范穎 江臘梅 蔣海燕 彭鳳

慢性心力衰竭是多種心臟疾病的終末期階段，該疾病屬于一種對(duì)人類健康會(huì)造成嚴(yán)重威脅的復(fù)雜性臨床綜合征，同時(shí)還是導(dǎo)致心血管類疾病死亡的主要原因之一，該疾病患者主要為老年人[1,2]。老年慢性心力衰竭患者普遍并發(fā)多種其他慢性疾病，臨床癥狀不典型，基礎(chǔ)疾病較為復(fù)雜，心功能較差。臨床針對(duì)老年慢性心力腎衰竭的治療工作主要為改善心肺功能、緩解臨床癥狀，提高預(yù)后生活質(zhì)量[3,4]。相關(guān)研究顯示，老年慢性心衰患者除去常規(guī)治療外，輔助以康復(fù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效增強(qiáng)患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量[5]?？祻?fù)護(hù)理是指醫(yī)護(hù)人員在心血管類疾病患者進(jìn)入疾病穩(wěn)定期后，對(duì)其病情進(jìn)行全面評(píng)估后，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定的一系列針對(duì)性康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并監(jiān)督協(xié)助患者完成，以達(dá)到快速康復(fù)的目的[6]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)則能快速提高心血管類疾病患者的機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，增強(qiáng)體質(zhì)，從而利于治療與護(hù)理工作是順利開展，提高臨床療效[7]。鑒于此，本次重點(diǎn)分析康復(fù)護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 借助隨機(jī)抽樣法將2016年1月至2017年1月我院收治的60例老年慢性心力衰竭患者分為對(duì)照組與研究組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡65～79歲，平均(70.60±1.40)歲；其中12例合并高血壓、10例合并糖尿病、8例合并高血脂；NYHA分級(jí)11例Ⅱ級(jí)，10例Ⅲ級(jí)，9例Ⅳ級(jí)。研究組男17例，女13例；年齡65～80歲，平均(70.50±1.50)歲；其中11例合并高血壓，10例合并糖尿病，10例合并高血脂；NYHA分級(jí)10例Ⅱ級(jí)，10例Ⅲ級(jí)，10例Ⅳ級(jí)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥65歲，符合慢性心力衰竭確診標(biāo)準(zhǔn)[8]；②美國心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)(NYHA)Ⅱ級(jí)-Ⅳ級(jí)，專人講解研究?jī)?nèi)容后自愿加入。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神思維障礙，溝通不暢；②合并惡性腫瘤、血液循環(huán)系統(tǒng)疾病等；③基礎(chǔ)資料不全，中途退出研究等。

1.3 方法

1.3.1 給予對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。護(hù)士在患者入院后給予疾病常規(guī)健康教育、用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化情況，并提供必要臨床照護(hù)服務(wù)。

1.3.2 給予研究組進(jìn)行康復(fù)護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，流程如下。

1.3.2.1 康復(fù)護(hù)理。①老年慢性心衰健康教育：開展康復(fù)干預(yù)前，護(hù)士詳細(xì)向患者講解老年慢性心衰疾病知識(shí)，告知治療、康復(fù)護(hù)理方法、目的，加深患者認(rèn)識(shí)的同時(shí)，提高其主動(dòng)性。②康復(fù)指導(dǎo)：入院第1周，叮囑患者保證絕對(duì)臥床修養(yǎng)，協(xié)助其進(jìn)行病床上被動(dòng)鍛煉，而后根據(jù)實(shí)際情況逐步引導(dǎo)患者就主動(dòng)進(jìn)行鍛煉，如翻身、四肢伸等，5次/d，15 min/次。待患者病情穩(wěn)定之后，協(xié)助其展開床下鍛煉。結(jié)合恢復(fù)情況逐步提高運(yùn)動(dòng)量與強(qiáng)度。③心理疏導(dǎo)：評(píng)估患者心理狀態(tài)，根據(jù)評(píng)估結(jié)果靶向性展開心理干預(yù)，查找負(fù)性情緒發(fā)生原因，從源頭解決問題；主動(dòng)同患者交流，態(tài)度親切，語氣誠懇為患者介紹治療成功案例，提高其自信，使其能夠正確面對(duì)疾病，接受治療。④出院干預(yù)：患者出院前夕為其進(jìn)行出院健康宣教，叮囑患者科學(xué)合理飲食及鍛煉，定期進(jìn)行電話隨訪、上門隨訪，了解患者恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)方案，對(duì)于患者問題詳細(xì)認(rèn)真解答，提醒患者注意回院復(fù)查。

