孫云云 葛小花 程典平

高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)，作為當前臨床上育齡期女性中出現(xiàn)幾率較高的一種宮頸癌前期病變，相關(guān)研究指出，有12%左右的HSIL患者會發(fā)展成為宮頸浸潤癌。隨著臨床醫(yī)學技術(shù)的進步與發(fā)展，當前治療主要為宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)，其操作較為簡單，具有患者術(shù)后恢復(fù)較快、近期并發(fā)癥出現(xiàn)可能較低等優(yōu)勢，可預(yù)防或減少95%左右的浸潤性癌變[1]。隨著相關(guān)研究深入發(fā)現(xiàn)，部分高級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者接受宮頸LEEP術(shù)后，存在復(fù)發(fā)或一定程度病種殘留的風險，對患者生命安全威脅極為嚴重，因而臨床指出，對患者術(shù)后復(fù)發(fā)/病灶殘留危險因素進行分析掌握，可對后續(xù)患者處理提供高價值意見和支持[2]。本研究主要對子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變行LEEP術(shù)臨床結(jié)局及術(shù)后病灶殘留的危險因素進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇，2019年6月至2021年8月，患者100例，為院中病理結(jié)果為子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者，均接受LEEP術(shù)治療，平均年齡(42.25±6.25)歲；平均孕次(1.23±0.33)次；納入患者均需接受病理活檢或組織病理學檢測；病理分級為HSIL[3]；年齡>18歲；具有性行為歷史；患者均接受LEEP治療；患者接受為期2年隨訪；臨床各項治療完整；排除存在其他生殖系統(tǒng)疾病者[4]；接受子宮全切術(shù)；因多項因素導(dǎo)致宮頸移行帶缺損；組織病理學結(jié)果為宮頸浸潤癌；存在其他部位惡性腫瘤；化療治療史；存在精神、心理方面疾病；患者自愿簽署研究相關(guān)文件。

1.2 方法 借助調(diào)查問卷形式，對患者年齡、絕經(jīng)情況、生育情況、手術(shù)情況、腺體受累、以及HR-HPV感染等情況進行收集整理。通過宮頸液基薄層細胞檢查(TCT)技術(shù)，做患者細胞學診斷；術(shù)前使用陰道鏡做患者SIL病變分級處理；借助HPV分型/定量檢測系統(tǒng)對患者DNA進行檢測，該系統(tǒng)組成包括熒光聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)法[21分型試劑盒]+定量分析軟件，可對21個高危HPV亞型進行檢測[5]。超過2種感染則判斷為多重感染。

1.3 手術(shù)方式 患者均實施宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)，切除范圍控制在碘不著色范圍，在碘不著色外>3 mm，切除深度則需要控制在1.0～1.5 cm,手術(shù)選擇科室內(nèi)資深醫(yī)師完成，需要年資≥5年，患者均由同一手術(shù)團隊負責。術(shù)后錐切標本病理結(jié)果描述陽性標準：邊緣有病變，或是切緣距病變距離<3 mm。

1.4 觀察指標 患者隨訪時間均持續(xù)2年，隨訪復(fù)查內(nèi)容有TCT以及HPV檢測：手術(shù)6個月后，患者TCT結(jié)果若為異常，則患者均需要接受陰道鏡檢查或病理活檢，根據(jù)病理結(jié)果判斷是否為病變殘留[6,7]；術(shù)后3個月做首次復(fù)查，若結(jié)果正常，根據(jù)細胞學檢查結(jié)果是否為陽性，進行復(fù)發(fā)判斷。排除有會陰及陰道病變，若術(shù)前患者HPV結(jié)果為陽性，而術(shù)后6～12個月結(jié)果，依舊為陽性，則判斷其為持續(xù)感染[8]?；颊呓邮苎芯績?nèi)相關(guān)檢查過程中，均由同一組人員進行操作，確保相關(guān)內(nèi)容、結(jié)果、標準的統(tǒng)一[9]。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料與術(shù)后病灶殘留/復(fù)發(fā)關(guān)系 100例患者，6例術(shù)后病變殘留，占6%，10例復(fù)發(fā)，占10%；產(chǎn)次與宮頸LEEP術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)；而年齡、絕經(jīng)、月經(jīng)、以及孕次患者則與其無關(guān)(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般資料與術(shù)后病灶殘留/復(fù)發(fā)關(guān)系

2.2 臨床病理特征與LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)關(guān)系 病理因素分析中，患者LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)，與HR-HPV、病理、腺體受累、受累象限、及病理特征相關(guān)(P<0.05)。見表2。

表2 臨床病理特征與LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)關(guān)系 例(%)

2.3 LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)危險因素 Logisti多因素分析 多因素分析結(jié)果顯示，患者復(fù)發(fā)/病灶殘留危險因素，包括多重HR-HPV、腺體受累、多象限受累、切緣陽性、以及HPV持續(xù)感染(P<0.05)。見表3。

