張學(xué)，范慧慧，武政華，張文瑾

我國終末期腎病患者到2017年已達(dá)到290萬例，并以每年新增10～20萬例的速度增長[1]。維持性血液透析是治療終末期腎病的常用手段，有效的血管通路可保證維持性血液透析患者長期生存及生活質(zhì)量[2]。而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Autogenous Arteriovenous Fistula，AVF)作為維持性血液透析患者最重要、應(yīng)用最廣泛的血管通路，被稱為維持性血液透析患者的“生命線”[3]。AVF術(shù)后內(nèi)瘺靜脈在動(dòng)脈血流沖擊下需等待8～12周的時(shí)間完成靜脈動(dòng)脈化，即內(nèi)瘺成熟期。研究顯示,隨著出院時(shí)間的延長，患者遵醫(yī)行為會(huì)呈下降趨勢[4],不利于疾病的康復(fù)?；颊咴趦?nèi)瘺成熟期由于缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、對(duì)內(nèi)瘺認(rèn)識(shí)不足，常導(dǎo)致內(nèi)瘺成熟延遲或者功能不良，有可能再住院治療[5]。有研究指出，延續(xù)護(hù)理通過采用線上形式可以充分利用網(wǎng)絡(luò)以及多種便捷途徑，使患者獲取相關(guān)信息；同時(shí)加以線下面對(duì)面宣教方式，使患者切身接觸到相關(guān)疾病知識(shí)，增加患者對(duì)疾病的認(rèn)知度[6]。本研究對(duì)我院收治的AVF術(shù)患者采用線上線下聯(lián)合的延續(xù)護(hù)理,探討其對(duì)AVF成熟進(jìn)程和患者自我管理能力的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年1～12月我院收治的243例AVF術(shù)患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合慢性腎衰竭4～5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②首次建立AVF，部位為前臂；均由同一組醫(yī)生完成。③意識(shí)清晰，無溝通障礙；④能熟練操作微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存重要器官功能的嚴(yán)重?fù)p害；②并存其他嚴(yán)重疾病。依據(jù)住院時(shí)間將患者分為對(duì)照組121例(2021年1～6月)和觀察組122例(2021年7～12月)，兩組一般資料比較見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組患者按照AVF圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士實(shí)施健康教育及功能鍛煉指導(dǎo)。①健康教育。發(fā)放健康教育手冊(cè)“走近自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺”，內(nèi)容分為3個(gè)部分：a.認(rèn)識(shí)與接納內(nèi)瘺。內(nèi)瘺伴隨患者終生，因此，需讓患者充分認(rèn)識(shí)AVF的重要性。b.上肢血管保護(hù)教育。患者佩戴警示手環(huán)，告知內(nèi)瘺側(cè)上肢不能進(jìn)行靜脈穿刺輸液，日常保護(hù)措施等。c.自我觀察及功能鍛煉。用通俗易懂的語言和圖片指導(dǎo)患者進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺功能鍛煉。每周二、周五下午舉辦內(nèi)瘺知識(shí)大講堂，由血管通路主治醫(yī)生講解人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的基本原理、手術(shù)方式、功能鍛煉的重要性等；由責(zé)任護(hù)士講解人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的日常使用注意事項(xiàng)，并現(xiàn)場為患者演示功能鍛煉的基本方法，一對(duì)一指導(dǎo)患者在術(shù)前學(xué)會(huì)鍛煉方法，時(shí)間控制在30 min以內(nèi)。②督促功能鍛煉落實(shí)。設(shè)計(jì)患者功能鍛煉自我監(jiān)測表，內(nèi)容包括血壓、人工動(dòng)靜脈內(nèi)瘺搏動(dòng)情況、鍛煉頻次、出入量統(tǒng)計(jì)等。責(zé)任護(hù)士告知患者內(nèi)瘺日常注意事項(xiàng)以及如何正確判斷內(nèi)瘺是否通暢，指導(dǎo)患者每天按照自我監(jiān)測表內(nèi)容進(jìn)行自我監(jiān)測，出院前進(jìn)行出院指導(dǎo)，強(qiáng)化患者對(duì)內(nèi)瘺知識(shí)掌握以及功能鍛煉的依從性[8]。出院后1周進(jìn)行電話隨訪，之后每個(gè)月1次，了解患者病情以及內(nèi)瘺使用情況，3 個(gè)月攜帶自我監(jiān)測表復(fù)查。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施線上線下聯(lián)合的延續(xù)護(hù)理，具體如下。