1.3.2.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)?；颊哌M(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)，必須有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員在旁做好保護(hù)協(xié)助工作，并將急救物品準(zhǔn)備到位，密切關(guān)注患者運(yùn)動(dòng)情況，避免發(fā)生意外。患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過程中如果出現(xiàn)頭暈、胸悶、心悸等情況，要立即停止運(yùn)動(dòng)鍛煉。①美國紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅱ級(jí)患者：a病房?jī)?nèi)步行運(yùn)動(dòng)，2次/d，來回步行距離500 m；b上樓梯運(yùn)動(dòng)。2次/d，早晨與晚間分別1次；c患者病情若有恢復(fù)，可以自主進(jìn)食、如廁。注意個(gè)體化干預(yù)原則，評(píng)估患者病情，運(yùn)動(dòng)堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，由少到多。②NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)患者。a醫(yī)護(hù)人員保護(hù)協(xié)助其逐步進(jìn)行床下運(yùn)動(dòng)，可指導(dǎo)其坐在背椅上，2次/d，30 min/次為宜，而后隨著病情恢復(fù)可逐步將運(yùn)動(dòng)時(shí)間加長(zhǎng)。b完成上述運(yùn)動(dòng)2 d后無不適癥狀，可協(xié)助患者在床邊站立，在室內(nèi)慢走，2次/d，每次慢走距離100 m，在監(jiān)護(hù)協(xié)助下進(jìn)行生活護(hù)理。③NYHA分級(jí)Ⅳ級(jí)患者。評(píng)估患者心功能狀態(tài)，1次/d，待患者病情穩(wěn)定之后展開被動(dòng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，2次/d，每次活動(dòng)時(shí)間10 min。可協(xié)助患者從病床上慢慢坐起，2次/d，15 min/次。醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者完成每天進(jìn)食、翻身、洗漱等日?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 比較患者干預(yù)效果：干預(yù)效果從運(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo)水平方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。實(shí)施前后借助運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試系統(tǒng)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo)水平展開評(píng)測(cè)。心肺運(yùn)動(dòng)功能指標(biāo)：運(yùn)動(dòng)時(shí)間(exercise duration,ED)、最大運(yùn)動(dòng)當(dāng)量(Mets-max)、峰值攝氧量(VO2Peak)、無氧閾(aerobic threshold,AT)[9]。

1.4.2 比較患者預(yù)后生活質(zhì)量情況：實(shí)施干預(yù)前后借助SF-36量表對(duì)患者預(yù)后生活質(zhì)量展開評(píng)價(jià)。SF-36量表共由8個(gè)維度組成，其中PE(生理狀況)評(píng)分10～30分，RP(生理職能)評(píng)分4～8分，BP(軀體疼痛狀況)評(píng)分2～11分，GH(總體健康狀況)評(píng)分5～25分，VT(活力狀況)評(píng)分4～24分，SF(社會(huì)狀況)評(píng)分2～10分，EF(情感狀況)評(píng)分3～6分，MH(精神狀況)評(píng)分5～30分，預(yù)后生活質(zhì)量越高則8個(gè)維度的評(píng)分越高[10]。

1.4.3 比較心臟功能指標(biāo)：實(shí)施前后借助超聲心電圖，對(duì)患者心臟功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)、超氧化物歧化酶[11]。

1.4.4 對(duì)比遵醫(yī)囑行為合格率：選擇院內(nèi)自制遵醫(yī)囑行為評(píng)估量表，共包括4個(gè)調(diào)查項(xiàng)目，由護(hù)理人員監(jiān)督評(píng)估[12]。

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)效果比較 實(shí)施前患者運(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo)水平差異不明顯(P>0.05)，實(shí)施后研究組運(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo)水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 患者干預(yù)效果比較 n=30,分，

2.2 2組患者預(yù)后生活質(zhì)量比較 實(shí)施前患者預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，實(shí)施后研究組預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者預(yù)后生活質(zhì)量比較 n=30,分，

2.3 2組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較 2組干預(yù)前心功能指標(biāo)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組干預(yù)后心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后心功能指標(biāo)情況調(diào)查表

