周軼鵬 王曉宇

維持性血液透析(maintenance hemo dialysis，MHD)是治療終末期腎病的主要方式，主要作用是清除患者體內(nèi)有害物質(zhì)及代謝廢物，使內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡得以恢復(fù)，達(dá)到凈化血液的目的[1]。該替代療法雖可以改善患者部分臨床癥狀，但療程長(zhǎng)，部分患者耐受度低，易合并多種并發(fā)癥，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，后期醫(yī)療費(fèi)用頗高，隨著透析時(shí)間的延長(zhǎng)，患者心理壓力也逐漸增高，嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。因此采取積極的有效干預(yù)措施，對(duì)提高血液透析療效十分重要。隨著醫(yī)療水平的提升，人們對(duì)護(hù)理服務(wù)也提出更高要求，常規(guī)的健康教育、心理指導(dǎo)等已經(jīng)不能滿足任脈對(duì)臨床護(hù)理的需求。而良好的血管通路是維持MHD治療的重要保障，若是護(hù)理干預(yù)不到位，增加患者痛苦，更影響臨床療效。小組式管理通過(guò)成立護(hù)理管理小組，為患者提供高效、系統(tǒng)且專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，有利于改善患者臨床效果及生存質(zhì)量[2]。故本次研究選擇我院收治的MHD患者82例，分析小組式管理對(duì)患者治療過(guò)程中療效和生活質(zhì)量的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年4月我院收治的維持性血液透析患者82例為研究對(duì)象，按照入院順序?yàn)榛颊吲帕行蛱?hào)，序號(hào)1～41號(hào)設(shè)為對(duì)照組，共41例；序號(hào)42～82號(hào)設(shè)為觀察組，共41例。對(duì)照組中男18例，女23例；年齡30～71歲，平均(53.02±15.41)歲；透齡1～6年，平均(2.97±0.88)年；疾病類型：糖尿病腎病18例，高血壓腎病14例，尿毒癥9例。觀察組中男21例，女20例；年齡32～68歲，平均(52.36±15.13)歲；透齡1～5年(2.85±0.85)年；疾病類型：糖尿病腎病15例，高血壓腎病14例，尿毒癥12例。2組患者性別比(χ2=0.440，P=0.507)、年齡(t=0.196，P=0.845)及透齡(t=0.628，P=0.532)等資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：患者知情本次研究且在知情同意書(shū)上簽字；入組82例患者均每周接受3次MHD治療，4 h/次，連續(xù)接受MHD治療>3個(gè)月；病情穩(wěn)定且無(wú)感染癥狀者；關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)不受限，可自行活動(dòng)與自理；神志清醒具備基本判斷能力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；心功能檢查為Ⅳ級(jí)，高血壓但血壓控制不佳者等；精神病史者，或神志異常且臨床依從性差者；合并惡性腫瘤疾病者；伴有結(jié)核病等慢性消耗性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 入組82例患者均接受透析常規(guī)護(hù)理，如留置導(dǎo)管時(shí)手衛(wèi)生、穿刺部位及導(dǎo)管的護(hù)理等，并定期向患者及家屬提供健康教育；患者每次接受MHD治療時(shí)，按照MHD流程監(jiān)測(cè)生命體征(心率、脈搏等)，MHD治療前檢查血管情況，確定穿刺點(diǎn)無(wú)內(nèi)痿血管；治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察患者治療反應(yīng)；結(jié)束治療后待慢慢回血，至少休息10 min，為患者測(cè)量血壓與體重；叮囑患者平躺休息后緩慢坐起，確認(rèn)無(wú)出血后方可離開(kāi)。

1.3.2 觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用小組式管理：①組織透析血管通路護(hù)理小組：小組負(fù)責(zé)人包括至少1名醫(yī)生及4名護(hù)士，為患者建立血管通路檔案，內(nèi)附包括血管通路建立時(shí)間、穿刺部位以及并發(fā)癥情況等。②按照MHD患者病情嚴(yán)重程度及對(duì)血管通路知識(shí)的認(rèn)知展開(kāi)分類：策劃床邊護(hù)理、護(hù)理查房等方案，同時(shí)分發(fā)圖文并茂的護(hù)理指導(dǎo)手冊(cè)，播放MHD治療相關(guān)視頻或是現(xiàn)場(chǎng)示范等方式對(duì)患者展開(kāi)多形式健康教育。針對(duì)易發(fā)生感染的患者需定時(shí)給予感染控制質(zhì)量展開(kāi)評(píng)估，及時(shí)找出發(fā)生感染的原因；針對(duì)內(nèi)痿質(zhì)量的監(jiān)控，嚴(yán)格把控血透過(guò)程中的并發(fā)癥展開(kāi)并給予針對(duì)性處理；關(guān)于透析充分與營(yíng)養(yǎng)方面，需定期為患者開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)評(píng)估，及時(shí)處理營(yíng)養(yǎng)不良的情況；積極對(duì)患者血壓展開(kāi)監(jiān)測(cè)，記錄血壓達(dá)標(biāo)率；定期檢查透析液及相關(guān)器械的運(yùn)行情況，保證血透安全性。③制作血管通路護(hù)理視頻及語(yǔ)音：詳細(xì)展示血管通路維護(hù)鍛煉、穿刺、固定等操作細(xì)節(jié)，制作成為視頻并搭配語(yǔ)音及字幕介紹，定期向著小組醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)培訓(xùn)與考核，實(shí)施突發(fā)情況演練，提升醫(yī)務(wù)人員應(yīng)急反應(yīng)能力。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 觀察療效分析：主要圍繞2組患者人血白蛋白及不良炎癥評(píng)分(MIS)[3]對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)展開(kāi)分析，人血白蛋白水平越高提示患者營(yíng)養(yǎng)水平越高；若MIS量表分值與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)成反比關(guān)系，分值越高提示營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)越差。同時(shí)統(tǒng)計(jì)2組患者血透過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.2 評(píng)價(jià)透析充分性：采集血樣本，檢測(cè)尿素氮下降率(URR)、尿素清除指數(shù)(Kt/V)、β2-微球蛋白(β2-MG)水平。URR、Kt/V含量越高、β2-MG指標(biāo)水平越低，說(shuō)明透析充分性越理想。

