劉新 張路方 胡艷飛 楊春香 邸志芳 王運強 付佳興

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)又名變應(yīng)性鼻炎，是指人體接觸過敏原后，由IgE介導(dǎo)的炎性介質(zhì)釋放，并有多種細胞因子及免疫活性細胞共同參與，主要表現(xiàn)為鼻粘膜病變的一類變態(tài)反應(yīng)性病變[1]。主要臨床癥狀包括噴嚏、流涕、鼻塞、鼻癢等。AR目前已經(jīng)是全球性的健康問題，在世界范圍內(nèi)平均發(fā)病率約為10%～25%[2]。近年來，我國AR患病率也呈逐年上升趨勢。但目前仍沒有找到能夠完全根治 AR的方法，由于AR的發(fā)病機制至今未能被明確，也進一步加大了本病的治療難度，因此本研究運用調(diào)息通竅法，采用大樣本、多中心臨床觀察試驗，以期積累更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗，為提升過敏性鼻炎的臨床治效提供較為客觀的免疫學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)查閱文獻[3-4]及前期預(yù)試驗結(jié)果，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度為90%，使用PASS 11軟件算得所需樣本量數(shù)并考慮20% 的脫落率，最終確定本試驗總樣本量為201例。選取 2019 年 11 月至 2021 年 5 月就診于河北省康復(fù)醫(yī)院、秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院、秦皇島市第一醫(yī)院3個臨床試驗中心針灸科門診的過敏性鼻炎患者201例，按照1∶1∶1的比例隨機分為西藥對照組(1組)、針刺蝶神經(jīng)節(jié)對照組(2組)、調(diào)息通竅法組(3組)，每組67例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并通過河北省康復(fù)醫(yī)院倫理委員會審核批準。3組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準：參照變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)標準制定[5]：①癥狀：噴嚏、清涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn)≥2個，每天癥狀持續(xù)或累計時間>1 h，可伴眼部癥狀；②體征：常見鼻黏膜蒼白、水腫，鼻腔水樣分泌物；③變應(yīng)原檢測：至少一種變應(yīng)原SPT和(/或)血清IgE陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中醫(yī)耳鼻喉科臨床診療指南》[6]中的診斷標準制定：①主要癥狀:以陣發(fā)性鼻癢、連續(xù)噴嚏、鼻塞、鼻涕清稀量多為主要癥狀, 伴有失嗅、眼癢等不適癥狀。②主要體征:鼻腔檢查黏膜多為蒼白, 少數(shù)充血, 鼻甲腫脹, 發(fā)作時有較多清稀分泌物。③病程:起病迅速, 每天癥狀持續(xù)或累計在1 h以上, 間歇期無噴嚏及鼻塞, 可并發(fā)蕁麻疹、哮喘等病。④誘因:常因接觸花粉、煙塵、化學(xué)氣體等致敏物質(zhì)而發(fā)病, 有時環(huán)境溫度變化亦可誘發(fā)。⑤其他:鼻分泌物涂片檢查、變應(yīng)原皮試、血清或鼻分泌物Ig E檢查等, 有助于明確診斷。

1.3 納入標準 (1)符合過敏性鼻炎的診斷標準；(2)年齡18～60 周歲；(3)未參加其他臨床研究者；(4)自愿加入試驗并簽署了《知情同意書》。

1.4 排除標準 (1)合并有其他鼻部疾病或呼吸系統(tǒng)疾病者；(2)合并有其他系統(tǒng)嚴重疾病者；(3)近2周內(nèi)曾應(yīng)用過治療本病的藥物或其他療法；(4)哺乳期或妊娠期女性，以及接受治療過程中準備妊娠者；精神疾病患者；(5)既往有本試驗相關(guān)用藥及治療措施過敏或不良反應(yīng)史者；(6)每天吸煙 >10 支，煙齡> 10 年者；(7)正在參加其他臨床試驗的患者。

