用抗菌藥物，包括肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等。大部分 G球菌對大環(huán)內酯具有抗藥性，所以不建議將其單獨用于社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的治療。因此，醫(yī)護人員可根據患者自身情況，以及本地區(qū)老年支原體肺炎的耐藥率，適當選用抗菌藥物。對病情比較嚴重的老年患者，如難治性肺炎支原體肺炎等，由于疾病可引發(fā)肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴張癥等嚴重并發(fā)癥等，對此可以適當地使用糖皮質激素來緩解肺炎支原體感染的癥狀，以此提高患者的預后效果。

同時需要注意的是，對于支原體肺炎所致的中樞性疾病和溶血性貧血等，在臨床治療的過程中，除了結合患者實際情況使用相應的抗生素治療以外，還需要進行一些輔助治療，以更好地改善患者病情，幫助患者脫離生命危險。一般情況下，由于老年支原體肺炎所致的溶血性貧血，可采用糖皮質激素或血漿替代療法進行治療。由于老年支原體肺炎所致的中樞性疾病，故可以給予其糖皮質激素，非甾體類藥物，利尿劑，以及血漿置換等方式進行治療，尤其是對患者感染所致的神經病變，通常有很好的療效。

3.2 阿奇霉素作用機制

阿奇霉素為大環(huán)內酯類第2代抗生素，兼具滲透性高、半衰期較長、耐酸性強、藥物吸收好等諸多優(yōu)點，能被巨噬細胞所攝取，當人體肺部感染時，會激活巨噬細胞，且向感染組織進行轉移，繼而釋放阿奇霉素抑制細菌轉肽反應，阻止細菌蛋白質的合成，以達到控制肺部炎癥的效果。阿奇霉素的作用之下，其藥效是炎癥反應的6倍左右，且該藥見效快，使用方便，使用周期短。

此外，以往研究中，大多采用的是紅霉素對老年支原體感染進行治療。紅霉素為一種白色或黃色的晶體狀粉末，具有與青霉素相似的抗菌譜，對葡萄球菌、綠鏈球菌、肺炎球菌等革蘭陽性菌均有一定的抑制作用，對淋病、猩紅熱、鏈球菌等具有良好的抗菌作用，人體口服后，對于藥效的吸收率可達到18%～45%左右。但用藥后，患者有一定的概率出現皮疹、消化道反應、耳鳴等副作用。整體而言，紅霉素是一種具有很好的抗菌作用的抗生素，是目前臨床上常用的抗菌藥物，但副作用多，對肝臟有害，因此不宜長時間服用。過去的研究表明，因老年人機體機能降低，肝臟和腎臟的功能都比較差，所以使用紅霉素治療老年支原體感染時，長時間服用藥物，會對患者的肝臟、腎臟造成損傷，甚至出現腎衰竭。在此背景下，阿奇霉素逐漸替代了紅霉素成為臨床治療老年支原體肺炎的主要藥物。阿奇霉素的代謝過程不需P450酶參與，不會產生肝臟毒性，故用藥安全性良好。

但同時需要注意的是，阿奇霉素不能抑制白細胞介素在白三烯的刺激下的非特異性炎癥，白三烯是一種重要的炎癥介質，其能促進氣道的許多反應，如血管通透性的提高、黏液的分泌。因此，單獨使用阿奇霉素治療老年支原體肺炎療效可能有限。

3.3 孟魯司特鈉作用機制

孟魯司特鈉是一種用于治療支氣管哮喘的一線替代藥物。目前研究認為，支原體在支氣管哮喘發(fā)病中扮演著重要角色。一次大規(guī)模的流行病調查顯示，患有支原體肺炎的老人比沒有感染的人更容易患上哮喘。動物實驗結果顯示，即便是亞臨床上的支原體肺炎，也會導致狒狒氣道出現哮喘樣的炎癥反應，主要表現為血管、氣管周圍的淋巴細胞、嗜酸性粒細胞的浸潤等。

2020年，黎念,廖沛光等在老年支原體肺炎中應用孟魯司特鈉，結果顯示孟魯司特鈉對肺功能、T淋巴細胞亞群和細胞因子的影響。關于孟魯司特鈉對老年支原體肺炎的影響機理，研究表明，可能在于肺炎支原體外毒素能誘導機體產生特異的IgE釋放，能夠促進嗜酸性粒細胞(EOS)和肥大細胞等細胞的增殖，并促進EOS和肥大細胞等的侵襲，進而引發(fā)患者氣道高反應性(AHR)，造成其喘息、干咳，而孟魯司特鈉能部分阻斷這一通路，繼而可有效減輕患者肺部癥狀。

3.4 阿奇霉素聯合孟魯司特鈉治療老年支原體肺炎價值與可行性

序貫療法指先采用靜脈輸液快速控制住肺部感染，在患者病情顯著好轉之后，再調整為口服用藥，治療成效較佳。但因為近些年大環(huán)內酯類抗生素耐藥菌逐漸增多，長期單一使用這類藥物治療的效果受到一定影響，所以，探索高效安全的輔助用藥尤為必要。孟魯司特鈉可對氣道內半胱氨酰白三烯受體形成特異性抑制，具有較好的抗炎效果，還能抑制反復炎癥損傷及修復所引起的氣道重塑，以發(fā)揮改善炎癥的作用。

本次研究中，聯合組采取阿奇霉素+孟魯司特鈉聯合療法對老年支原體肺炎患者進行治療。結果指出：聯合組治療有效率顯著高于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，這提示在使用阿奇霉素的條件下增用孟魯司特能提升抗炎效果，使患者體溫盡快恢復，故聯合用藥方案的療效更好；在癥狀改善方面，聯合組患者經治療后咳嗽、發(fā)熱、憋喘等主要癥狀消除時間及住院時間都顯著短于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，該結果提示聯合用藥方案能更快改善患者的支原體肺炎癥狀；此外，經治療后，聯合組患者的血清炎癥因子(CRP、TNF-α)水平都顯著低于普通組，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，提示聯合用藥方案能顯著降低患者機體的炎癥因子水平。

3.5 研究結論與不足

綜上所述，將阿奇霉素+孟魯司特鈉聯合療法用于老年支原體肺炎治療中，能提升治療有效率，有助于加快各項癥狀的改善時間，減輕機體炎癥反應，縮短患者住院時長，具有較高的推廣運用價值。另外，本研究存在一些不足之處，如：樣本數量較小、檢測手段較為單一，且由于長期的臨床培養(yǎng)周期，沒有進行病原學和藥敏試驗，導致對藥物的抗藥性判斷完全依靠經驗判斷，結果容易出錯等，有待未來進一步完善。