李飛翔，李彩歌，趙彩紅

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科，河南 洛陽(yáng) 471000)

原發(fā)性腎病綜合征主要是指因腎小球的原發(fā)性病變?cè)斐傻囊缘偷鞍籽Y、大量蛋白尿以及高脂血癥等一系列病理改變的臨床綜合征，部分患者還會(huì)出現(xiàn)蛋白質(zhì)代謝紊亂、腎功能損害和細(xì)菌感染等表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腎病綜合征在慢性腎病患者的占比約20.36%，其具體的發(fā)病機(jī)制雖尚未有準(zhǔn)確的定論，但普遍認(rèn)為與感染、免疫、藥物、遺傳及環(huán)境等因素有關(guān)。目前，臨床對(duì)于原發(fā)性腎病綜合征患者多在控制其休息、活動(dòng)及飲食基礎(chǔ)上給予糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒性藥物進(jìn)行治療，同時(shí)輔以利尿消腫、減少蛋白尿和降壓降脂等對(duì)癥治療措施；但對(duì)于絕大部分小兒腎病綜合征患者而言，還會(huì)存在明顯的凝血功能異?，F(xiàn)象，檢查可見(jiàn)其血液呈高凝狀態(tài)，不僅容易形成靜脈血栓，更對(duì)患兒的治療的開(kāi)展及預(yù)后轉(zhuǎn)歸均產(chǎn)生不利影響。不僅如此，還會(huì)因用藥不當(dāng)導(dǎo)致患兒疾病復(fù)發(fā)，甚至在感染等因素的影響下亦會(huì)逐漸降低對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的敏感性，使得臨床治療難度增大，故而為了有效監(jiān)測(cè)患兒的病情變化，預(yù)防疾病的反復(fù)發(fā)作，需加強(qiáng)對(duì)患兒病情的診斷。有研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腎病綜合征患兒多伴有明顯的血液高凝狀態(tài)。本研究為更好地監(jiān)測(cè)原發(fā)性腎病綜合征患兒的病情變化，選取2019年10月至2021年9月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治75例原發(fā)性腎病綜合征患兒和75例進(jìn)行體檢的健康兒童進(jìn)行對(duì)照研究，觀察血漿蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性兩項(xiàng)反映凝血功能的指標(biāo)在該疾病患兒中的變化及意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選取2019年10月至2021年9月本院收治的原發(fā)性腎病綜合征患兒和在本院進(jìn)行健康體檢的兒童，各75例，分別納入試驗(yàn)組和參照組。

試驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第9版《兒科學(xué)》中關(guān)于腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血漿清蛋白＜30 g/L、檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大量尿蛋白：一周內(nèi)三次尿常規(guī)提示尿蛋白(+++)，或24 h尿蛋白定量＞50 mg/kg，同時(shí)患兒伴或不伴有水腫或血漿膽固醇＞5.7 mmol/L的情況；(2)患兒及其家長(zhǎng)均對(duì)本研究知情同意；(3)年齡范圍均在3～12歲。

試驗(yàn)組排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)繼發(fā)性疾病患兒；(2)合并心臟、肝臟、胃部、肺部等重要臟器病變；(3)存在急性感染的患兒；(4)存在腎病家族遺傳病史的患兒；(5)合并精神問(wèn)題或因其他客觀問(wèn)題無(wú)法配合完成研究者；(6)合并惡性腫瘤的患兒。

參照組納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)檢測(cè)腎功能指標(biāo)正常；(2)未合并其他可影響腎臟功能的疾病；(3)對(duì)本研究知情同意。參照組排除標(biāo)準(zhǔn)與試驗(yàn)組一致。

兩組兒童性別分布、年齡和體重等一般資料比較提示有分組比較價(jià)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表1。另外參考《兒童腎臟病學(xué)》的病情評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)將試驗(yàn)組患兒分為急性發(fā)作期和恢復(fù)期兩個(gè)疾病階段，其中納入急性發(fā)作期患兒33例，納入恢復(fù)期患兒42例，試驗(yàn)組不同分期患兒一般資料比較同樣提示有分組比較價(jià)值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見(jiàn)表2。本研究的開(kāi)展得到本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

表2 試驗(yàn)組不同臨床分期患兒一般資料比較[n(%)，± s ]

1.2 方法

于檢測(cè)前1 d告知所有研究對(duì)象及其家長(zhǎng)第2 d清晨7：00—8：00采集靜脈血液，采血前需維持空腹?fàn)顟B(tài)至少10 h；第2 d在準(zhǔn)備充分的前提下采集研究對(duì)象3 mL靜脈血液，按照9∶1的比例混合血液與枸櫞酸鈉，室溫下放置時(shí)長(zhǎng)不超過(guò)1 h。先選用賽默飛世爾微量離心機(jī)(國(guó)械備20161996號(hào)；型號(hào)：Scientific Sor vallLegend Micro17R)進(jìn)行離心處理，離心轉(zhuǎn)速設(shè)定為3 000 r/min，離心半徑設(shè)定為15 cm，離心時(shí)間設(shè)定為20 min，離心完成后均將血液標(biāo)本放置在零下20℃的環(huán)境中保存待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定研究對(duì)象血漿蛋白Z水平(試劑盒由上海恪敏生物科技有限公司提供)和凝血因子Ⅷ活性(試劑盒由上海盈公生物技術(shù)有限公司提供)，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)執(zhí)行每項(xiàng)操作步驟，準(zhǔn)確記錄檢驗(yàn)結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較試驗(yàn)組和參照組血漿蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性差異；(2)比較試驗(yàn)組恢復(fù)期和急性發(fā)作期患兒血漿蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性差異；(3)采用Pearson相關(guān)性分析血漿蛋白Z和凝血因子Ⅷ之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組血漿蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性比較