1.5 剔除脫落標準 (1)患者依從性差或主動要求退出本試驗者；(2)治療過程中私自接受其他治療或服用了其他可能會影響療效評價的藥物；(3)試驗過程中出現(xiàn)了嚴重不良反應(yīng)、突發(fā)其他疾病或發(fā)生意外妊娠者。

1.6 方法

1.6.1 1組：參照變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015年，天津)[5]，第二代抗阻胺類藥為治療本病的口服一線用藥，故試驗選取氯雷他定片(開瑞坦，上海仙靈葆雅制藥有限公司，規(guī)格10 mg/片)口服，10 mg/次，1次/d。連續(xù)治療4周。

1.6.2 2組：囑患者取端坐位，顱骨微偏向?qū)?cè)，稍許后仰位。施術(shù)者用75%酒精消毒施術(shù)部位及雙手，采用指切進針法，將進針點[7](位于顴弓下緣與下頜骨冠狀突之間的間隙的體表投影處)固定在指尖處，然后用右手持針(華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格0.35×60 mm)，快速刺入皮膚，再調(diào)整針尖方向，向前內(nèi)上方向?qū)实裆窠?jīng)節(jié)所在的位置(在翼腭裂中央偏上約 3 mm的翼腭窩內(nèi))緩慢進針，進針深度55～60 mm，以患者產(chǎn)生向鼻內(nèi)放射感或面部麻脹感后立即出針，不留針。每周治療2次，交替單側(cè)取穴。連續(xù)治療4周。

1.6.3 3組：在針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)對照組的基礎(chǔ)上配合調(diào)身調(diào)息法[8]。①動功：患者端坐位或仰臥位，先將兩手搓熱，首先兩手拇指的指背置于鼻翼的兩側(cè)，按照神庭→印堂→攢竹→上迎香→迎香的順序，上下來回摩擦至鼻部發(fā)熱，要求力度適中，謹防擦傷。再用兩手拇指指背關(guān)節(jié)由內(nèi)向外旋轉(zhuǎn)按揉上迎香穴、迎香穴各36次。每日早中晚各1次，連續(xù)練習(xí)4周。②靜功：患者取舒適體位，頭部正直，口眼輕閉，全身放松，心情恬靜，雙臂自然放于身體兩側(cè)，行自然均勻腹式呼吸。首先意守丹田(即將注意力放于以氣海為中心的同自己拳頭大小的區(qū)域，讓此區(qū)域感覺舒適、放松、溫暖)5 min；接著將意念(即注意力)放于鼻子局部10 min，進行“開合”練習(xí)，即吸氣時默念“開”，想象著氣由鼻部向四周打開；呼氣時默念“合”，想象著氣由四周向鼻部聚合；再重新意守丹田5 min；最后做三次丹田腹式呼吸，收氣歸元，練功結(jié)束。2次/d，連續(xù)練習(xí)4周。

1.7 觀察指標 (1)鼻炎癥狀量表(TNSS)總評分[9]: 分別于治療前后對受試者鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏 4 項進行分級評分，從無癥狀到癥狀非常重，分別記以0-4分。每項記分總和即為 TNSS 總評分。(2)鼻內(nèi)鏡檢查評分[5]所有受試者由統(tǒng)一的專業(yè)技術(shù)人員，分別于治療前后使用鼻內(nèi)窺鏡(型號：OLYMPUS OTV-SC)對受試者鼻腔進行檢查后對以下三項進行評分：①鼻黏膜顏色評分：以患者正?？谇火つさt色為標準，將鼻腔粘膜色澤分為鮮紅、紅、淡紅、淡白、蒼白5類，分別計以 1～5 分。②鼻分泌物顏色性狀評分：無分泌物、水樣、清涕、黏涕、膿性涕、血性涕6類，分別計以 0～5 分。③鼻甲腫脹程度評分：根據(jù)鼻甲腫脹程度分為1～3分，得分越高鼻甲腫脹程度越重。(3)免疫指標檢測[10-13]分別于治療前后抽取受試者肘部靜脈血 5 ml，離心后提取上層血清置于-80℃冰箱中凍存，集中待檢。用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中總IgE、IL-4、IFN-γ、LTD4含量，檢測方法嚴格按照 ELISA 試劑盒說明書進行。

