張苗苗 郝小康 周軍 孫娟

血流感染按照發(fā)生場所不同，分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性。社區(qū)獲得性血流感染是醫(yī)院門診及急診科的常見緊急情況[1]。在感染性休克或敗血癥的患者中，早期診斷和適當?shù)目刮⑸镏委熓歉纳苹颊哳A(yù)后的關(guān)鍵因素[2]。血培養(yǎng)是目前用來發(fā)現(xiàn)和識別血液感染的常用手段，規(guī)范送檢血培養(yǎng)對臨床工作非常重要。為了解本地區(qū)社區(qū)血流感染的病原菌分布及耐藥性情況，筆者對三所醫(yī)院近3年血培養(yǎng)陽性菌株進行了統(tǒng)計和分析，以期為臨床經(jīng)驗治療時選擇抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取268例2018年1月至2020年12月在陜西省延安大學(xué)咸陽醫(yī)院、西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院和陜西省安康市人民醫(yī)院門診和急診科收治的血流感染患者作為研究對象，其中男93例，女175例；年齡16～73歲，平均(53.47±3.18)歲。社區(qū)獲得性血流感染診斷參照相關(guān)文獻[3,4]。剔除污染菌株及同一患者相同部位的重復(fù)菌株。

1.2 方法

1.2.1 標本采集：嚴格按照臨床微生物實驗室血培養(yǎng)操作的規(guī)范[5]，采集患者1～2套血培養(yǎng)，保證所得標本合格。

1.2.2 藥敏試驗：按照實驗室檢驗標準操作規(guī)程，將所采集血培養(yǎng)標本進行檢驗，對細菌進行常規(guī)分離、初篩和鑒定。將分離的菌株進行血瓊脂、麥康凱和HTM平板劃線，35℃培養(yǎng)24 h。使用DL-96孔板鑒定及藥敏，特殊菌株鑒定采用Vitek-MS質(zhì)譜儀，藥敏使用紙片擴散法藥敏試驗予以補充，以臨床常用抗菌藥物為根據(jù)選用適當藥敏紙片(英國oxoid)，選用大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923作為質(zhì)控菌判定藥敏試驗結(jié)果。

1.3 數(shù)據(jù)分析 試驗結(jié)果采用WHONET5.6軟件進行數(shù)據(jù)收集。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)獲得性血流感染患者臨床資料 268例社區(qū)獲得性血流感染患者中合并基礎(chǔ)疾病較常見，共205例(76.49%)其中合并高血壓、心腦血管疾病和糖尿病的占比最多，分別為27.24%、20.52%、15.67%。明確感染來源的患者222例(82.84%)中，泌尿系、腹腔和呼吸道感染患者占比最多，分別為46.64%、21.64%、8.96%。見表1。

表1 社區(qū)獲得性血流感染患者臨床資料

2.2 病原菌檢出結(jié)果及分布情況 2018至2020年血流感染患者中共分離出病原菌268株，革蘭陰性桿菌185株、革蘭陽性菌79株、真菌4株，分別占分離株的69.03%、29.48%、6.10%。見表2。

表2 病原菌檢出結(jié)果及分布情況

2.3 病原菌的耐藥性分析

2.3.1 腸桿菌科細菌：該類細菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌最為多見，分別比26.87%、16.79%和13.81%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別為18.06%和24.44%。未檢出對亞胺培南耐藥的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對阿米卡星的耐藥率較低，對喹諾酮類的耐藥率>30%。見表3。

表3 主要腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率 例(%)

2.3.2 葡萄球菌屬：金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(耐甲氧西林金黃色葡萄株和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)檢出率分別為33.33% 和54.55%。耐甲氧西林金黃色葡萄株和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌對各類抗菌藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感株(甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌和甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌)，除復(fù)方磺胺外，MRSA對各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌。除甲氧西林敏感的凝固酶陰性葡萄球菌中發(fā)現(xiàn)1株利福平耐藥株外，余葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率見表4。

表4 葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率 例(%)

3 討論

社區(qū)獲得性血流感染是成人住院的重要原因和兒童患者的重要致死因素之一[6]。臨床醫(yī)師需建立在不同基礎(chǔ)疾病的病原菌分布及耐藥性差異上進行經(jīng)驗性治療。選擇合適的抗菌藥物對減少疾病的病死率和住院時間尤為重要。本研究顯示陜西地區(qū)三所醫(yī)院2018至2020年社區(qū)獲得性血流感染患者共268例。患者以中老年女性居多，主要與老年患者自身免疫力偏低且合并基礎(chǔ)疾病有關(guān)。