1.2.1.1搭建線上延續(xù)護(hù)理平臺(tái) 成立線上線下延續(xù)護(hù)理小組，包括1名器官移植中心主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)生、1名移植中心護(hù)士長、5名責(zé)任護(hù)士(1名主管護(hù)師、3名護(hù)師、1名取得國家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)士)共8人。建立內(nèi)瘺維護(hù)公眾平臺(tái)及微信群，將觀察組患者加入延續(xù)小組微信群。責(zé)任護(hù)士和主治醫(yī)生負(fù)責(zé)內(nèi)容推送和患者疑問解答。

1.2.1.2視頻功能鍛煉指導(dǎo) 參考相關(guān)文獻(xiàn)[9-11]中動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后養(yǎng)成期的個(gè)性化束臂運(yùn)動(dòng)內(nèi)容，錄制內(nèi)瘺功能鍛煉視頻指導(dǎo)患者。視頻內(nèi)容以時(shí)間軸為中心依次進(jìn)行：a.勾手指運(yùn)動(dòng)。術(shù)后1～3 d，5 min/次,10次/d。b.握拳運(yùn)動(dòng)。術(shù)后4～7 d，5 min/次,10次/d。c.捏握力球運(yùn)動(dòng)。術(shù)后7～10 d，頻次同前，握力深度為5 cm。d.束臂運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第8天至第4周，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)上臂近腋窩處系扎彈力止血帶(卡扣式)，松緊可容2指插入，不阻斷血流，手指無脹麻感，用力握拳3 s/次，20次/min，松束臂帶休息1 min。重復(fù)上述動(dòng)作10個(gè)循環(huán)為1組，早、中、晚各1組，共3組，600次/d。最后根據(jù)患者疾病及個(gè)體差異性逐步過渡到上臂捆扎彈力止血帶捏握力器運(yùn)動(dòng)。將制作的功能鍛煉小視頻上傳至移動(dòng)宣教平臺(tái)，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者按照視頻學(xué)習(xí)并進(jìn)行功能鍛煉，隨時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤動(dòng)作直至完全掌握。告知患者可根據(jù)自身情況靈活安排鍛煉時(shí)機(jī)，自由選擇以具體整點(diǎn)時(shí)間或在晨起、三餐前后、睡前等進(jìn)行鍛煉。

1.2.1.3移動(dòng)平臺(tái)居家護(hù)理 ①出院前。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在移動(dòng)宣教平臺(tái)獲取疾病知識(shí)、用藥指導(dǎo)以及功能鍛煉方法，在患者學(xué)習(xí)后詢問是否掌握并進(jìn)行提問及互換演示，了解患者的掌握情況；設(shè)計(jì)專用內(nèi)瘺功能鍛煉包，內(nèi)包含握力球、握力計(jì)、彈力止血帶、血透專用止血帶(藍(lán)紅)、手臂懸吊固定帶和聽診器(當(dāng)用健側(cè)手掌無法觸摸到內(nèi)瘺震動(dòng)時(shí)，可指導(dǎo)患者使用聽診器協(xié)助判斷內(nèi)瘺震動(dòng)聲音)，為患者居家鍛煉時(shí)提供同質(zhì)化的鍛煉器材。②出院后。督促患者上傳內(nèi)瘺功能鍛煉小視頻進(jìn)行追蹤，患者透析前后有任何問題及時(shí)在群內(nèi)反映，確保得到有效、專業(yè)的護(hù)理服務(wù)；護(hù)士根據(jù)患者上傳的功能鍛煉視頻進(jìn)行打分，生成個(gè)性化功能鍛煉“成績單”，寫出指導(dǎo)性意見。參照《中國血液血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)》[12]《內(nèi)科護(hù)理學(xué)(第6版)》[13]腎衰竭相關(guān)知識(shí)安排學(xué)習(xí)講座，1次/周；講座開始前、學(xué)習(xí)完畢后均需完成打卡，講座期間不定期設(shè)置屏幕打卡，提高患者學(xué)習(xí)依從性；講座支持下載或錄屏，供患者反復(fù)觀看、學(xué)習(xí)。③病友交流。每周日在微信群內(nèi)組織病友進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流，分享自我護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，必要時(shí)視頻通話溝通。④隨訪。應(yīng)用我院移動(dòng)宣教平臺(tái)完成，每3次講座完畢后出1份隨訪問卷，以選擇題為主，難易程度適中，以便于護(hù)士能夠及時(shí)了解患者對(duì)知識(shí)的掌握程度以及近期的自我感受，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與患者進(jìn)行一對(duì)一交流，給予有針對(duì)性的指導(dǎo)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1吻合口自然血流量和動(dòng)脈化的靜脈血管直徑 術(shù)后2周、4周及8周，由我科血管通路團(tuán)隊(duì)醫(yī)生使用SONIMAGE HS1超聲多普勒影像檢查評(píng)估距吻合口近心端5～6 cm處的自然血流量以及動(dòng)脈化的靜脈血管直徑,測量3次后取平均值。