表3 LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)危險因素 Logisti多因素分析

3 討論

近年臨床出現(xiàn)宮頸內(nèi)瘤上皮變(CIN)的幾率增加明顯，且有明顯年輕化趨勢出現(xiàn)，CIN患者向?qū)m頸癌進展的過程需要一定時間，且具有可逆性，因而對CIN、或是高級別CIN患者采取積極治療，對于患者病情發(fā)展至宮頸癌過程進行延緩、或是阻斷價值較為明確[10]。宮頸LEEP術(shù)當前臨床逐漸成為治療SIL的首選術(shù)式，其具有操作簡單、術(shù)后恢復(fù)快、可對生育功能保留等優(yōu)勢，但相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，LEEP術(shù)后患者存在病變殘留/復(fù)發(fā)的可能性，這對于患者后續(xù)健康威脅嚴重。有文獻指出，CIN患者接受LEEP治療后，出現(xiàn)病灶殘留/復(fù)發(fā)的幾率最高可達到47%，此類患者后續(xù)向?qū)m頸癌發(fā)展的可能性，要明顯高于正常人群，相關(guān)術(shù)后向?qū)m頸癌進展的報道臨床可見[11]。SIL患者一旦復(fù)發(fā)后接受再次手術(shù)治療，會對患者宮頸結(jié)構(gòu)造成嚴重損害，因而臨床強調(diào)，對LEEP術(shù)后SIL患者出現(xiàn)病變殘留/復(fù)發(fā)的危險因素進行分析、掌握，減少患者出現(xiàn)術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)的可能性具有極為重要的臨床價值[11]。

本研究100例患者，術(shù)后病變殘留6例，占60%，10例復(fù)發(fā)，占100%；產(chǎn)次與宮頸LEEP術(shù)后殘留/復(fù)發(fā)相關(guān)(P<0.05)；而年齡、絕經(jīng)、月經(jīng)、以及孕次患者則與其無關(guān)(P>0.05)；病理因素分析中，患者LEEP術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)，與HR-HPV、病理、腺體受累、受累象限、及病理特征相關(guān)(P<0.05)；當前針對LEEP術(shù)后SIL患者出現(xiàn)病變殘留/復(fù)發(fā)的危險因素分析研究并不少見，但所得結(jié)論各不相同，因而臨床缺乏統(tǒng)一論點。關(guān)于LEEP術(shù)后SIL患者病變殘留/復(fù)發(fā)的相關(guān)因素分析中，對于年齡是否具有關(guān)系存在一定爭議，部分研究認為，患者年齡>35歲后，是對患者病灶殘留產(chǎn)生影響的危險因素，但另部分研究，則認為年齡并不存在相關(guān)性[12]。本研究與后者研究結(jié)果一致，對于年齡是否為獨立危險因素，還需要后續(xù)研究中加大樣本數(shù)量、隨訪時間等進一步證實。有研究指出，月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)是對患者術(shù)后病變殘留/復(fù)發(fā)造成影響的因素之一[13]，本研究未證實上述2項存在相關(guān)性。部分研究指出患者產(chǎn)次、孕次增加則宮頸癌發(fā)生率也隨之增加，目前對于其與術(shù)后患者病變殘留/復(fù)發(fā)的研究結(jié)果并不明確[14,15]。多因素分析結(jié)果顯示，患者復(fù)發(fā)/病灶殘留危險因素，包括多重HR-HPV、腺體受累、多象限受累、切緣陽性、以及HPV持續(xù)感染(P<0.05)。宮頸癌與HP-HPV感染之間所存在密切關(guān)系得到臨床認可，同時在臨床CIN篩查中也具備重要意義。機體頸管腺體內(nèi)部有則非典型增生細胞的存在，而正常細胞的遮擋導(dǎo)致其無法完全清除，后續(xù)易發(fā)展為浸潤癌，常規(guī)臨床細胞學檢查、或是陰道鏡無法對異常發(fā)展，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風險增加[16,17]?；颊呷羰遣∽兝奂艾F(xiàn)象范圍較多，ECC陽性，則切除難度增加導(dǎo)致殘留風險增加。相關(guān)研究指出，CIN患者在錐切術(shù)后雖然具備一定清除速度，但依舊存在持續(xù)感染情況，多在手術(shù)后6個月發(fā)生，所具相關(guān)性較為明顯[18]；HPV持續(xù)感染多是因HK(R)-HPV感染誘發(fā)，HR-HPV感染多在高級別CIN出現(xiàn)之前，因此復(fù)發(fā)風險較高，為此臨床認為其具有術(shù)后預(yù)測價值。切緣陽性是臨床上公認術(shù)后患者病變殘留/復(fù)發(fā)的危險因素之一，同時HPV感染也是CIN項宮頸癌發(fā)展的主要因素，因而切緣陽性是患者術(shù)后危險因素之一[19,20]。

綜上所述，臨床子宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變患者，選擇子宮頸環(huán)型電切除治療，術(shù)后有一定復(fù)發(fā)或病灶殘留可能，危險因素包括多重HR-HPV、腺體受累、多象限受累等因素，需要加強患者術(shù)后隨訪、及管理針對性，減少出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)/病灶殘留的幾率。