患者中明確的感染部位者222例(82.84%)，其中泌尿系感染和腹腔感染占比最多，分別為46.64%和21.64%，與李曉光等[7]報道的最常見感染灶是肺部感染有所不同，可能與本研究以中老年女性為主有關(guān)。此類患者由于雌激素減少和泌尿生殖道生理功能減退，發(fā)生尿路感染的概率增高。患者中有基礎(chǔ)疾病者205例(76.49%)，其中高血壓和心腦血管疾病占比最多，分別為27.24%、20.52%，與梁欣等[4，8]的研究結(jié)果相似，與羅德云等[9]報道的最常見基礎(chǔ)疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病和糖尿病有所不同，可能與本研究中的兩所醫(yī)院主要收治心腦血管疾病患者有關(guān)。

本研究中革蘭陰性桿菌占69.03%(185/268)，革蘭陽性菌占29.48%(79/268)。革蘭陰性桿菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌為主，而革蘭氏陽性菌中以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主。僅發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌3株，洋蔥伯克霍爾德菌和嗜麥芽窄食單胞菌各2株，真菌中白色念珠菌和光滑念珠菌各2株。社區(qū)獲得性血流感染病原菌在不同地區(qū)有所差異，本研究與梁欣等[4]報道珠海地區(qū)的病原菌大致接近。不同于駱俊等[10]報道上海地區(qū)的社區(qū)獲得性血流感染的病原菌以草綠色鏈球菌最常見。與王淑穎等[11]報道杭州地區(qū)的社區(qū)獲得性血流感染病原菌中最多的是凝固酶陰性葡萄球菌的統(tǒng)計不同。社區(qū)獲得性血流感染和醫(yī)院獲得性的血流感染病原菌分布不同。羅湘蓉等[12]對2014至2019年貴州地區(qū)血流感染病原菌耐藥性分析，導(dǎo)致醫(yī)院血流感染病原菌依次是大腸埃希菌1 137株(32.7%)、肺炎克雷伯菌447株(12.9%)、金黃色葡萄球菌374株(10.8%)。方平安等[13]對1 775株血流感染病原菌進行回顧性分析，最常見的病原菌依次為大腸埃希菌488株(27.49%)，肺炎克雷伯菌211株(11.29%)，鮑曼不動桿菌75株(4.23%)。

本研究中的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別為18.06%和24.44%。低于梁欣等[4]報道的54.9%和27.6%。頭孢他啶的敏感率高于頭孢噻肟，提示本地區(qū)產(chǎn)ESBLs菌株主要為CTX-M型。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對亞胺培南保持100%的敏感率，對含酶抑制劑的復(fù)合類抗生素和阿米卡星均保持95%以上敏感率。提示當血培養(yǎng)報陽后，直接涂片顯示革蘭陰性桿菌時，可以選擇以上藥品進行經(jīng)驗抗感染治療。喹諾酮類抗生素由于給藥方便和價格低廉常被臨床醫(yī)師選用，然而本地區(qū)研究顯示大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥率分別為34.72%和42.22%，考慮到耐藥風(fēng)險較大，應(yīng)盡量避免使用。

在本研究中，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株(耐甲氧西林金黃色葡萄株和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)的檢出率分別為33.33% 和54.55%。耐甲氧西林金黃色葡萄株檢出率略高于胡田雨等[14]報道的30.61%，耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌檢出率低于其報道的83.33%。除復(fù)方磺胺外，耐甲氧西林金黃色葡萄株對各類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌。除耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌中發(fā)現(xiàn)1株利福平耐藥株外，所檢葡萄球菌對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。金黃色葡萄球菌通常由皮膚軟組織來源導(dǎo)致的血流感染，凝固酶陰性葡萄球菌多為皮膚表面正常菌群,當血培養(yǎng)報陽后，需結(jié)合患者是否多套標本陽性及臨床表現(xiàn)等綜合判斷。

綜上所述，社區(qū)獲得性血流感染必須重視血標本的采集，病原菌分布與耐藥性區(qū)別于醫(yī)院獲得性血流感染。感染患者大多存在基礎(chǔ)疾病，定期統(tǒng)計此類患者的流行病學(xué)特征有助于臨床醫(yī)生合理地選擇抗菌藥物，改善患者預(yù)后。