姜蕾

(開封市中心醫(yī)院 中醫(yī)科，河南 開封 475000)

腦梗死主要是指腦部血液循環(huán)異常，是因缺血和缺氧引起的局限性腦組織軟化、壞死情況。對于腦梗死患者而言，因長時間呈神經(jīng)功能異常狀態(tài)，容易導(dǎo)致多種并發(fā)癥出現(xiàn)，其中吞咽障礙在臨床較為常見。在腦梗死后吞咽障礙患者中，盡管有少數(shù)屬于一過性吞咽障礙，但是會引起患者窒息、肺炎以及機體營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，故而，臨床需要對腦梗死后吞咽障礙實施有效干預(yù)。吞咽功能訓(xùn)練以及常規(guī)鼻飼進食等是臨床干預(yù)腦梗死后吞咽障礙的常用方式，但是在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，單一方式干預(yù)效果有限，為提升干預(yù)效果，需要聯(lián)合其他方式進行治療。中醫(yī)在腦梗死后吞咽障礙方面也有一定研究，其可由不同靶點以及途徑進行干預(yù)，注重整體調(diào)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為血瘀以及痰濁是引起吞咽障礙的重要因素，因此在治療時需要注重活血化瘀祛痰。通竅活血湯是臨床常用的活血化瘀藥物，但是目前臨床對于其在腦梗死后吞咽障礙治療方面的研究較少，對其使用效果尚未得出統(tǒng)一結(jié)論。故而，為提升腦梗死后吞咽障礙患者干預(yù)效果，本次研究選擇開封市中心醫(yī)院患者41例，對其開展通竅活血湯以及康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，現(xiàn)針對研究相關(guān)情況作出以下介紹。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究群體為開封市中心醫(yī)院接收的腦梗死后吞咽障礙患者82例，研究開啟于2020年8月，完結(jié)在2021年8月，分組方式選擇隨機數(shù)字表法，將其劃分成常規(guī)組(41例)和試驗組(41例)。試驗組與常規(guī)組內(nèi)，女性患者數(shù)目有18例、17例，男性患者數(shù)目有23例、24例；平均年齡值依次是(56.32±5.16)歲、(56.40±5.23)歲；平均病程值依次是(8.57±2.03)個月、(8.60±2.08)個月；偏癱部位類型左側(cè)26例、25例，右側(cè)15例、16例；語言功能異常數(shù)目有29例、28例，面部神經(jīng)功能異常12例、13例。針對本次研究內(nèi)一般數(shù)據(jù)選擇統(tǒng)計學(xué)軟件實施分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，證實該種分組形式具有可行性。本次研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在開展臨床各項檢查項目后，全部患者均被確診為腦梗死；(2)患者均出現(xiàn)吞咽障礙，有開口困難以及嗆咳等臨床表現(xiàn)；(3)患者及其家屬了解研究內(nèi)容，主動要求參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對本次研究所選用的藥物存在過敏癥狀者；(2)存在先天性肢體畸形者；(3)存在器質(zhì)性病變者；(4)伴有急性全身性感染情況者；(5)有機體凝血功能異常情況者；(6)惡性腫瘤患者；(7)由于其他因素引起吞咽障礙情況者；(8)存在咽喉或口腔占位性病變者。

1.2 研究方法

將康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于常規(guī)組患者中，措施包括：

口咽部肌群訓(xùn)練：(1)強化口面部肌群活動、下頜骨張合運動以及舌體運動訓(xùn)練，告知患者每天開展閉頜、張口運動以及微笑、吹氣、鼓腮、閉眼、皺眉、咀嚼動作，另外還需伸舌分別進行前后、左右、舌背抬高和抗阻力訓(xùn)練。(2)咽部刺激試驗，每天使用冰凍過的棉棒對患者咽后壁、舌根、腭弓以及軟腭進行刺激，提升咽喉部對刺激的敏感程度，操作過程中需動作輕柔，防止過度用力導(dǎo)致誤吸以及嘔吐表現(xiàn)。(3)吞咽模擬訓(xùn)練，告知患者進行吞咽動作，對其肌群協(xié)調(diào)性進行訓(xùn)練，加速其吞咽功能恢復(fù)。(4)訓(xùn)練呼吸功能，協(xié)調(diào)患者呼吸肌功能，提升其吸氧量和肺活量，告知患者有效咳嗽咳痰。