試驗(yàn)組血漿蛋白Z水平低于參照組，凝血因子Ⅷ活性高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血漿蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性比較(± s )

2.2 兩期患兒血漿蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性比較

急性發(fā)作期患兒血漿蛋白Z水平低于恢復(fù)期患兒，凝血因子Ⅷ活性高于恢復(fù)期患兒(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩期患兒血漿蛋白Z水平和凝血因子Ⅷ活性比較(± s )

2.3 兩組Ⅷ相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)顯示，血漿蛋白Z和凝血因子Ⅷ之間呈負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=-0.619，=0.002)。

3 討 論

腎病綜合征屬于腎內(nèi)科常見(jiàn)疾病，依據(jù)病因的不同可大致分為原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性三種類型，其中兒童原發(fā)性腎病綜合征多數(shù)為微小病變的腎病，致病因素較多，存在明顯的腎小球基膜通透性增加現(xiàn)象，伴有不同程度的水腫、大量蛋白尿及高脂血癥等臨床表現(xiàn)的癥候群。在正常生理狀態(tài)下，人體尿液中的小分子蛋白含量極少，但在腎小球發(fā)生病變時(shí)尿液中蛋白量則會(huì)增加，引起大量蛋白尿的出現(xiàn)，使得白蛋白的丟失量及分解量遠(yuǎn)超過(guò)肝臟合成的增加量，進(jìn)而引發(fā)低白蛋白血癥。另外，大量白蛋白的丟失還會(huì)使得肝臟代償性合成增加，血清中的低密度和極低密度脂蛋白以及脂蛋白a的濃度增加，從而引發(fā)高甘油三酯血癥和高膽固醇。目前，臨床對(duì)于原發(fā)性腎病綜合征的治療主要采用糖皮質(zhì)激素治療，雖然其療效突出，但考慮到患兒年齡較小，自我控制能力較差，一旦出現(xiàn)感染或用藥不當(dāng)?shù)那闆r，家長(zhǎng)未能及時(shí)糾正則極有可能造成病情復(fù)發(fā)，此時(shí)的患兒對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的敏感性降低，臨床治療難度增大。因此，加強(qiáng)患兒病情變化的觀察和診斷對(duì)有效預(yù)防原發(fā)性腎病綜合征的復(fù)發(fā)有重要意義。對(duì)此，本研究通過(guò)觀察原發(fā)性腎病綜合征患兒和健康兒童血漿蛋白Z和凝血因子Ⅷ兩項(xiàng)因子的水平變化，為臨床對(duì)病情變化的監(jiān)測(cè)和診斷提供參考。

