劉玉芳 房靜

近年來，糖尿病患病率增長(zhǎng)速度加快，目前已經(jīng)成為繼心血管疾病惡性腫瘤后三位威脅人類生命健康的慢性非傳染性疾病。該疾病具有病程長(zhǎng)、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，需終身治療。即使當(dāng)前該疾病特效藥治愈，但通過有效的干預(yù)方式可以延遲病情發(fā)展。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，患者的自我管理水平在干預(yù)過程中起到十分關(guān)鍵的作用，在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)糖尿病綜合治療過程中僅占2%[1-4]，例如使用降糖藥或胰島素法治療，余下部分需要患者自我約束，嚴(yán)格控制飲食，積極參與運(yùn)動(dòng)鍛煉以及學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)等。通過常規(guī)健康教育，患者僅能被動(dòng)地接受糖尿病相關(guān)知識(shí)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)容易遺忘，并不利于患者疾病控制。隨著臨床護(hù)理干預(yù)模式的完善，基于行為轉(zhuǎn)變理論開始應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中，基于行為轉(zhuǎn)變理論實(shí)施健康教育是近年來使用較多的健康教育模式，主要是根據(jù)患者所處的狀態(tài)，深入分析其心理需求，制定與患者相符的健康策略，幫助患者漸漸糾正自身不良行為，促使其病情向正性方向轉(zhuǎn)[5,6]。本研究以2014年12月至2015年2月在我科住院的2型糖尿病患者312例展開深入觀察。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2014年12月至2015年2月在我科住院的2型糖尿病患者312例臨床資料展開詳細(xì)分析，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組和與研究組，每組156例。對(duì)照組男70例，女86例；年齡28～83周，平均年齡(54.05±10.25)年；病程3～20年，平均病程(6.58±3.54)年；受教育程度：小學(xué)48例，中學(xué)57例，大學(xué)51例；婚姻狀態(tài)：已婚88例，未婚37例，離異18例，喪偶13例。觀察組男78例，女78例；年齡30～83周，平均年齡(55.01±10.69)年；病程2～21年，平均病程(6.75±3.64)年；受教育程度：小學(xué)50例，中學(xué)67例，大學(xué)39例；婚姻狀態(tài)：已婚80例，未婚40例，離異18例，喪偶18例。2組性別比(χ2=0.823，P=0.364)、年齡(t=0.810，P=0.419)、病程(t=0.418，P=0.676)等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)糖尿病學(xué)會(huì)制訂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②患者意識(shí)清醒且具備正常的認(rèn)知、溝通能力；③知情本次研究且同意簽署知情同意書；④生活可自理；⑤本次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理學(xué)會(huì)審核；⑥有固定住所與聯(lián)系方式(電話號(hào)碼或微信號(hào)均可)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重軀體性障礙疾病；②合并視網(wǎng)膜病變、酮癥酸中毒等糖尿病并發(fā)癥；③ 2型糖尿病之外的糖尿病病患，如妊娠期糖尿病者；④合并程度嚴(yán)重的心腦血管疾??；⑤喪失自理能力者；⑥不能正常溝通者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理：主要以醫(yī)務(wù)人員口頭宣教以及2型糖尿病宣傳手冊(cè)指導(dǎo)為主，積極回復(fù)患者的疑問，每個(gè)月電話隨訪1次，并組織1次2型糖尿病知識(shí)講座，提升患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，告知患者家屬督促患者按醫(yī)囑用藥、鍛煉等，盡量糾正不良生活習(xí)慣，連續(xù)開展6個(gè)月干預(yù)。

