夏秀麗 趙樹山

食管癌是世界上最常見的惡性消化道腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別據(jù)第7位和第6位[1]，具有明顯地域聚集性和性別差異。亞洲國家中發(fā)病率最高，中國屬于食管癌高發(fā)國家，每年新發(fā)病例約占全球的一半,而且與西方國家明顯不同的是我國食管癌的組織病理類型以鱗癌為主，占所有食管癌的90%以上[2-4]，河北、河南及山西交界處的太行山區(qū)屬于食管鱗癌(esophageal squamous cell carcinoma,ESCC)高發(fā)區(qū)，性別差異體現(xiàn)在全球范圍內(nèi)男性總體發(fā)病率是女性的3～4倍[5]，男女之比為：中國2∶1、法國5∶1、澳大利亞和瑞典6∶1、美國8∶1、英國10∶1[6]。美國流行病學(xué)調(diào)查顯示1973至2008年，男性ESCC發(fā)病率顯著上升，而女性的上升速度較慢，男女比例為7.66∶1[7]。與其他實(shí)體腫瘤相似，ESCC的發(fā)生也要經(jīng)過癌前病變、早期癌、進(jìn)展期癌等各個階段。對于高級別上皮內(nèi)瘤變和早期癌，治療后患者5年生存率可>90%，而對于中晚期ESCC患者即使治療其5年生存率亦<20%，所以早期識別ESCC患者是降低患者死亡率的關(guān)鍵因素之一。因此，早診斷、早干預(yù)對于降低死亡率尤為重要。近期國內(nèi)外多位學(xué)者報道了雄激素受體(androgen receptor,AR)在ESCC組織中呈陽性表達(dá)且P53蛋白易出現(xiàn)在AR陽性的鱗癌組織中，證實(shí)了AR和P53蛋白與ESCC的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[8-10]，但筆者發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變與兩者的相關(guān)性鮮有報道。因此，本研究通過檢測我院收治的120例ESCC不同程度上皮內(nèi)瘤變患者與正常人群食管黏膜組織中AR和P53蛋白的表達(dá)情況，初步明確了兩者與該病變的相關(guān)性，從而有助于臨床上食管癌的早期診斷和干預(yù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2019年6月我院收治的ESCC上皮內(nèi)瘤變患者與正常人群食管黏膜標(biāo)本共120例，分為正常組，輕度、中度及重度不典型增生組，每組30例。正常組男19例，女11例；年齡46～80歲，平均年齡(52.6±7.7)歲；輕度不典型增生(輕度)組男21例，女9例；年齡(32～75)歲，平均年齡(50.2±6.5)歲；中度不典型增生(中度)組男18例，女12例；年齡(36～69)歲，平均年齡(49.7±8.1)歲；重度不典型增生(重度)組男20例，女10例；年齡(39～71)歲，平均年齡(51.9±6.1)歲。

1.2 食管黏膜標(biāo)本分類標(biāo)準(zhǔn) (1)正常上皮：上皮層含有基底細(xì)胞1～3層，基底細(xì)胞呈多角形或橢圓形，核為圓形或橢圓形，緊靠基底膜的為內(nèi)底層細(xì)胞，通常是一層矮柱狀細(xì)胞，核呈圓形，乳頭高度低于上皮全層一半；(2)輕度不典型增生：異型細(xì)胞主要位于上皮基底層或不超過上皮全層下1/3；(3)中度不典型增生：異型細(xì)胞達(dá)到上皮中層或不超過上皮全層下2/3；(4)重度不典型增生：異型細(xì)胞超過上皮層下2/3，上皮全層幾乎被異型細(xì)胞占據(jù)，但基底膜完整。

1.3 儀器與試劑 全自動生物組織脫水機(jī)、生物組織包埋機(jī)、石蠟切片機(jī)和一次性切片刀均來自德國LEICA公司；全自動免疫組化機(jī)和二抗及顯色系統(tǒng)來自美國羅氏公司；攤片機(jī)(TKD-TP)；烤箱(恒宇HH-B11)；顯微鏡(OLYMPUS-BX51)；粘附載玻片及鼠抗人雄激素受體和P53單克隆抗體(福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司)。