1.8 療效評價標準 根據(jù)變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案[9]，采用TNSS總評分評價臨床療效。以(治療前TNSS總分-治療后TNSS總分)/治療前TNSS總分×100%為評價指數(shù)，顯效：評價指數(shù)>66%；有效：評價指數(shù)為26%～65%；無效：評價指數(shù)<25%?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 3組患者治療前后TNSS總評分比較 3組患者治療前TNSS總評分無差異(P>0.05)。3組患者治療后TNSS總評分與同組治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。治療后3組TNSS總評分組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，1組與2組、1組與3組、2組與3組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 3組患者治療前后TNSS總評分比較 n=67,分,

2.2 3組患者治療前后鼻內(nèi)鏡檢查評分比較 3組患者治療前鼻內(nèi)鏡檢查(鼻黏膜顏色、鼻分泌物顏色性狀、鼻甲腫脹程度)評分比較無差異(P>0.05)。3組患者治療后的鼻內(nèi)鏡檢查各項評分與同組治療前比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后3組患者鼻內(nèi)鏡檢查各項評分組間比較，各項差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，1組與2組、1組與3組、2組與3組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后鼻內(nèi)鏡檢查評分比較 n=67,分,

2.3 3組患者治療前后血清中相關(guān)免疫指標比較 3組患者治療前血清中相關(guān)免疫指標(血清總IgE、IL-4、IFN-γ、LTD4)含量比較無差異(P>0.05)。3組患者治療后的各免疫指標與同組治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對治療后3組患者各免疫指標進行組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較結(jié)果顯示，3組患者各項血清學(xué)指標，1組與2組、1組與3組、2組與3組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后血清中相關(guān)免疫指標比較

2.4 3組患者臨床總有效率比較 1 組總有效率為 73.13%(49/67),2 組為 83.58%(56/67), 3組為94.03%(63/67)，3組患者的臨床總有效率差異顯著(P<0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示，1組與2組、1組與3組、2組與3組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=21.387，P<0.05)。見表5。

表5 3組患者臨床總有效率比較 n=67，例

3 討論

過敏性鼻炎作為臨床常見疾病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，根據(jù)2010年世界衛(wèi)生組織編寫的《變應(yīng)性鼻炎及其對哮喘的影響》，AR已成為全球性健康問題，全球每年直接或間接花在該病上的費用高達63～79億美元[14]，同時作為鼻黏膜慢性炎癥性非感染性疾病[15],該病具有陣發(fā)性和易反復(fù)的特點，在各年齡段均可發(fā)病，給患者的日常工作和生活都帶來極大的影響。

過敏性鼻炎的發(fā)病機制十分復(fù)雜，至今未能明確，很多因素都被證實與變態(tài)反應(yīng)具有相關(guān)性。在過敏性鼻炎的基本免疫過程中，APC提呈后，將信號呈遞給在變應(yīng)性疾病的發(fā)病中起著關(guān)鍵性作用的 T細胞。T細胞主要分 Th1與Th2兩種亞型，IL-4作為Th2型細胞最具有特征性的因子，可以促進IgE的產(chǎn)生，并促進炎癥介質(zhì)釋放，加重變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生[16]。而IFN-γ作為Th1型最具特征性的細胞因子，可以有效抑制IL-4mRNA的表達，對IL-4的各種生理作用產(chǎn)生拮抗作用[17]。因此，調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，對治療變應(yīng)性鼻炎具有重要的意義。另有研究表明，變應(yīng)性鼻炎的發(fā)生與交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)失衡有關(guān)[18]。鼻黏膜由感覺神經(jīng)、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)纖維共同支配。當交感神經(jīng)興奮時，鼻腔血管收縮，鼻黏膜及海綿體組織血流量減少，同時腺體分泌物變小；當副交感神經(jīng)興奮時則正好相反。當某些原因?qū)е卤歉苯桓猩窠?jīng)功能亢進時就會引起一系列鼻腔過敏癥狀。

