鄧心悅 蔣磊英 沈愛玲

近年來，我國人口老齡化問題不斷突出，高血壓病例逐年增多，其引起的腎損傷成為導(dǎo)致中老年人尿毒癥的主要原因之一[1]。關(guān)于高血壓繼發(fā)腎損傷的機(jī)制仍未十分清楚，國內(nèi)外研究普遍認(rèn)為，高血壓并發(fā)腎損傷是多危險因素共同作用的結(jié)果，臨床尚缺乏特別有效的治療手段[2,3]。由于高血壓繼發(fā)腎損傷難以逆轉(zhuǎn)，而早期腎損傷的病情較輕，強(qiáng)化疾病管理，被公認(rèn)為控制病情進(jìn)展的關(guān)鍵策略。鑒于高血壓并發(fā)腎損傷可能存在多種病理機(jī)制，而同型半胱氨酸(Hcy)是評價高血壓對內(nèi)皮功能及組織器官損傷的重要指標(biāo)，載脂蛋白B/載脂蛋白A(Apo-B/Apo-A)比值可反映血脂異常對動脈粥樣硬化、血管炎性反應(yīng)的影響程度，尿微量白蛋白/肌酐比值(UACR)對各種危險因素誘導(dǎo)的腎損傷均具有重要診斷價值，三者可能均與高血壓早期腎損傷有關(guān)[4-6]。對此，本研究分析Hcy、Apo-B/Apo-A比值及UACR水平的變化與高血壓早期腎損傷的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年9月至2020年11月接診的196例高血壓患者作為研究對象，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知悉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。根據(jù)是否發(fā)生早期腎損傷分為觀察組和對照組。觀察組(發(fā)生腎損傷)53例，男36例，女17例；年齡42～70歲，平均(59.48±4.37)歲；體重指數(shù)21～29 kg/m2，平均(25.67±1.83)kg/m2；高血壓病程5～28年，平均(12.45±2.69)年；對照組(未發(fā)生腎損傷)143例，男101例，女42例；年齡51～69歲，平均(60.12±5.13)歲；體重指數(shù)21～28 kg/m2，平均(26.13±1.77)kg/m2；高血壓病程7～26年，平均(11.14±3.35)年。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40～70歲；②具有明確的原發(fā)性高血壓病史；③高血壓病情相對穩(wěn)定；④腎功能未見明顯異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、腎、肺等重要臟器功能不全者；②患有腎臟疾病或其他可影響腎功能的疾病者；③長期服用糖皮質(zhì)激素、免疫調(diào)節(jié)劑或降血脂藥者；④繼發(fā)性高血壓者。

1.3 方法 所有患者入組后，收集性別、年齡、體重指數(shù)、高血壓病程、吸煙、飲酒等，抽取清晨空腹肘靜脈血10 ml，離心分離血清，獲取血清及血漿進(jìn)行實驗室檢測，并留取尿液，使用德國羅氏cobas8000全自動生化分析儀及其配套試劑檢測血清Hcy、肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(SUA)、胱抑素 C(CysC)水平并計算腎小球濾過率(GFR)，GFR=186×(Scr)-1.154×(年齡)-0.203×(0.742女性)，血漿Apo-B、Apo-A水平并計算Apo-B/Apo-A比值，通過通過免疫散射比濁法，檢測尿微量白蛋白水平，計算UACR。

1.4 觀察指標(biāo) 以無腎損傷典型癥狀，UACR為30～300 mg/g或血清CysC水平>1.03 mg/L，則判斷為早期腎損傷[7]；比較2組一般資料、血清Hcy、血漿Apo-B、Apo-A、Apo-B/Apo-A比值及UACR水平，使用Pearson相關(guān)性分析血清Hcy、Apo-B/Apo-A比值與UACR的關(guān)系，多因素Logistic回歸分析早期腎損傷的獨立危險因素，通過受試者工作特征曲線(ROC)下面積(AUC)評價上述因素對早期腎損傷的預(yù)測效能。

2 結(jié)果

2.1 2組腎功能指標(biāo)比較 2組Scr、BUN、SUA、CysC、GFR水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組腎功能指標(biāo)比較

2.2 2組各項實驗室指標(biāo)比較 觀察組血清Hcy、Apo-B/Apo-A比值及UACR水平均明顯高于對照組，血漿Apo-A水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組各項實驗室指標(biāo)比較

2.3 相關(guān)性分析 高血壓早期腎損傷患者血清Hcy、Apo-B/Apo-A比值均與UACR呈正相關(guān)(r值分別為0.364、0.298，P值均為0.000)。見圖1。

圖1 Hcy、Apo-B/Apo-A比值與UACR的關(guān)系散點圖

2.4 血清Hcy、Apo-B/Apo-A比值聯(lián)合UACR預(yù)測早期腎損傷的分析 通過ROC曲線分析，血清Hcy、Apo-B/Apo-A比值聯(lián)合UACR預(yù)測高血壓早期腎損傷的AUC為0.918(SB：0.004，95%CI：0.000～1.000)，顯著大于Hcy的0.661(SB：0.049，95%CI：0.514～0.992)、Apo-B/Apo-A比值的0.638(SB：0.083，95%CI：0.518～0.973)和UACR的0.708(SB：0.180，95%CI：0.425～0.959)，經(jīng)Delong檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(Z分別為3.056、3.271、2.628，P分別為0.042、0.039、0.000)。見圖2。

圖2 三項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測早期腎損傷的ROC曲線分析

2.5 多因素Logistic回歸分析 經(jīng)Logistic回歸分析，血清Hcy、Apo-B/Apo-A比值和UACR均是高血壓早期腎損傷的獨立預(yù)測因素(P值分別為0.000、0.018、0.011)。見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討論

