潘姍姍 祝茹 李青

子宮肌瘤是是婦科常見的一種生殖系統(tǒng)良性腫瘤，亦經(jīng)常稱之為“子宮纖維瘤”，是一種激素依賴性腫瘤[1]。高發(fā)于30～50歲，發(fā)病率為20%～30%，常使患者出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、白帶增多、尿頻、便秘、下腹墜脹等不適，且會導(dǎo)致性交痛、反復(fù)流產(chǎn)等，長期未治療有惡變可能，發(fā)現(xiàn)后需積極治療[2]。手術(shù)是目前臨床上治療子宮肌瘤的首選方案，由于人們越來越青睞于微創(chuàng)術(shù)式，腹腔鏡和經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)已成為該病的主要手術(shù)方式。其中經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)屬于一種安全經(jīng)濟(jì)有效的微創(chuàng)治療，因創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、腹部無切口疤痕形成，而深受患者喜歡，但是在術(shù)中如何控制出血量是該手術(shù)成功的關(guān)鍵[3]。本研究旨在探討卡貝縮宮素聯(lián)合應(yīng)用肌瘤螺鉆在經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)中的效果和價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月在我院收治的90例子宮肌瘤患者作為研究對象，入選病例樣本均經(jīng)婦科檢查、影像學(xué)診斷被確診為子宮肌瘤，分為觀察組(術(shù)中同時(shí)使用卡貝縮宮素和肌瘤螺鉆30例)，對照組1(術(shù)中未使用卡貝縮宮素和肌瘤螺鉆，僅使用普通縮宮素30例)，對照組2(術(shù)中使用卡貝縮宮素，未使用肌瘤螺鉆30例)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)無性生活史；(2)對卡貝縮宮素過敏者；(3)妊娠或哺乳期女性；(4)嚴(yán)重心腦肺肝腎疾病的患者；(5)盆腔粘連嚴(yán)重的患者；(6)凝血功能異常者；(7)子宮內(nèi)膜、宮頸出現(xiàn)惡性病變者，合并嚴(yán)重臟器功能障礙；(8)精神障礙無法配合檢查不利于觀察者；(9)陰道狹窄患者[4]。

1.3 方法 所有患者選擇經(jīng)陰道子宮肌瘤手術(shù)，術(shù)前簽署相關(guān)手術(shù)知情同意書，完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌，手術(shù)均由同組醫(yī)師完成。

1.3.1 觀察組：全身麻醉完成以后，患者取膀胱截石位，臀部盡量往手術(shù)臺邊緣靠近，以超出床沿≥5 cm 為佳，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，然后導(dǎo)尿，4-o絲線縫吊小陰唇與兩側(cè)外陰皮膚，肛門前縫吊紗布減少污染。根據(jù)肌瘤的具體位置選擇不同的陰道切口。子宮前壁肌瘤自陰道橫溝上方0.5 cm處行半環(huán)形切開，分離膀胱宮頸間隙，鈍性分離上推退膀胱，見腹膜后剪開從陰道前穹隆進(jìn)入腹腔。子宮后壁肌瘤在宮頸與直腸交界處半環(huán)形切開，分離宮頸直腸間隙，見腹膜后剪開從陰道后穹隆進(jìn)入腹腔。進(jìn)入腹腔后，仔細(xì)探查肌瘤數(shù)目、大小、位置。然后利用肌瘤螺鉆固定牽拉子宮尋找子宮肌瘤，觸及到肌瘤后，在子宮肌層及肌瘤包膜間注射卡貝縮宮素(生產(chǎn)企業(yè):成都圣諾生物制藥有限公司，規(guī)格：100 μg，批準(zhǔn)文號：H20163001)100 μg。于肌瘤表面切開，暴露瘤核，肌瘤螺鉆鉆入旋進(jìn)瘤腔，向外牽引肌瘤，沿肌瘤包膜分離，圍繞肌瘤螺鉆剝除肌瘤。直徑較大的肌瘤可以運(yùn)用2～4個(gè)肌瘤螺鉆交替“接力賽”樣使用，多次分割肌瘤，楔形切除。多發(fā)前后壁的子宮肌瘤可以同時(shí)運(yùn)用多個(gè)肌瘤螺鉆，一個(gè)牽拉固定子宮，然后運(yùn)用其他螺鉆循環(huán)向上移動(dòng)，鉆入肌瘤內(nèi)部使子宮沿切口向前翻轉(zhuǎn)，以剔除前后壁的全部肌瘤，然后使用 1-0可吸收線連續(xù)縫合肌瘤腔面，再棒球式連續(xù)縫合子宮漿肌層加固之。1-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜及陰道壁切口，于盆腔底置入引流管1根自陰道切口處引出，陰道內(nèi)填塞絡(luò)合碘紗布2塊，術(shù)后應(yīng)予以預(yù)防感染、促宮縮對癥治療[5]。