過敏性鼻炎屬于祖國醫(yī)學(xué)中“鼻鼽”范疇[19]，為本虛標實之病，肺氣虛弱則衛(wèi)外乏力，易受外邪侵襲，這是本病的病機之本；肺開竅于鼻，輸布津液，肺氣虛弱則司鼻失權(quán)，鼻竅津液布散不利則淤滯絡(luò)脈，故鼻竅失利，出現(xiàn)一系列鼻部癥狀，這是本病之標。調(diào)息通竅法是將針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)與調(diào)身調(diào)息法相結(jié)合的治療方法。調(diào)身調(diào)息法屬于醫(yī)療健身氣功--內(nèi)養(yǎng)功的初級功法[20]，分為動功和靜功兩部分，是將機體自身的運動訓(xùn)練與在意識活動指導(dǎo)下的呼吸訓(xùn)練相結(jié)合的健身方法。通過在鼻周進行擦揉，可以快速升高局部溫度，有效改善鼻周血液微循環(huán)，減輕血管的擴張，緩解鼻黏膜腫脹。同時擦拭所過之神庭、印堂、攢竹、上迎香、迎香等穴，皆為被證實過的能夠緩解AR的臨床癥狀的高效穴位[21-23]。因此擦揉鼻周諸穴可共奏溫陽開通鼻竅之功。通過有意識的呼吸訓(xùn)練，可以快速活躍調(diào)動鼻部氣機，意到氣到，氣到血行，培補局部氣機，活躍局部氣血運行。同時有研究表明，有意識的呼吸訓(xùn)練具有補氣助陽的功效[24]。另有研究證實，有意識的呼吸可以平衡交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)功能[25]，同時對 T 淋巴細胞亞群產(chǎn)生良性的免疫調(diào)節(jié)作用[26]。蝶腭神經(jīng)節(jié)治療AR是北京同仁醫(yī)院李新吾教授所創(chuàng)，其治療作用主要與其解剖位置密切相關(guān)，它受交感及副交感神經(jīng)雙重支配，因此通過針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)，可以同時刺激交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，使失衡的鼻腔黏膜神經(jīng)系統(tǒng)重新恢復(fù)平衡狀態(tài)[27]。因此運用調(diào)息通竅法治療AR，可以標本同治，補肺陽、益肺氣、通經(jīng)絡(luò)、宣鼻竅，有效改善過敏性鼻炎的臨床不適癥狀。

本次試驗結(jié)果顯示，3組患者的臨床總有效率差異顯著(P<0.01)，調(diào)息通竅法組的臨床總有效率最高。3組都能降低患者的鼻內(nèi)鏡各項評分，并能降低受試者血清中總IgE、IL-4、LTD4的含量，升高IFN-γ的含量。但調(diào)息通竅法對患者鼻腔內(nèi)黏膜及血清中各免疫指標的改善程度均優(yōu)于兩個對照組(P<0.05)。鼻鏡下可見大部分過敏性鼻炎患者通過治療，鼻黏膜顏色由蒼白、灰白或充血向淡紅色轉(zhuǎn)變、鼻黏膜水腫明顯好轉(zhuǎn)、鼻甲腫脹程度減輕、鼻腔內(nèi)分泌物明顯減少。說明調(diào)息通竅法可以作為臨床治療過敏性鼻炎一線西藥的替代療法，具有操作方便、綠色經(jīng)濟、療效突出等特點，其作用機制可能與降低患者血清中總IgE、IL-4、LTD4 含量，升高IFN-γ含量有關(guān)。通過機體一系列免疫調(diào)節(jié)機制，從而有效改善患者的臨床癥狀及體征，提高過敏性鼻炎患者的日常生活質(zhì)量，值得推廣。