1.3.2 觀察組實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育策略：接受行為轉(zhuǎn)變理論為基礎(chǔ)的糖尿病健康教育前，醫(yī)務(wù)人員通過與患者交流判斷患者所處的行為階段，根據(jù)其表現(xiàn)制定基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育內(nèi)容，開展6個(gè)月隨訪干預(yù)，在患者出院后開展持續(xù)干預(yù)。并由2名臨床醫(yī)生以及至少4名護(hù)士組成護(hù)理團(tuán)隊(duì)。護(hù)理團(tuán)隊(duì)通過與患者的交流，將患者所在的階段進(jìn)行劃分，將處于前意向與意向階段納為一組；處于準(zhǔn)備階段設(shè)置為一組；以行動(dòng)及維持階段的患者劃為一組。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬參與，以2周為1個(gè)宣教周期，2周后重新進(jìn)行小組評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果再次分組對(duì)患者開展對(duì)應(yīng)干預(yù)，干預(yù)6個(gè)月。具體包括：①前意向與意向階段：前意識(shí)階段主要包括意識(shí)喚起、生動(dòng)解脫及自我效能，其中A意識(shí)喚起：主要是由護(hù)士與患者及家屬實(shí)施有效溝通，了解患者基本情況，與其建立良好的信任關(guān)系，患者每周接受3次講座，有利于患者了解糖尿病防治知識(shí)；B開展生動(dòng)解脫：主要是體驗(yàn)不健康生活方式和行為會(huì)帶來的消極情緒，通過改變患者的思想，漸漸糾正患者治療動(dòng)機(jī)，鼓勵(lì)患者舉例日常生活中不健康行為會(huì)帶來的后果；C自我效能：是針對(duì)自身是否能獨(dú)立完成某些行為展開判斷，護(hù)士鼓勵(lì)患者形成良好習(xí)慣，激發(fā)患者改變自身行為的決心；D意向階段：主要包括自我再評(píng)價(jià)與環(huán)境再評(píng)，其中自我再評(píng)價(jià)指護(hù)士引導(dǎo)患者回憶和評(píng)價(jià)自身不良生活習(xí)慣或行為，并給予積極表現(xiàn)的患者鼓勵(lì)；E環(huán)境再評(píng)價(jià)：主要是讓患者意識(shí)不良行為對(duì)自身疾病的消極影響，鼓勵(lì)家屬參與，引導(dǎo)患者說出血糖控制不佳的原因，與其進(jìn)行深度交流，鼓勵(lì)和協(xié)助患者順利接受下一階段宣教。②準(zhǔn)備階段與行動(dòng)與維持階段：A準(zhǔn)備階段：促使患者相信患者有能力改變當(dāng)下狀態(tài)，發(fā)放自制飲食、運(yùn)動(dòng)等行為記錄表，指導(dǎo)患者及家屬詳細(xì)記錄每日狀態(tài)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者行為調(diào)整方案，最大限度爭(zhēng)取家屬的配合；B行為及維持階段：主要尋求支持，查看患者護(hù)理計(jì)劃完成度，針對(duì)未完成的任務(wù)，深入分析原因，并給予個(gè)別指導(dǎo)，幫助患者轉(zhuǎn)變行為；再次發(fā)放飲食、運(yùn)動(dòng)手冊(cè)；通過刺激控制，減少不良行為暗示及提示，指導(dǎo)家屬在家中顯眼的位置貼上注意事項(xiàng)，對(duì)患者實(shí)施正確引導(dǎo)，提升患者自信心。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 2組干預(yù)6個(gè)月后血糖及血脂水平變化：包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)、糖化血紅蛋白(HbAlc)、三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-L)、低密度脂蛋白(LDL-L)水平。

1.4.2 2組干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月應(yīng)對(duì)方式：醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(MCMQ)[8]展開調(diào)查，分析面對(duì)、回避及屈服3種應(yīng)對(duì)方式，總評(píng)分20～80分，正面評(píng)分越高提示患者應(yīng)對(duì)方式越多；回避與屈服評(píng)分越高提示患者應(yīng)對(duì)方式越少。

1.4.3 2組干預(yù)前、干預(yù)后6個(gè)月生存質(zhì)量：以糖尿病特異性生存質(zhì)量量表(DSQL)[9]展開評(píng)估，總評(píng)分27～135分，生存質(zhì)量與評(píng)分為正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 2組血糖及血脂相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組血糖指標(biāo)FBG、PBG及HbA1c水平低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組血脂指標(biāo)中的TG、TC含量和LDL-L水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；而觀察組HDL-L高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組血糖及血脂相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組應(yīng)對(duì)方式(MCMQ評(píng)分)比較 干預(yù)前，2組 MCMQ量表各項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組面對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，且觀察組回避及屈服評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示健康教育后觀察組患者應(yīng)對(duì)方式多。見表2。