1.4 免疫組化檢測方法及陽性標(biāo)準(zhǔn) (1)將4組食管石蠟標(biāo)本采用卵白素-生物素-辣根過氧化物酶復(fù)合物法進(jìn)行免疫組織化學(xué)分析：標(biāo)本脫蠟、酒精至水，微波抗原修復(fù)后依次0.5% H2O2、馬血清室溫孵育20 min，加一抗后4℃冰箱孵育12 h后滴加稀釋后的鼠單克隆抗體(二抗)再次孵育45 min；加入ABC室溫孵育60 min；加入二氨基聯(lián)苯胺和H2O2孵育后在顯微鏡下觀察，適時終止反應(yīng)；最后用蘇木素復(fù)染后酒精脫水、透明、中性樹膠封固。采用已知的陽性食管組織切片作陽性對照，生產(chǎn)第二抗體的正常動物血清封閉非特異性免疫球蛋白反應(yīng)與省略第一抗體作為陰性對照。(2)陽性標(biāo)準(zhǔn)：以細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕色顆粒為AR陽性細(xì)胞，在×400倍鏡下觀察切片，隨機(jī)觀察5個視野，每視野計數(shù)200細(xì)胞，共計1 000個細(xì)胞，陽性細(xì)胞數(shù)>10%則算AR陽性；P53陽性標(biāo)準(zhǔn)為鏡下出現(xiàn)≥3個細(xì)胞核呈棕黃褐色。

2 結(jié)果

2.1 4組間AR陽性率比較 正常組與輕度、中度、重度不典型增生組相比結(jié)果依次為(χ2=0.517,P=0.472)、(χ2=3.491,P=0.062)、(χ2=7.067,P=0.008)，正常組與重度不典型增生組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.06，P=0.008)；輕度與中度、重度不典型增生組比較結(jié)果為(χ2=0.647,P=0.421)、(χ2=4.320,P=0.038)，輕度與重度不典型增生組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.008)；中度與重度不典型增生組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.884,P=0.347)。見表1，圖1。

表1 4組人群AR陽性率比較 n=30，例(%)

圖1 4組食管黏膜組織鏡下表現(xiàn)(免疫組化×400)；A 正常組;B 輕度不典型增生組;C 中度不典型增生組;D 重度不典型增生組

2.2 4組間P53陽性率比較 正常組與輕度、中度、重度不典型增生組相比結(jié)果分別為(χ2=0.300,P=0.584)、(χ2=4.344,P=0.037)、(χ2=11.279,P=0.001)，正常組與中、重度不典型增生組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；輕度與中度、重度不典型增生組比較結(jié)果為(χ2 = 2.411,P=0.121)、(χ2=8.148,P=0.004)，輕度與重度不典型增生組差異有統(tǒng)計學(xué)意義；中度與重度不典型增生組比較結(jié)果為(χ2=1.832,P=0.176)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 4組人群P53陽性率比較 n=30，例(%)

2.3 AR和P53表達(dá)的相關(guān)性 中重度不典型增生組中AR和P53陽性表達(dá)呈正相關(guān)(r=0.869，雙側(cè)Pearson檢驗(yàn)P=0.005<0.05)。見表3。

表3 AR與P53在中重度不典型增生組中表達(dá)的相關(guān)性 例

3 討論

3.1 AR與食管鱗癌上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系 AR屬于核受體家族成員，通過受體轉(zhuǎn)位途徑進(jìn)入細(xì)胞核發(fā)揮作用，已證明其與多種腫瘤密切相關(guān)[11]。河北省屬于ESCC的高發(fā)地區(qū)，既往研究關(guān)注點(diǎn)在食管鱗癌進(jìn)展階段且證實(shí)了雌、孕激素受體和P53蛋白以及相關(guān)血漿標(biāo)志物、基因突變等與食管鱗癌的嚴(yán)重程度有關(guān)[12-14]。由于該病明顯的男性聚集性，故又啟發(fā)了國內(nèi)外對AR與食管鱗癌相關(guān)性的研究。張英國等[15]對比了67例食管鱗癌組織與30例正常食管黏膜中AR的表達(dá)情況，也得到了相似結(jié)論，發(fā)現(xiàn)AR陽性率超過80%且表達(dá)于細(xì)胞核。McMenamin等[16]用免疫組織化學(xué)方法檢測到ESCC切除標(biāo)本中AR陽性表達(dá)率為21%(3/14)。