攝食以及體位訓(xùn)練：(1)指導(dǎo)患者選擇方便進食的體位，一般是坐位以及半臥位。當(dāng)患者呈半臥位時，將其軀干上抬30°，并將軟枕墊在肩部，囑患者頭頸前屈，該種體位可協(xié)助口腔期障礙患者將食團推送到咽部。若患者各項生命體征指標(biāo)處于穩(wěn)定狀態(tài)，在坐起時未出現(xiàn)直立性低血壓情況，可指導(dǎo)其選擇坐位進食，進而更加符合自然生理狀態(tài)，可誘導(dǎo)吞咽反射。(2)合理控制一口量，防止一口量過多或過少，若一口量過多則會導(dǎo)致誤吸，過少將無法誘導(dǎo)吞咽反射。通常以3～4 mL開始，之后依據(jù)實際情況適當(dāng)增加。(3)在食物形態(tài)方面，需依據(jù)患者病情決定，通常糊狀食物不會導(dǎo)致嗆咳。另外在食物口味、體積、質(zhì)地以及溫度方面，均需能夠?qū)ν萄使δ茉斐纱碳?，盡可能不食用干燥、黏性較大、難咀嚼且容易分散的食物。(4)頻繁訓(xùn)練吞咽、咀嚼、攝食等各種動作，開展意念運動訓(xùn)練。持續(xù)訓(xùn)練一個月。

將通竅活血湯以及康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于試驗組患者中，通竅活血湯方劑有：黃芪、雞血藤各20 g，桃仁、當(dāng)歸各15 g，赤芍12 g、川芎10 g、紅花9 g、甘草6 g。將上述重要用水煎煮后保留藥汁400 mL，分別在早晚各溫服200 mL，1劑/d。持續(xù)用藥一個月。

1.3 觀察項目

(1)對比各時期每組患者神經(jīng)功能得分情況。觀察時間分別是干預(yù)前以及干預(yù)一個月后，選擇美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)開展判斷，分別從說明、忽視癥、構(gòu)音障礙、語言、感覺、共濟失調(diào)、下肢運動、上肢運動、面癱、視野、凝視以及意識水平方面實施評估，總得分是42分，最終得分越低則表示患者神經(jīng)功能恢復(fù)越佳。(2)對比各時期每組患者日常生活能力得分情況。觀察時間分別是干預(yù)前以及干預(yù)一個月后，選擇卒中生活質(zhì)量專用量表(SIS)開展判斷，分別從記憶、參與感、生活能力以及情緒等方面實施評估，最終得分越低則代表患者生活質(zhì)量越差。(3)對比各時期每組患者吞咽功能得分情況。觀察時間分別是干預(yù)前以及干預(yù)一個月后，選擇吞咽功能評價量表(SSA)開展判斷，分別從自主咳嗽、聲音強弱、呼吸方式、軀干、唇、頭部、意識水平等方面實施評估，得分在17～46分，最終得分越低則代表患者吞咽功能越好。(4)對比各時期每組患者血液流變學(xué)指標(biāo)水平。觀察時間分別是干預(yù)前以及干預(yù)一個月后，對比項目為纖維蛋白原、全血高切黏度以及血漿黏度。(5)對比每組患者干預(yù)效果。利用洼田飲水試驗法對患者吞咽功能進行判斷，患者呈坐位，飲用30 mL水。在5 s內(nèi)能夠全部飲完，未出現(xiàn)嗆咳屬于1級；在5～10 s全部飲完，未出現(xiàn)嗆咳屬于2級；在5～10 s全部飲完，出現(xiàn)1次嗆咳屬于3級；在5～10 s全部飲完，出現(xiàn)2次及以上嗆咳屬于4級。將1級和2級歸屬于有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者NIHSS得分情況比較

同組組內(nèi)干預(yù)前NIHSS得分均高于干預(yù)一個月后，干預(yù)一個月后常規(guī)組患者NIHSS得分高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者NIHSS得分情況比較(± s )

2.2 兩組患者SIS得分情況比較

同組組內(nèi)干預(yù)前SIS得分均低于干預(yù)一個月后，干預(yù)一個月后常規(guī)組患者SIS得分低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者SIS得分情況比較(± s )

2.3 兩組患者SSA得分情況比較

同組組內(nèi)干預(yù)前SSA得分均高于干預(yù)一個月后，干預(yù)一個月后常規(guī)組患者SSA得分高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者SSA得分情況比較(± s )

2.4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

同組組內(nèi)干預(yù)前纖維蛋白原、全血高切黏度以及血漿黏度水平均高于干預(yù)一個月后，干預(yù)一個月后常規(guī)組患者纖維蛋白原、全血高切黏度以及血漿黏度水平均高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較(± s )

2.5 兩組患者干預(yù)效果比較

常規(guī)組患者干預(yù)有效率低于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表5。

表5 兩組患者干預(yù)效果比較[n(%)]

3 討 論

在腦卒中并發(fā)癥中，吞咽功能異常較為常見，同時這還是對腦卒中預(yù)后產(chǎn)生影響的危險因素。飲水嗆咳、舌運動異常、言語不利、吞咽進食困難以及流涎等均是吞咽功能異?；颊咧饕呐R床表現(xiàn)。臨床認(rèn)為這是由于患者腦組織缺血缺氧，從而引起其腦干吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷，進而出現(xiàn)吞咽功能異常情況。對于腦梗死后吞咽障礙患者而言，其在出現(xiàn)進食困難和吞咽障礙情況時，若未能及時采取有效措施干預(yù)，患者將會由于誤吸和嗆咳而引起肺炎，甚至是出現(xiàn)多器官功能衰竭，對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生不利影響。需對腦梗死后吞咽障礙患者予以高度關(guān)注。