本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組血漿蛋白Z水平低于參照組，凝血因子Ⅷ活性高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果與趙塔娜研究結(jié)果一致。由此可以推測(cè)，原發(fā)性腎病綜合征患兒的血漿蛋白Z水平明顯較低，而凝血因子Ⅷ活性偏高，通過(guò)兩項(xiàng)指標(biāo)的檢測(cè)分析再應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查有助于預(yù)測(cè)原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)生。其中血漿蛋白Z對(duì)于維生素K具有較高的依賴性，在凝血過(guò)程中可以介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞和凝血酶的結(jié)合，發(fā)揮顯著的抗凝作用，并具備較強(qiáng)的個(gè)體差異性，波動(dòng)范圍通常維持在1.4～2.9 pg/mL，原發(fā)性腎病患兒該項(xiàng)指標(biāo)的水平則明顯低于正常值。凝血因子Ⅷ是最常見(jiàn)的凝血功能指標(biāo)，當(dāng)血管出現(xiàn)出血現(xiàn)象時(shí)，可被激活參與機(jī)體的凝血過(guò)程，并通過(guò)與血小板的粘連來(lái)補(bǔ)塞出血血管的漏口；作為各種蛋白質(zhì)的組分，凝血因子Ⅷ在人體血漿中分子量大約在100～200萬(wàn)，是一種含低分子量和高分子量的糖蛋白，其中前者具有凝血活性，后者具有凝血因子Ⅷ的相關(guān)抗原。另外原發(fā)性腎病綜合征患兒因凝血功能的異常使其多伴有低蛋白血癥，并且在該病癥形成的過(guò)程中容易出現(xiàn)肝臟代償性合成蛋白增多的情況，此情況的出現(xiàn)使得纖維蛋白與凝血因子合成，同時(shí)大量纖溶酶原的丟失使得血漿濃度降低，患兒體內(nèi)的纖溶作用也因此削弱，凝血因子Ⅷ通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜的難度增大。此時(shí)即使在腎小球?yàn)V過(guò)膜屏障出現(xiàn)異常的情況下，凝血因子Ⅷ也不會(huì)隨著纖維蛋白一起丟失。究其原因?yàn)椋寒?dāng)患兒體內(nèi)凝血蛋白s和凝血酶等因子合成速度慢于其丟失速度時(shí)則會(huì)促使血漿濃度降低，凝血因子的滅活作用受阻，進(jìn)而引發(fā)機(jī)體血液的高凝狀態(tài)，該結(jié)果充分證實(shí)，凝血因子Ⅷ活性變化與原發(fā)性腎病綜合征患兒體內(nèi)的高凝狀態(tài)息息相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作期患兒血漿蛋白Z水平低于恢復(fù)期患兒，凝血因子Ⅷ活性高于恢復(fù)期患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果與許軍秀研究基本一致，由此可以說(shuō)明，隨著患兒病情的發(fā)展，血漿蛋白Z和凝血因子Ⅷ兩項(xiàng)因子在不同病情階段的表達(dá)存在明顯的差異，對(duì)于原發(fā)性腎病綜合征患兒病情發(fā)展情況的預(yù)測(cè)具有一定的應(yīng)用價(jià)值。分析原發(fā)性腎病綜合征患兒伴有明顯的血液高凝狀態(tài)的主要機(jī)制大致可分為以下三點(diǎn)：其一是受低蛋白血癥的刺激影響導(dǎo)致肝臟合成蛋白增加，凝血因素及纖維蛋白原的合成也因此增多，凝血因子Ⅷ的分子量較大，不易通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，不會(huì)隨蛋白尿丟失；其二是由于蛋白S、蛋白C及抗凝血酶等物質(zhì)的含量因肝臟合成增加不足而發(fā)生變化，使得血漿濃度降低；其三是在血小板黏附性增加的同時(shí)血小板計(jì)數(shù)水平也隨之增長(zhǎng)，在血栓素A2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)的影響下血小板鈣離子被激活，因其水平的升高而增強(qiáng)激動(dòng)劑聚集反應(yīng)。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，血漿蛋白Z和凝血因子Ⅷ之間呈負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=-0.619，=0.002)，該研究結(jié)果與黃付甲研究結(jié)論一致，由此證實(shí)，隨著原發(fā)性腎病綜合征患兒血漿蛋白Z水平的降低，其凝血因子Ⅷ活性會(huì)明顯增加，對(duì)該疾病的診斷及防治具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

本研究尚存在以下三點(diǎn)局限性：其一，研究樣本數(shù)量較少，研究對(duì)象均來(lái)自同一家醫(yī)院，樣本的代表性受到一定影響；其二，本研究雖證實(shí)血漿蛋白Z和凝血因子Ⅷ兩項(xiàng)因子與原發(fā)性腎病綜合征發(fā)生發(fā)展之間存在密切聯(lián)系，但缺乏兩項(xiàng)指標(biāo)在患兒預(yù)后判定方面的研究，隨著患兒病情的好轉(zhuǎn)，兩項(xiàng)指標(biāo)是否會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化仍需深入研究；其三，受現(xiàn)有條件限制未依據(jù)具體的病理類型對(duì)原發(fā)性腎病綜合征進(jìn)行詳細(xì)的分型觀察，應(yīng)激性截?cái)嘈阅I小球硬化、膜性增生性腎小球腎炎、膜性增生性腎小球腎炎等病理類型是否會(huì)對(duì)研究結(jié)論產(chǎn)生影響仍待進(jìn)一步研究。因此在今后的研究中還需增加樣本容量，擴(kuò)大樣本收集范圍，加強(qiáng)對(duì)患兒預(yù)后情況的追蹤隨訪和血液標(biāo)本采集和檢測(cè)過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)控，通過(guò)開(kāi)展前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，完善研究方案，進(jìn)一步驗(yàn)證血漿蛋白Z和凝血因子Ⅷ兩項(xiàng)因子在原發(fā)性腎病綜合征患兒中的臨床檢驗(yàn)價(jià)值，為預(yù)防該疾病的反復(fù)發(fā)作提供參考。

綜上所述，原發(fā)性腎病綜合征患兒與健康體檢兒童相比血漿蛋白Z水平呈明顯低水平表達(dá)狀態(tài)，凝血因子Ⅷ呈明顯高水平表達(dá)狀態(tài)，且急性發(fā)作期患兒血漿蛋白Z的低水平表達(dá)和凝血因子Ⅷ高水平表達(dá)情況較恢復(fù)期患兒相比更加明顯，兩項(xiàng)指標(biāo)之間呈負(fù)相關(guān)性，對(duì)小兒原發(fā)性腎病綜合征發(fā)生及發(fā)展的預(yù)測(cè)具有一定的臨床價(jià)值。