1.4.3 分析患者生活質(zhì)量：參照普適性生活質(zhì)量量表(健康調(diào)查簡(jiǎn)表SF-36)[4]完成對(duì)患者生理功能、生理職能及軀體功能等方面的評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組人血白蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組MIS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較 n=41

2.2 2組透析充分性比較 治療前，2組URR、Kt/V含量、β2-MG指標(biāo)水平無(wú)差異(P>0.05)；經(jīng)不同管理后，觀察組URR、Kt/V指標(biāo)含量高于對(duì)照組(P<0.05)，β2-MG水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組透析充分性比較

2.3 2組生活質(zhì)量比較 治療前，2組SF-36表中生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力等評(píng)分較為相近(P>0.05)；經(jīng)不同管理后發(fā)現(xiàn)，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組生活質(zhì)量比較 n=41,分,

3 討論

MHD是現(xiàn)階段治療終末期腎病的有效手段，且隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，血液透析設(shè)備也在不斷地升級(jí)，血透治療安全性得以保證，控制并發(fā)癥。MHD是利用半透膜原理，采取擴(kuò)散、對(duì)流的形式將機(jī)體內(nèi)多余的電解質(zhì)、有毒溶質(zhì)清除，及時(shí)糾正因腎臟衰竭引起的代謝紊亂[5-9]。但由于患者需長(zhǎng)時(shí)間接受治療，對(duì)其生活與工作帶來(lái)較大的影響，無(wú)形中增加患者及家屬的心理壓力，同時(shí)透析血管通路是影響血透成功的關(guān)鍵，若是護(hù)理不當(dāng)容易誘發(fā)并發(fā)癥，增加患者痛苦[10]。可見(jiàn)血透質(zhì)量與患者的生活質(zhì)量關(guān)聯(lián)密切，如何提升MHD患者生活質(zhì)量已成為當(dāng)前研究重點(diǎn)及難點(diǎn)。

實(shí)踐研究提示，常規(guī)血管通路護(hù)理流程簡(jiǎn)單，未能考慮到安全風(fēng)險(xiǎn)及患者的差異性[11,12]。本次研究中，觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上為患者實(shí)施小組式管理，建立透析血管通路護(hù)理小組，圍繞患者可能存在的問(wèn)題展開(kāi)干預(yù)。本次研究結(jié)果顯示觀察組人血白蛋水平高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組MIS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。從患者角度出發(fā)，可以接受高效、系統(tǒng)且專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，對(duì)改善其生活質(zhì)量具有積極意義。而從醫(yī)務(wù)人員的角度看，小組式護(hù)理干預(yù)，有限的醫(yī)護(hù)人員充分利用共享信息資源，采取實(shí)踐-改良-實(shí)踐的良性循環(huán)方法處理血管通路護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題，展開(kāi)集成化處理模式，同時(shí)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員展開(kāi)培訓(xùn)與考核，實(shí)施演練，提升醫(yī)務(wù)人員安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，提高其應(yīng)急能力，力求將血透治療風(fēng)險(xiǎn)降低至最小[13-15]。另外，研究結(jié)果表示經(jīng)不同管理后發(fā)現(xiàn)，觀察組URR、Kt/V指標(biāo)含量含量高于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組β2-MG水平低于對(duì)照組(P<0.05)；經(jīng)不同管理后發(fā)現(xiàn)，觀察組SF-36表中各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。該研究結(jié)果與冷盛君等[16]研究部分結(jié)果基本一致。提示小組式管理可有效提升 MHD患者血透充分性，保證血透效果。小組式管理加強(qiáng)血管通路護(hù)理過(guò)程中的個(gè)性化服務(wù)意識(shí)、安全防范意識(shí)，使得護(hù)理干預(yù)更為專業(yè)化，符合現(xiàn)代護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求[17]。采取小組式管理可對(duì)患者治療時(shí)間、次數(shù)及透析復(fù)用情況等展開(kāi)科學(xué)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)一步提高血透的充分性。

綜上所述，小組式管理有利于改善MHD患者的血管通路維護(hù)的透析充分性與生活質(zhì)量，提升整體透析效果，減輕患者臨床癥狀，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間具有重要意義。