耿慧楓 周奮翮 莊薇

近年來，隨著社會觀點的轉(zhuǎn)變以及工作壓力的增加，高齡初產(chǎn)婦人數(shù)也隨之增加[1]。高齡產(chǎn)婦身體素質(zhì)和激素水平有所減退，導致其產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)發(fā)生風險明顯升高。研究表明，年齡、妊娠和分娩是PFD獨立危險因素，高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD風險是正常產(chǎn)婦的3～5倍[2]。盆底肌訓練(pelvic floor muscle training,PFMT)又稱為凱格爾運動[3]，通過反復鍛煉以恥骨—尾骨肌群為主的盆底肌肉，到達提高盆底神經(jīng)興奮頻率和盆底肌力、降低產(chǎn)后PFD的目的。歐洲泌尿?qū)W會和美國泌尿外科學會推薦PFMT作為產(chǎn)后尿失禁的首選方案(A級證據(jù))[4,5]，中國女性壓力性尿失禁診斷和治療指南建議孕產(chǎn)婦應(yīng)進行PFMT預(yù)防PFD[6]。研究證實，妊娠期生理變化可使腹壓增加、盆底支持結(jié)構(gòu)膠原減少，導致盆底肌細胞損傷，隨著妊娠的進行，盆底肌損傷持續(xù)加重，并逐漸發(fā)展成盆腔解剖結(jié)構(gòu)變化，最終出現(xiàn)癥狀性PFD[7]。由此可見，在出現(xiàn)臨床癥狀之前盆底功能已經(jīng)出現(xiàn)異常，而常規(guī)產(chǎn)后鍛煉可能存在滯后性。有鑒于此，本研究將高齡初產(chǎn)婦PFMT開始時間設(shè)計為妊娠期(妊娠28周)和產(chǎn)后早期(產(chǎn)后7 d)，并與常規(guī)護理進行比較，旨在為篩選最佳PFMT鍛煉時機提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 多組均數(shù)樣本量計算公式本研究使用PASS 15.0軟件。選擇ANOVA，在Power欄輸入0.90，Alpha欄輸入0.05，G欄輸入3，Group Allocation Ratio欄選擇“Equal”(各組樣本量相等)。根據(jù)文獻報道的數(shù)據(jù)[8]，在Mean欄中輸入3組均數(shù)，σ欄中輸入3組對應(yīng)的標準差，最終計算每組樣本量為51例?？紤]到15%失訪率，每組樣本量擴大至60例。選取2020年8月至2021年1月在我院常規(guī)孕期檢查的高齡初產(chǎn)婦作為研究對象。共選取180例，按照隨機數(shù)字表法分為產(chǎn)前組、產(chǎn)后組和對照組，每組60例。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡≥35歲；②從妊娠28周開始在本院接受定期孕期檢查和保??；③初產(chǎn)婦，單胎；④無陰道分娩禁忌癥，計劃在本院經(jīng)陰道自然分娩；⑤告知產(chǎn)婦和家屬本次研究方案，取得產(chǎn)婦配合。

1.2.2 排除標準：①孕前長期從事高強度體力勞動者；②孕前有尿失禁史、盆腔脫垂史或盆腔手術(shù)史；③合并妊娠糖尿病、高血壓、甲狀腺機能亢進等疾??；④經(jīng)醫(yī)生診斷為高危妊娠或具備絕對剖宮產(chǎn)指征。

1.2.3 剔除標準：①改行剖宮產(chǎn)分娩或器械助產(chǎn)；②產(chǎn)后有宮腔殘留；③分娩后出現(xiàn)肌肉萎縮或韌帶受損無法進行保守治療者；④產(chǎn)婦主動要求退出研究或未按照約定完成鍛煉。