高血壓早期腎損傷具有隱匿性，長久以為，常規(guī)腎功能指標(biāo)被用于評價高血壓患者的腎損傷程度，對輕度腎損傷的檢出率較低，相當(dāng)一部分高血壓早期腎損傷患者腎功能指標(biāo)未明顯異常[8,9]。本研究2組CysC、Scr、GFR等水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，亦佐證了上述觀點，提示高血壓早期腎損傷患者常規(guī)腎功能指標(biāo)的變化與腎功能下降并不平行，臨床仍需尋找其他更有效的指標(biāo)，用于判斷高血壓早期腎損傷。而本研究目的在于分析血清Hcy、Apo-B/Apo-A比值、UACR與高血壓早期腎損傷的關(guān)系，期望提高對高血壓早期腎損傷的預(yù)測效能，指導(dǎo)臨床干預(yù)。

Hcy是蛋氨酸的中間代謝產(chǎn)物，其血清水平升高對機(jī)體內(nèi)皮功能、血小板聚焦、凝血功能、血脂代謝等均可造成影響[10]。腎臟是清除外周循環(huán)中Hcy的主要場所，其血清水平與腎小球濾過率呈正性關(guān)聯(lián)。對于高血壓腎損傷患者，不可避免地存在腎臟濾過功能下降，提示血清Hcy水平亦隨之升高。梁艷等[11]研究證實，Hcy可損害腎臟小動脈血管的內(nèi)皮功能，增加氧自由基形成，增大動脈僵硬度，累及腎臟微循環(huán)，進(jìn)一步加劇腎損傷。也有研究顯示，血清Hcy水平升高是高血壓并發(fā)腎損傷的始動病理機(jī)制之一[12]。本研究結(jié)果顯示，高血壓腎損傷患者血清Hcy水平明顯升高，與石晶晶等[13]研究表明高血壓腎損傷患者對Hcy清除減少，導(dǎo)致血清Hcy水平升高的這一觀點相符，提示檢測血清Hcy水平對檢出高血壓早期腎損傷非常有利。既往研究證實，高血壓早期腎損傷與脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)，患者腎臟小動脈血管存在不同程度的粥樣硬化[14]。Apo-B是低密度脂蛋白的主要載脂蛋白，Apo-A作為高密度脂蛋白的重要組分，Apo-B/Apo-A比值能很好地反映血脂異常對動脈粥樣硬化的影響。Hisamichi等[15]研究認(rèn)為，腎臟微血管粥樣硬化是高血壓早期腎損傷的重要機(jī)制之一，Apo-B/Apo-A比值與患者腎功能呈負(fù)相關(guān)。Sardar等[16]研究顯示，高血壓早期腎損傷患者Apo-B/Apo-A比值較單純高血壓患者明顯增大。本研究結(jié)果亦印證了上述觀點，并提示高血壓患者Apo-B/Apo-A比值持續(xù)增大時，預(yù)示著存在腎損傷。

UACR能準(zhǔn)確反映腎臟白蛋白的排泄量，其水平升高常出現(xiàn)在腎血管病變早期[17]。國外研究證實，高血壓早期腎損傷患者UACR與高血壓嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[18]。本研究結(jié)果提示高血壓早期腎損傷患者UACR持續(xù)增大，可能是腎微血管進(jìn)行性丟失的主要表現(xiàn)之一，能較好地反映早期腎功能損傷；與此同時，血清Hcy水平及Apo-B/Apo-A比值均與UACR呈正相關(guān)，究其原因，考慮如下：(1)Hcy誘導(dǎo)腎血管重構(gòu)，損傷腎小管和腎小球，影響腎血流灌注，進(jìn)而降低腎小球濾過率[19]；(2)Apo-B/Apo-A比值是評價血管粥樣硬化危險度的敏感指標(biāo)，能有效反映腎臟細(xì)小動脈發(fā)生硬化引起的損傷程度[20]。因此推斷，Hcy、Apo-B/Apo-A比值聯(lián)合UACR能綜合評估高血壓早期腎損傷患者的腎功能下降情況，檢測結(jié)果不易受性別、飲食和體內(nèi)代謝水平的干擾，取樣簡便。從本研究結(jié)果顯示，Hcy、Apo-B/Apo-A比值和UACR可能從不同病理機(jī)制，增強(qiáng)對高血壓引起腎損傷的評價作用，能否協(xié)同提高對早期腎損傷的預(yù)測效能，有待商榷。對此，本研究通過ROC曲線分析，結(jié)果顯示血清Hcy、Apo-B/Apo-A比值聯(lián)合UACR預(yù)測高血壓早期腎損傷的AUC為0.918，說明三者聯(lián)合預(yù)測高血壓患者發(fā)生早期腎損傷的效能較高。所以，對于高血壓患者，在嚴(yán)格控制血壓的同時，也應(yīng)降低血清Hcy水平，定期檢測Apo-B/Apo-A比值、UACR，以評估腎損傷的發(fā)生風(fēng)險，指導(dǎo)臨床管理，增加臨床獲益。

綜上所述，Hcy、Apo-B/Apo-A比值及UACR均作為高血壓早期腎損傷的獨立預(yù)測因素，三者聯(lián)合可提高對高血壓患者發(fā)生早期腎損傷的預(yù)測效能，值得臨床予以重視。然而本研究也存在不足之處，有待日后擴(kuò)大研究規(guī)模，期望后期更多深入細(xì)致的驗證研究。