1.3.2 對照組1：手術(shù)步驟同觀察組，在子宮肌層及肌瘤包膜間注射普通縮宮素(生產(chǎn)企業(yè):上海禾豐制藥有限公司,規(guī)格：10 U，批準(zhǔn)文號：H31020850)20 U，且術(shù)中未使用肌瘤螺鉆。

1.3.3 對照組2：手術(shù)步驟同觀察組，在子宮肌層及肌瘤包膜間注射卡貝縮宮素100 μg，且術(shù)中未使用肌瘤螺鉆。

1.4 評價(jià)指標(biāo) 觀察3組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量[采用容積法+稱重法計(jì)算，容積法以吸入吸引器中的實(shí)際量計(jì)算；稱重法是采用干紗布吸血后稱重(g)。計(jì)算方式為失血量(ml)=(濕紗布重量-干紗布重量)/1.05]、術(shù)后盆腔引流量、術(shù)后住院天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以M(P25,P75)表示，采用方差分析、Mann-Whitney U檢驗(yàn)、Kruskal Wallis H檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組基本情況比較 3組病例共90例，每組30例。其中觀察組年齡24～51歲，子宮肌瘤大小平均5.15 cm；肌瘤數(shù)目平均2.5個(gè)。對照組1年齡22～50歲，子宮肌瘤大小平均5.13 cm；肌瘤數(shù)目平均3.0個(gè)。對照組2年齡24～49歲，子宮肌瘤大小平均5.10 cm；肌瘤數(shù)目平均2.0個(gè)。3組之間年齡、肌瘤大小、數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組基本情況比較 n=30,M(P25,P75)

2.2 3組臨床資料比較 對照組2手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后盆腔引流量、術(shù)后住院天數(shù)均低于對照組1，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后盆腔引流量、術(shù)后住院天數(shù)均低于對照組2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2對照組手術(shù)臨床資料比較 n=30,M(P25,P75)

表3 對照組2和觀察組臨床資料比較 n=30,M(P25,P75)

2.3 3組間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，低于對照組1(16.00%)和對照組2(10.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=30,例(%)

3 討論

子宮肌瘤是婦科常見的一種良性腫瘤，考慮與激素刺激及正常肌層細(xì)胞的突變等因素有關(guān)[6]。因?yàn)樽訉m肌瘤會給患者帶來很多不適癥狀及相應(yīng)危害，所以對于有手術(shù)指征的子宮肌瘤一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即治療[7,8]。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是充分利用人體的自然生理腔道進(jìn)行手術(shù)，屬于微創(chuàng)術(shù)式[9]。有效避免了對腹腔內(nèi)臟器的干擾，有助于術(shù)后肛門排氣。因腹壁沒有切口，大大降低了術(shù)后的疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生，且無需昂貴特殊的腔鏡器械，可極大減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。同時(shí)陰式子宮肌瘤剔除術(shù)相較于腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)可以對患者的肌瘤進(jìn)行直接的觸摸和探查，不會出現(xiàn)小肌瘤遺漏的情況，使得患者術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較低[11]。