1.3 方法 對照組給予本院常規(guī)圍產(chǎn)期護理，在妊娠期給予“妊娠保健、分娩宣教”，向孕婦發(fā)放保健資料，建立個人健康檔案。分娩后給予產(chǎn)后健康指導，視產(chǎn)婦狀態(tài)給予心理疏導，鼓勵其進行適當床下活動，每日用溫開水熏蒸外陰或環(huán)形按摩下腹部，以促進膀胱血液循環(huán)和盆底肌肉收縮。出院前告知其家庭護理注意事項，養(yǎng)成良好生活習慣、適當運動、防止便秘，囑其定期來院復查，產(chǎn)后隨訪不少于分娩后6個月。產(chǎn)前組和產(chǎn)后組在常規(guī)圍產(chǎn)期護理基礎(chǔ)上實施PFMT，鍛煉方法參考相關(guān)指南[4-6,9]，具體操作如下：產(chǎn)婦取仰臥位，雙腿分開，放松腹部肌肉，平靜1 min后開始練習收縮陰道肛門動作(類似于模仿用力排尿或排便)。緩慢吸氣，持續(xù)收縮盆底肌肉3～5 s，再緩慢呼氣，放松盆底肌肉2～6 s，10～15 次為1 組，每天訓練3～8 組，≥5次/周。產(chǎn)婦剛開始練習時，由醫(yī)護人員對產(chǎn)婦進行PFMT知識宣教，提高其主動性和積極性。一對一指導產(chǎn)婦進行PFMT，確保其掌握正確動作要領(lǐng)。訓練動作檢驗標準：檢查者將左手置于產(chǎn)婦骶尾部，中指置于臀溝，右手并攏后平放于腹部；產(chǎn)婦鍛煉時腹部肌肉放松，陰道肛周肌肉呈節(jié)律性收縮。產(chǎn)前組于妊娠28周開始訓練，持續(xù)到分娩前；產(chǎn)后7 d開始繼續(xù)鍛煉，總鍛煉時間≥3個月。產(chǎn)后組于產(chǎn)后7 d開始訓練，訓練強度同產(chǎn)前組，總鍛煉時間≥3個月。產(chǎn)婦鍛煉期間參考Ahlund等[10]報道，制訂家庭訓練日志，要求產(chǎn)婦每日書寫家庭訓練日志，同時定期電話、微信隨訪，指導和督促產(chǎn)婦按時按量完成鍛煉。

1.4 評價指標 (1)盆底肌力：采用改良牛津評分法[11](modified Oxford scale，MOS)評估盆底肌力，Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力均分為6個等級，檢測方法：患者取膀胱截石位，產(chǎn)婦放松腹部，將右手食指和中指并攏并放入至陰道，兩指上抬或下壓所接觸的陰道壁肌肉。囑產(chǎn)婦盡最大力量和速度收縮和松弛陰道，以6 s內(nèi)縮舒動作的肌力和次數(shù)評估Ⅱ類肌纖維肌力。囑產(chǎn)婦用最大力量收縮陰道，以6 s內(nèi)肌力持續(xù)收縮和維持時間評估Ⅰ類肌纖維肌力。0級：檢測者手指感受不到肌肉收縮，記0分；Ⅰ級：能感受到肌肉有顫抖，但無法持續(xù)，記1分；Ⅱ級：感受到肌肉有不完全收縮，持續(xù)2 s 或完成2次，記2分；Ⅲ級：能感受到無對抗肌肉收縮，持續(xù)3 s或重復3次，記3分；Ⅳ級：能感受到輕微對抗肌肉收縮，持續(xù)4 s或重復4次，記4分；Ⅴ級：能感受到有力對抗的肌肉收縮，持續(xù)5 s或重復5次，記5分。(2)盆腔器官脫垂：采用國際尿控協(xié)會(international continence society,ICS)制訂的盆腔器官定量體系(pelvic organ prolapse quantitive,POP-Q)[12]，檢測方法：患者自主排空膀胱，取截石位，對外陰進行消毒，囑其做使脫垂達最大程度的方法(Valsalva動作、咳嗽)，當盆腔器官從正常位置向下或向前移位即可診斷為盆腔器官脫垂。(3)壓力性尿失禁：采用國際尿控協(xié)會(ICS)的標準[13]，當咳嗽、打噴嚏、提重物等增加腹壓時出現(xiàn)的不自主漏尿癥狀。

1.5 資料收集 分別于妊娠28周、預(yù)產(chǎn)期前1周、產(chǎn)后49 d、產(chǎn)后3個月、產(chǎn)后6個月收集3組產(chǎn)婦相關(guān)評價指標。盆底肌力、盆腔器官脫垂和尿失禁均由同一經(jīng)過培訓的盆底康復師采用盲法評價(不知道產(chǎn)婦分組情況)，以保證評價指標的客觀性和均質(zhì)性。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般資料比較 隨訪至產(chǎn)后6個月時，產(chǎn)前組剔除4例，產(chǎn)后組剔除7例，對照組剔除5例；最終產(chǎn)前組納入56例，產(chǎn)后組納入53例，對照組納入55例。3組產(chǎn)婦年齡、孕周、孕前BMI、孕期增重、職業(yè)類型、第二產(chǎn)程、新生兒體重等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 3組產(chǎn)婦盆底肌力比較 3組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力的時間效應(yīng)、組間效應(yīng)和交互效應(yīng)均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。產(chǎn)后49 d，產(chǎn)前組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力評分高于對照組(P<0.05)；產(chǎn)后3個月、6個月，產(chǎn)前組、產(chǎn)后組Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力評分高于對照組(P<0.05)，產(chǎn)后3個月產(chǎn)前組高于產(chǎn)后組(P<0.05)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦盆底肌力評分比較 分,