表2 2組應(yīng)對(duì)方式比較 n=156,分,

2.3 2組生存質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組DSQL量表各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組生理、心理功能及社會(huì)關(guān)系、治療與總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組生存質(zhì)量比較 n=156,分,

3 討論

糖尿病患者若血糖控制效果不佳，極易引起患者眼、心臟、血管疾病等并發(fā)癥。根據(jù)相關(guān)研究報(bào)道顯示，糖尿病患者對(duì)糖尿病飲食計(jì)劃、鍛煉要求知識(shí)了解程度不高，加上主觀不重視，無法堅(jiān)持用藥及參與鍛煉，有較多的不良生活方式，從而導(dǎo)致血糖控制不理想[10]。基于行為轉(zhuǎn)變理論是將行為改變分為5個(gè)階段，該理論將改變過程分為5個(gè)階段，行為變化的大底趨勢(shì)為前進(jìn)性上升，醫(yī)護(hù)人員與患者接觸后全面了解患者心理行為特征，將其分階段干預(yù)從而增進(jìn)患者的自覺性，提升患者生存質(zhì)量。

從結(jié)果分析可知，觀察組患者血糖、血脂控制程度比對(duì)照組明顯(P<0.05)?；谛袨檗D(zhuǎn)變理論，可以明確患者當(dāng)下所處的行為階段，并根據(jù)具體階段實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，最終達(dá)到事半功倍的效果。在第一階段全面剖析患者的行為及改變過程中所需要面臨的不良情況，引導(dǎo)患者自發(fā)闡述自身行為的不足之處，并理性分析，使得患者萌生改變的動(dòng)機(jī)[11-14]。在此過程中，醫(yī)務(wù)人員扮演的角色不再是單純的宣教者，更是協(xié)助者，與患者保持平等關(guān)系，喚醒患者內(nèi)在動(dòng)力，提升其認(rèn)知水平，積極控制自身血糖水平，預(yù)防疾病進(jìn)一步惡化。當(dāng)患者進(jìn)入第二階段，醫(yī)務(wù)人員通過開放式、誘導(dǎo)式的提問，鼓勵(lì)患者對(duì)目前行為改變所帶來的益處進(jìn)行闡述，使得患者主觀意愿上持續(xù)付諸行動(dòng)。特別是在行為改變過渡階段，患者的應(yīng)對(duì)方式對(duì)持續(xù)接受干預(yù)十分重要，強(qiáng)化護(hù)患關(guān)系，幫助患者建立自信心[15]。同時(shí)，當(dāng)患者遭遇挫折或壓力時(shí)，盡量減少不良事件對(duì)其影響，引導(dǎo)患者正確面對(duì)，降低心理應(yīng)激效應(yīng)，有利于血糖的穩(wěn)定，從而提升患者應(yīng)對(duì)方式。最后，基于行為轉(zhuǎn)變理論作為指導(dǎo)原則，根據(jù)不同階段患者所表現(xiàn)出來的行為特點(diǎn)，實(shí)施針對(duì)性健康指導(dǎo)，幫助患者實(shí)現(xiàn)更好實(shí)現(xiàn)自我管理，控制疾病惡化，最終達(dá)到提升患者生存質(zhì)量的目的。本次研究結(jié)果顯示，觀察組生理、心理功能及社會(huì)關(guān)系、治療與總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。這提示與傳統(tǒng)常規(guī)健康宣教對(duì)比，基于行為轉(zhuǎn)變理論的階段性干預(yù)更具有針對(duì)性和高效性，可以有效改善患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。通過心理學(xué)溝通技巧在不同階段的合理使用，可以有效幫助患者消除消極情緒，有效提升其心理健康，對(duì)促進(jìn)患者預(yù)后有著積極影響[16]。

綜上所述，基于行為轉(zhuǎn)變理論的健康教育策略對(duì)2型糖尿病患者血糖、血脂控制有十分積極的作用，同時(shí)還可提升患者應(yīng)對(duì)方式，有利于其遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，值得應(yīng)用。