但由于陰道操作空間較為狹小，使得術(shù)者手術(shù)視野小，手術(shù)范圍就受到了限制，無法完全暴露所有的肌瘤，從而增加了手術(shù)的難度。而運(yùn)用子宮肌瘤螺鉆可以很好的解決此類問題。首先，利用肌瘤螺鉆單孔旋轉(zhuǎn)進(jìn)入子宮肌層深部固定牽拉子宮體，著力點(diǎn)更加牢固，既往我們常用巾鉗、Aills來夾取子宮體固定，因?yàn)槭请p孔刺入宮體，創(chuàng)面較肌瘤螺鉆的單孔大，所以就增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)。而且，巾鉗與Aills是同時(shí)雙孔鉗夾子宮肌層與肌瘤體，常常雙孔貫穿易將子宮漿肌層撕裂，導(dǎo)致創(chuàng)面出血，同時(shí)因?yàn)樽訉m肌層與瘤核同時(shí)受力，導(dǎo)致肌瘤暴露外凸不明顯。而肌瘤螺鉆則是像紅酒開瓶器樣單方向旋轉(zhuǎn)進(jìn)入肌瘤深部，著力點(diǎn)位于肌瘤內(nèi)，此時(shí)向外牽拉更容易使肌瘤向外凸出，有助于分離肌瘤與周圍肌層的界限。

此外，肌瘤螺鉆較巾鉗、Aills的長度更長，有利于暴露、剝除宮底部較高位置的肌瘤。同時(shí)利用肌瘤鉆牽拉子宮肌瘤及翻轉(zhuǎn)子宮后，有利于暴露、剝除后壁的肌瘤，翻轉(zhuǎn)時(shí)子宮血管發(fā)生了扭轉(zhuǎn)，減少了剝除及縫合時(shí)出血多的風(fēng)險(xiǎn)。因此在陰式子宮肌瘤剔除術(shù)中運(yùn)用肌瘤螺鉆有減少出血、易于暴露和操作、易于固定等優(yōu)勢，從而也有利于縮短手術(shù)時(shí)間。

子宮肌瘤剝除術(shù)中會增加子宮創(chuàng)面、導(dǎo)致子宮血管開放造成出血多的問題,容易影響手術(shù)視野，延長手術(shù)時(shí)間，因此,術(shù)中促進(jìn)子宮收縮、減少出血量是手術(shù)順利與否以及患者術(shù)后康復(fù)程度的關(guān)鍵。卡貝縮宮素作為一種新合成的長效縮宮素受體激動(dòng)劑九肽類似物,它作用于子宮平滑肌縮宮素受體，在原有收縮的基礎(chǔ)上，增加子宮節(jié)律性收縮的頻率和張力，快速壓迫關(guān)閉子宮肌層創(chuàng)面的血竇而止血[12]。而且與普通縮宮素相比分子結(jié)構(gòu)不同，穩(wěn)定性更高，受體親和力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于普通縮宮素[13]?？ㄘ惪s宮素的半衰期是普通縮宮素的數(shù)倍，用藥后在2 min內(nèi)子宮能迅速達(dá)到一個(gè)很高的收縮強(qiáng)度。無論靜脈注射或肌內(nèi)注射，藥效持續(xù)時(shí)間長，一般能持續(xù)60～120 min，因此具備快速起效、效果持久的特點(diǎn)，所以能有效地減少術(shù)中以及術(shù)后的出血量[14]。而且低血壓、發(fā)熱、心律失常、面部潮紅、心動(dòng)過速等不良反應(yīng)出現(xiàn)的概率低[15]。因此卡貝縮宮素與普通縮宮素相比，加強(qiáng)了子宮收縮的節(jié)律性，減少了術(shù)中及術(shù)后出血量，縮短了手術(shù)的時(shí)間，也減少縫合時(shí)針眼反復(fù)滲血的問題，減少了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。因術(shù)中、術(shù)后出血大大減少從而避免了輸血治療的風(fēng)險(xiǎn)，也減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后盆腔引流量、術(shù)后住院天數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥均低于對照組1和2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此卡貝縮宮素聯(lián)合肌瘤螺鉆同時(shí)應(yīng)用在經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)中可以明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血量，有效縮短手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后恢復(fù)，減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床應(yīng)用推廣。