馮翠娟 李麗莉 馮克娜

肥胖/超重2型糖尿病患者，產(chǎn)生炎癥物質(zhì)、游離脂肪酸，較非肥胖/超重2型糖尿病患者更多，胰島細胞負擔更重，加劇胰島素抵抗。目前，臨床對于該病癥主要采取藥物治療，如二甲雙胍、達格列凈等[1]。大量研究指出，在藥物治療基礎(chǔ)上，科學有效護理在糖尿病治療中作用巨大[2,3]。本研究對2020年6月至2021年3月我院收治肥胖/超重2型糖尿病患者作為觀察對象，分析在藥物治療基礎(chǔ)上，KTH整合式護理價值，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年6月到2021年3月我院收治肥胖/超重2型糖尿病患者100例作為觀察對象，本院倫理委員會批準研究。隨機將其分為2組，每組50例。對照組中，男26，女24例；年齡18～70歲，平均年齡(51.14±7.26)歲；病程1～10年，平均(3.24±1.25)年。觀察組中，男27例，女23例；年齡20～73歲，平均年齡(52.05±7.16)歲；病程1.5～8年，平均年齡(3.50±1.20)歲。2組基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：①納入者體重指數(shù)(BMI)≥24 kg/m2；②均符合糖尿病診斷標準；③女腰圍>85 cm，男腰圍>90 cm；④所有患者對研究知情；⑤肝腎功能正常。(2)排除標準：近期有應(yīng)用減肥藥物，有妊娠計劃或哺乳期女性，存在嚴重心肝腎等系統(tǒng)疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組：給予達格列凈(口服10 mg，1次/d，國藥準字J20170040，AstraZeneca AB)聯(lián)合二甲雙胍(1 000 mg，2次/d，國藥準字H20023371，中美上海施貴寶制藥有限公司)治療，治療12周觀察效果。同時對照組予以常規(guī)健康教育、飲食指導等。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，實施KTH整合式護理。

1.3.2.1 準備階段：①組建護理小組，由臨床醫(yī)師、護士長、臨床護士等組成，臨床護士負責原始數(shù)據(jù)收集整理、護理工作實施干預(yù)、統(tǒng)計調(diào)查等；護士長負責組織協(xié)調(diào)、督查指導等；臨床醫(yī)師負責糖尿病診療工作。②撰寫“肥胖/超重2型糖尿病健康教育手冊”，項目開展前，以訪談形式了解患者對文字材料要求、健康教育需求，結(jié)合肥胖/超重患者生理、心理特點，制作教育手冊，包括：自我護理、糖尿病危險因素、危害性、主要表現(xiàn)與診斷等。③制作肥胖/超重患者護理方案，依據(jù)健康信念模式(HBM)、跨理論模式(TTM)、知信行模式(KABP Model)理論制定護理細則、內(nèi)容、護理方法及步驟與評價內(nèi)容，編撰“KTH整合式護理實施手冊”，并統(tǒng)一對小組成員培訓、考核。

1.3.2.2 評估階段：實施KTH整合式護理前，對患者進行訪談與評估，了解患者基本情況，如生活質(zhì)量、家庭功能、認知、健康信念等。并發(fā)放健康手冊，引導患者科學閱讀，督促患者健康飲食。

1.3.2.3 實施階段：①根據(jù)肥胖/超重患者評估結(jié)果，對其采取針對性護理干預(yù)，如將完全不知曉2糖尿病知識患者作為重點培訓對象，根據(jù)患者知識掌握情況，側(cè)重培訓，采取一對一形式，循環(huán)反復(fù)、循序漸進，鞏固擴充患者認知，直至完全知曉。②每周安排一次集體教育課程，以專題講座形式，30～40 min/d，對患者進行知識普及；并針對大多家庭訪視中存在的問題重點講解。同時進行個體教育，即每周進行1次家庭訪視，了解患者近期血糖控制情況、生活狀況、認知等，20～30 min/d，并詳細記錄訪視內(nèi)容。

1.4 觀察指標 空腹血糖和胰島素水平：檢測患者的空腹胰島素(fasting insulin，F(xiàn)ins)水平、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)水平、空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)PG)，采用7170A全自動生化檢測儀。記錄患者血脂代謝水平，包括血漿總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酯甘油(triglycerides，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)和高密度脂蛋白膽固醇hHigh density lipoprotein cholesterol，HDL-C)。所有患者于清晨抽取空腹血10ml置于EDTA抗凝試管中，離心20 min后分離血清，所有樣本于-70℃下保存，成批檢測：C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、脂聯(lián)素、內(nèi)脂素檢測采用ELISA。詳細記錄2組患者不良反應(yīng)情況，如肝酶升高、低血糖、皮疹、胃腸道反應(yīng)等。

2 結(jié)果

2.1 2組血糖水平比較 觀察組干預(yù)前Fins、FPG、HbA1c等指標與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組Fins、FPG、HbA1c指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預(yù)后2組血糖指標均下降，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后血糖指標比較