2.4 2組醫(yī)行為合格率比較 研究組遵醫(yī)行為合格率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組醫(yī)行為合格率情況調(diào)查表 n=30,例(%)

3 討論

慢性心力衰竭患者多為老年人，患者因?yàn)槎喾N因素影響其心肌收縮功能會(huì)下降，繼而發(fā)生心力衰竭[13]。相關(guān)臨床研究顯示，歐美等國家中老年慢性心力衰竭的發(fā)病率>10%[14]。老年慢性心力衰竭患者的臨床治療工作不單純要對(duì)其心肺功能進(jìn)行改善，提高預(yù)后生活質(zhì)量，還要避免出現(xiàn)心肌重構(gòu)。當(dāng)前，國內(nèi)臨床針對(duì)老年慢性心力衰竭主要使用藥物加臥床休息方法展開治療，雖有一定療效，但是患者身心活力會(huì)被限制，對(duì)其恢復(fù)會(huì)造成不良影響。隨著康復(fù)運(yùn)動(dòng)理念在臨床上的推廣，該理念對(duì)于老年慢性心力衰竭的康復(fù)護(hù)理工作帶來巨大促進(jìn)作用[15]。因此，本次研究組患者采取康復(fù)護(hù)理與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合方法進(jìn)行干預(yù)，其目的是提高干預(yù)效果的同時(shí)改善預(yù)后生活質(zhì)量。

臨床上關(guān)于老年慢性心衰患者應(yīng)用康復(fù)護(hù)理干預(yù)可提高機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力的研究工作已有定論[16]?？祻?fù)護(hù)理的作用機(jī)制主要為通過運(yùn)動(dòng)鍛煉使患者機(jī)體中3-磷酸肌醇激酶/蛋白激酶 B(PI3K/AKT)分子信號(hào)途徑被活化，同時(shí)使其蛋白合成得到及其，有效抑制肌肉萎縮發(fā)生，促進(jìn)各項(xiàng)功能恢復(fù)，最大限度減低并發(fā)癥率。進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員通過為老年慢性心力衰竭患者進(jìn)行詳細(xì)的疾病、治療健康教育，使其深入了解并掌握疾病、治療知識(shí)，提高患者康復(fù)信心；心理疏導(dǎo)緩解，可平復(fù)患者負(fù)性情緒對(duì)于疾病恢復(fù)造成的不良影響，緩解負(fù)性情緒。但是單獨(dú)使用該模式干預(yù)，患者心肺功能等恢復(fù)效果有限[17]。本研究數(shù)據(jù)顯示，實(shí)施后研究組運(yùn)動(dòng)心肺功能指標(biāo)水平、預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果提示，聯(lián)合應(yīng)用在促進(jìn)心肺功能改善，提高預(yù)后生活質(zhì)量方面效果突出。推測(cè)認(rèn)為，在康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上結(jié)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)，有效彌補(bǔ)了康復(fù)護(hù)理模式關(guān)于運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方面的短板問題，通過有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉能夠增強(qiáng)患者機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力，促進(jìn)心肺功能恢復(fù)正常[18]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能夠?qū)夏曷孕牧λソ呋颊叩难鲃?dòng)力學(xué)水平進(jìn)行有效改善，大幅度提升了最大心輸出量，同時(shí)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還能使內(nèi)皮舒張能力得到提高，細(xì)胞的氧化酶活性被增加，神經(jīng)內(nèi)分泌功能被充分計(jì)劃，肌紅蛋白濃度、線粒體的大小及數(shù)量均得到增加，股骨肌功能得到加強(qiáng)，繼而增強(qiáng)了運(yùn)動(dòng)耐力，而運(yùn)動(dòng)能力的改善同預(yù)后生活質(zhì)量的提高直接關(guān)系為正相關(guān)[19]。研究中，研究組干預(yù)后心功能指標(biāo)，優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；研究組遵醫(yī)行為合格率，高于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，將康復(fù)護(hù)理聯(lián)合運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式應(yīng)用于老年慢性心力衰竭患者的臨床護(hù)理工作中，可有效改善患者心肺功能，加強(qiáng)遵醫(yī)行為，提高預(yù)后生活質(zhì)量，該模式在臨床上應(yīng)加大推廣應(yīng)用力度。