2.3 3組盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁發(fā)生率比較 3組盆腔器官脫垂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。產(chǎn)后49 d，產(chǎn)前組壓力性尿失禁發(fā)生率低于產(chǎn)后組和對照組；產(chǎn)后3個月，產(chǎn)前組、產(chǎn)后組壓力性尿失禁發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 早期PFMT可提高高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力。高齡初產(chǎn)婦年齡偏大，身體素質(zhì)和激素水平開始減退，加上無分娩經(jīng)驗產(chǎn)生的恐懼緊張情緒，導致其產(chǎn)后PFD發(fā)生風險明顯增加[14]。本研究結(jié)果顯示，實施PFMT的產(chǎn)前組和產(chǎn)后組產(chǎn)后Ⅰ、Ⅱ類肌纖維肌力評分明顯高于對照組，表明PFMT有利于提高高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力，與Myers等[15]報道結(jié)果一致。這是因為高齡初產(chǎn)婦在分娩過程中容易損傷盆底肌群和陰部神經(jīng)，造成盆底收縮功能減；PFMT通過盆底橫紋肌反復收縮、松弛運動，有利于促進尿道和盆腔括約肌神經(jīng)興奮性，有效增加運動單位，進而改善盆底肌功能。既往研究顯示，第二產(chǎn)程延長、分娩時陰道損傷是產(chǎn)后PFD的主要誘因，因此認為PFMT應(yīng)從產(chǎn)后早期開始鍛煉[16]。楊玉培等[8]結(jié)果證實產(chǎn)后7 d組盆底肌力和尿失禁預(yù)防率均優(yōu)于產(chǎn)后49 d組，提示產(chǎn)后越早進行PFMT，產(chǎn)后盆底功能恢復程度就越好。而本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后49 d產(chǎn)前組盆底肌力評分高于對照組，并且產(chǎn)后3個月產(chǎn)前組肌力評分高于產(chǎn)后組，表明產(chǎn)前開始PFMT有利于加速恢復高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌力。這是因為產(chǎn)后PFD不僅與分娩過程有關(guān)，妊娠期長時間重力負荷也會影響盆底結(jié)構(gòu)和盆底支持組織，即妊娠本身會直接損害盆底功能，這種損害效應(yīng)妊娠中晚期更加明顯[17]。而在妊娠期開始PFMT可以在早期對抗盆底組織的理化改變，重構(gòu)盆底肌群運動能力，加速恢復盆底功能。

3.2 早期PFMT可降低高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后壓力性尿失禁發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后3個月產(chǎn)前組、產(chǎn)后組壓力性尿失禁發(fā)生率低于對照組，表明PFMT可降低高齡初產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率。原因是PFMT通過節(jié)律性收縮盆底肌群(尿道、陰道和肛門周圍肌肉)，提高盆底肌興奮性和收縮力，增強膀胱功能，增加產(chǎn)婦的儲尿能力[18]。本研究同時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后49 d產(chǎn)前組壓力性尿失禁發(fā)生率低于產(chǎn)后組和對照組，表明產(chǎn)前開始PFMT對產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁的預(yù)防效果優(yōu)于產(chǎn)后?？赡芘c以下原因有關(guān)：(1)妊娠中期開始進行PFMT可以在早期改善盆底肌周圍血液循環(huán)，有利于鍛煉盆底肌張力和促進損傷神經(jīng)的修復，減輕妊娠對盆底功能的損害。Barbosa等[19]也證實，圍生期是防治PFD的重要階段，初產(chǎn)婦應(yīng)在產(chǎn)前開始進行盆底康復訓練，以最大程度恢復到妊娠前的盆底功能狀態(tài)。(2)將PFMT開始時間提前到妊娠28周，有助于產(chǎn)婦在早期重建神經(jīng)反射，提高盆底肌群的協(xié)調(diào)性，從而建立良好的排尿控制能力。朱燕芬等[20]的研究也證實了這一觀點：產(chǎn)前鍛煉不僅提高產(chǎn)婦盆底支持組織功能，還能提高盆腔臟器支持結(jié)構(gòu)對抗分娩時機械性壓迫損傷，減輕分娩對骨盆肌肉造成的間接傷害，從而降低誘發(fā)尿失禁、盆腔器官脫垂的風險。但是本研究3組產(chǎn)婦盆腔器官脫垂發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能原因是盆腔器官脫垂發(fā)生率本身偏低，而本研究樣本量較少，導致結(jié)果可能存在一定誤差。

妊娠期是防治PFMT的關(guān)鍵階段，高齡初產(chǎn)婦應(yīng)在妊娠28周或更早時間進行PFMT，以提高其盆底肌力和降低產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率。