2.2 2組干預(yù)前后血脂水平比較 干預(yù)后2組TG、TC均明顯下降，與干預(yù)前對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組干預(yù)前后LDL-C、HDL-C對比無差異(P>0.05)；觀察組干預(yù)后LDL-C下降，HDL-C升高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預(yù)前2組各血脂指標，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預(yù)后，觀察組HDL-C高于對照組，LDL-C、TG、TC低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 對比2組干預(yù)前后血脂水平變化

2.3 2組脂肪因子與CRP、體重、BMI指標比較 干預(yù)前2組患者CRP、體重、BMI與內(nèi)脂素、脂聯(lián)素等對比，并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組患者CRP、內(nèi)脂素均下降，脂聯(lián)素水平均升高，與干預(yù)前對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預(yù)后觀察組體重、BMI下降，與干預(yù)前對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組干預(yù)體重、BMI與干預(yù)前對比，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預(yù)后，觀察組脂聯(lián)素高于對照組，觀察組CRP、體重、BMI與內(nèi)脂素低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.5)。見表3。

表3 2組CRP、體重、BMI與脂肪因子比較

2.4 2組不良反應(yīng)比較 觀察組患者接受KTH整合式護理，其不良反應(yīng)發(fā)生率為6.00%，較對照組的20.00%明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 對比2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率 n=50，例

3 討論

2型糖尿病是臨床多發(fā)性終身慢性疾病，近年來，肥胖/超重2型糖尿病發(fā)病率不斷升高，其多見于中老年、肥胖人群[4]；近年來，隨著生活水平提高，臨床肥胖、超重人群不斷增加；據(jù)有關(guān)研究顯示，胰島素抵抗與肥胖存在相關(guān)性，肥胖在糖尿病發(fā)生發(fā)展中起到巨大作用。肥胖可引起機體全身炎癥狀態(tài)、脂代謝紊亂、高胰島素血癥等，是促進胰島素抵抗發(fā)生的關(guān)鍵性因素[5]。研究顯示，相比于非肥胖2型糖尿病初發(fā)患者中，肥胖患者具備更好的胰島分泌功能，雖然胰島素抵抗狀態(tài)更強，但胰島細胞功能改善潛力更大[6,7]。從而確保肥胖/超重2型糖尿病治療的可行性。

有文獻顯示，胰高糖素樣肽-1(GLP-1)屬于一種腸道分泌激素，能夠?qū)σ葝uα細胞分泌胰高血糖素的進程進行抑制，對葡糖糖依賴性胰島素分泌具有一定的強化效果，同時具備多種生理活性，促進飽食感、降低胃排空率，進而發(fā)揮血糖代謝調(diào)節(jié)作用[8,9]。二甲雙胍可增加胰島素敏感性，改善糖代謝，調(diào)節(jié)脂代謝，并不增加體重等作用，是治療肥胖/超重2型糖尿病一線藥物[10]。達格列凈屬于SGLT2抑制劑藥物，該藥物可對SGLT2特異性抑制，對促進尿糖排泄、葡萄糖重吸收等進行抑制，達到降糖目的[11]。目前，臨床對于超重/肥胖2型糖尿病主要采取藥物治療。除藥物治療外，臨床對于肥胖/超重2型糖尿病患者實施護理干預(yù)尤為必要。

本研究顯示，干預(yù)后，觀察組Fins、FPG、HbA1c、HDL-C、LDL-C、TG、TC均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示在達格列凈+二甲雙胍治療基礎(chǔ)上，落實KTH整合式護理，可降低患者血糖與血脂水平。KTH整合式護理是一種新型護理模式，其融合HBM、TTM、KABP Model等三種理論形成的一種教育方法；其中HBM理論的內(nèi)容主要為如何認知疾病易感性與嚴重程度，如何看待疾病與健康，如何采取預(yù)防、干預(yù)措施，該理論強調(diào)患者對疾病的嚴重性、易感性認知，幫助解決健康行為阻礙，知覺健康行為益處，提高患者自我效能，樹立健康信念，自覺采取有利行為[12,13]。

TTM理論包括多個變化階段，由人類行為形成受到社會、心理、生物等多因素影響，告知我們單個個體的加納康行為、理念與知識都處于不同階段，進行健康教育時，需要了解不同階段特性，針對性實施干預(yù)[14]。KABP Model理論包括加納康教育目標與內(nèi)容，為護理方案制定起到引導作用[15]。本研究顯示，觀察組脂聯(lián)素高于對照組，觀察組CRP、體重、BMI與內(nèi)脂素低于對照組(P<0.5)提示，對于肥胖患者實施KTH整合式護理可降低患者體重與BMI指數(shù)，減輕機體炎性反應(yīng)，改善脂肪因子。觀察組不良反應(yīng)低于對照組(P<0.05)說明，在藥物治療基礎(chǔ)上，有效護理對降低藥物不良反應(yīng)具有積極性。

綜上，肥胖/超重2型糖尿病患者，接受達格列凈+二甲雙胍治療中KTH整合式護理干預(yù)，可減少藥物副作用，對改善患者脂肪因子、炎性反應(yīng)、血糖與血脂及體重等具有積極作用，值得推廣。