康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容較多，通過開展口咽部肌群功能訓(xùn)練以及攝食、體位訓(xùn)練，能夠?qū)颊咄萄使δ苓M行強化，調(diào)節(jié)吞咽反射和感覺等，進而全面強化患者吞咽功能。實施康復(fù)訓(xùn)練能夠提升患者神經(jīng)元功能，建立完善的皮質(zhì)控制機制以及吞咽反射，進而改善吞咽功能異常情況。但是對于腦梗死后吞咽障礙患者而言，單純實施康復(fù)訓(xùn)練效果有限，需要聯(lián)合其他方式進行干預(yù)。中醫(yī)將吞咽障礙歸屬于“舌謇”“喉痹”等范疇，認(rèn)為因機體氣滯血瘀，使得痰瘀內(nèi)阻在咽喉部位，經(jīng)脈阻滯不通，咽喉開閉功能異常。另外，中醫(yī)還認(rèn)為，在脾腎功能正常狀態(tài)下，咽喉能夠獲得滋養(yǎng)，功能旺健，抗毒邪侵犯能力較強。但是當(dāng)脾腎處于虧虛狀態(tài)時，咽喉無法獲得滋養(yǎng)，進而可出現(xiàn)言語不利以及吞咽困難等表現(xiàn)，故而在治療時需要注重祛痰、活血化瘀以及滋補脾腎。在徐珺等人的研究中，其對腦梗死后吞咽障礙患者實施康復(fù)訓(xùn)練以及通竅活血湯干預(yù)，干預(yù)后患者SSA得分明顯下降，NIHSS得分顯著降低，生活質(zhì)量得分明顯提高。故而其認(rèn)為對患者實施上述方式干預(yù)，能夠改善吞咽功能，提升神經(jīng)功能以及生活質(zhì)量。通過開展本次研究后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)一個月后在NIHSS得分、SSA得分方面，試驗組對比于常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；在治療效果方面，試驗組對比于常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。針對研究結(jié)果實施進一步分析，臨床選擇通竅活血湯治療，其中黃芪能夠發(fā)揮補氣行氣以及培本固元作用；赤芍、紅花、桃仁以及川芎能夠發(fā)揮通利血脈、活血、化瘀作用；當(dāng)歸可發(fā)揮養(yǎng)血補血作用，將上述中藥進行聯(lián)合使用，能夠共同發(fā)揮補血、活血、養(yǎng)血功效，同時還可通絡(luò)散結(jié)、通竅散瘀；雞血藤可發(fā)揮舒經(jīng)活絡(luò)以及祛風(fēng)活血功效；甘草可對上述中藥進行調(diào)和。全方可共同達到開竅通絡(luò)、化瘀祛痰以及活血通絡(luò)功效。本次研究中，在SIS得分方面，試驗組對比于常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)；在纖維蛋白原、全血高切黏度以及血漿黏度水平方面，試驗組對比于常規(guī)組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。分析研究結(jié)果，現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)，在雞血藤內(nèi)包含多種藥物活性，有利于血液循環(huán)，同時還可發(fā)揮抗氧化以及抗腫瘤等作用；當(dāng)歸存在抗炎以及抗凝等效果；赤芍、川芎以及紅花均可發(fā)揮增加冠脈血流量、促進血循環(huán)、抗凝等效果，因此患者血液流變學(xué)指標(biāo)得到明顯改善。在實施康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，聯(lián)合通竅活血湯干預(yù)，能夠發(fā)揮協(xié)同效果，強化患者血液循環(huán)，進而改善其吞咽功能。在通竅活血湯中，川芎、赤芍以及雞血藤等藥物均可改善舌脈局部血液循環(huán)，有利于神經(jīng)元恢復(fù)，強化神經(jīng)中樞在吞咽方面的控制能力，并且其還可改善再灌注損傷，有利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練聯(lián)合通竅活血湯，可改善患者血流動力學(xué)，提升腦血流量，有利于血液循環(huán)和組織修復(fù)。由于干預(yù)后患者吞咽障礙情況得到改善，因此機體營養(yǎng)狀況也有顯著提升，生活質(zhì)量水平也得到顯著提高。

綜上所述，腦梗死后吞咽障礙患者開展通竅活血湯以及康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)，能夠改善神經(jīng)功能、吞咽功能，調(diào)節(jié)機體血液流變學(xué)指標(biāo)，強化干預(yù)效果，提高患者日常生活能力，發(fā)揮一定干預(yù)效果。