隨著胃鏡的普及，食管鱗癌的檢出率明顯升高，但是大多已經(jīng)進(jìn)展到中晚期，臨床療效不佳，有關(guān)研究已證實(shí)了血清性類固醇激素與男性 Barrett食管發(fā)展的相關(guān)性，并且證明了該病變與游離睪酮有很強(qiáng)的正相關(guān)性，由此推測出Barrett食管中可能存在AR表達(dá)[17,18]。但也有人得出了相反的結(jié)論，Nordenstedt等[19]未能從10名Barrett食管的黏膜活檢組織中識別出AR，而在20名對照組中只有1人(10名男性和10名女性)在鱗狀上皮中檢測到了AR，其認(rèn)為Barrett食管中無AR意味著應(yīng)該尋找其它病因來解釋Barrett食管和食管腺癌中男性高發(fā)病率的原因。由此可見，關(guān)于AR與食管癌前病變的關(guān)系至今仍不明確，但屬于當(dāng)今研究的熱點(diǎn)，對于我國更加常見的食管鱗癌類型，AR與鱗癌上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系仍不明確，但是對于早期確診該病變有重要意義，所以本研究通過對我院收治的處于不同階段的食管鱗癌上皮內(nèi)瘤變患者與正常人群食管粘膜組織AR表達(dá)情況對比研究，發(fā)現(xiàn)正常組與重度不典型增生組、輕度與重度不典型增生組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明食管重度不典型增生組織中存在AR高表達(dá)情況，表明重度異型組更容易進(jìn)展為ESCC，與我國之前的研究[20-22]一致。

3.2 P53蛋白與食管鱗癌上皮內(nèi)瘤變的關(guān)系 P53抑癌基因突變是人類癌癥中最常見的基因改變，突變發(fā)生在所有常見的癌癥中，在任何一種類型中，都可能有一半或更多的單個腫瘤受其影響，在29%～80%的惡性腫瘤中也發(fā)現(xiàn)了P53蛋白水平升高，但在良性腫瘤和正常組織中卻很少見，參與了細(xì)胞內(nèi)多種病理生理過程[23]。P53蛋白可以反映突變的程度，因此通過免疫組織化學(xué)方法檢測組織中突變型P53蛋白表達(dá)水平可以反映癌變的嚴(yán)重程度。

最早Benett通過對9例食管癌前病變標(biāo)本中P53蛋白水平檢測發(fā)現(xiàn)有6例存在高表達(dá)，認(rèn)為P53突變先于食管鱗癌的發(fā)展，早期檢測該蛋白可以預(yù)測食管鱗癌的發(fā)生[24]。董琰濱等[25]基于更大樣本研究發(fā)現(xiàn)正常食管粘膜中較少見P53蛋白的表達(dá)，而在輕、中、重度不典型增生及原位癌組織中表達(dá)依次升高，認(rèn)為檢測該蛋白可以達(dá)到早期診斷的作用。趙朋月等[26]發(fā)現(xiàn)在食管鱗癌上皮內(nèi)瘤變中P53陽性表達(dá)率為32.3%，顯著高于正常組織。本研究ESCC上皮內(nèi)瘤變中，隨著異型增生程度加重，P53陽性率逐漸升高，并且正常組與中、重度不典型增生組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，輕度與重度不典型增生組差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明P53表達(dá)與ESCC癌前病變異型程度相關(guān)。

3.3 AR與P53蛋白兩者聯(lián)合表達(dá)情況與食管鱗癌上皮內(nèi)瘤變 上述研究表明AR和P53蛋白皆隨著ESCC癌前病變程度加重而呈現(xiàn)表達(dá)升高的趨勢。王啟鳴等[27]報道了雌激素受體和P53蛋白陽性率在正常組織、基底細(xì)胞過度增生、間變、原位癌和鱗狀細(xì)胞癌等病變中依次上升，Logistic回歸分析顯示兩者呈共向性改變。本研究也得出了相似的結(jié)論，統(tǒng)計分析表明在中重度不典型增生的食管組織中AR和P53陽性表達(dá)程明顯正相關(guān)，進(jìn)一步說明了兩者與ESCC上皮內(nèi)瘤變的相關(guān)性，都隨著異型程度增加而呈現(xiàn)高表達(dá)情況。

綜上所述，本研究首次描述了AR和P53蛋白隨著食管鱗癌上皮內(nèi)瘤變異型程度加重而呈現(xiàn)表達(dá)增加的特點(diǎn)，加強(qiáng)對兩者的檢測可能有利于食管鱗癌的早期診斷，便于早期實(shí)施適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，可以有效改善食管鱗癌的預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，明顯降低社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。