1.2.2.2內(nèi)瘺成熟時(shí)間、內(nèi)瘺成熟率 ①物理檢查，吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動(dòng)；②測定自然血流量>500 mL/min，穿刺段靜脈內(nèi)徑≥5 mm，距皮深度<6 mm[9]。術(shù)后2周、4周及8周，由團(tuán)隊(duì)醫(yī)生和護(hù)士復(fù)診時(shí)進(jìn)行物理檢查以及超聲判定，記錄內(nèi)瘺情況，符合上述2項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)即為內(nèi)瘺成熟，統(tǒng)計(jì)內(nèi)瘺成熟時(shí)間及成熟率。

1.2.2.3內(nèi)瘺護(hù)理能力 出院時(shí)與干預(yù)后3個(gè)月復(fù)診時(shí)，由小組成員采用本院自制的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺居家護(hù)理能力調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過門診收集資料。該問卷共分為8個(gè)維度，每個(gè)條目采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，分為很熟悉(5分)、熟悉(4分)、一般(3分)、不熟悉(2分)、很不熟悉(1分)。滿分40分，分?jǐn)?shù)越高，患者的內(nèi)瘺護(hù)理能力越好[14]。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.754。

1.2.2.4延續(xù)護(hù)理滿意度調(diào)查 參照相關(guān)文獻(xiàn)[15]自制腎衰竭出院患者滿意度調(diào)查表，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.973，重測信度為0.825，內(nèi)容效度為0.833。調(diào)查表包含10個(gè)條目，每個(gè)條目按很滿意、滿意、一般、不滿意、很不滿意評(píng)價(jià)，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法(5、4、3、2、1分)，最終折合為百分制，分?jǐn)?shù)越高，患者對(duì)延續(xù)護(hù)理滿意度越好。由小組成員第12周通過門診收集問卷資料。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后動(dòng)脈化的靜脈血管直徑、吻合口自然血流量、內(nèi)瘺成熟時(shí)間及內(nèi)瘺成熟率比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后動(dòng)脈化的靜脈血管直徑、吻合口自然血流量、內(nèi)瘺成熟時(shí)間及內(nèi)瘺成熟率比較

2.2兩組干預(yù)前后患者內(nèi)瘺護(hù)理能力和延續(xù)護(hù)理滿意度得分比較 見表3。

表3 兩組內(nèi)瘺護(hù)理能力和延續(xù)護(hù)理滿意度得分比較 分，

3 討論

3.1線上線下聯(lián)合的延續(xù)護(hù)理可有效促進(jìn)患者AVF成熟 中國血液透析用血管通路專家共識(shí)(第2版)[12]指出，血液透析患者透析時(shí)的長期性血管通路應(yīng)首選 AVF，AVF已經(jīng)成為目前我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型。本研究顯示，觀察組吻合口自然血流量和動(dòng)脈化的靜脈血管直徑顯著優(yōu)于對(duì)照組，內(nèi)瘺成熟時(shí)間和內(nèi)瘺成熟率顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示線上線下相結(jié)合的延續(xù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者AVF成熟起著積極的作用。研究顯示，內(nèi)瘺手術(shù)后進(jìn)行早期干預(yù)對(duì)延長動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的使用壽命、降低并發(fā)癥的發(fā)生和保持內(nèi)瘺的長期通暢起著非常重要的作用[11]。早期進(jìn)行功能鍛煉是目前公認(rèn)的能夠促進(jìn)內(nèi)瘺成熟的簡單易行干預(yù)手段[16]。護(hù)士在圍術(shù)期和出院時(shí)均需重點(diǎn)對(duì)患者內(nèi)瘺功能鍛煉進(jìn)行健康宣教和指導(dǎo)，但AVF自建立到逐漸成熟至少需要4周，8～12周使用最佳。由于時(shí)間較長，護(hù)理從院內(nèi)延續(xù)到院外，且需理論結(jié)合動(dòng)作，傳統(tǒng)延續(xù)護(hù)理主要以健康教育手冊(cè)、圖片結(jié)合口頭指導(dǎo)為主，隨著時(shí)間延長，患者會(huì)逐漸遺忘動(dòng)作要領(lǐng)且難以堅(jiān)持。本研究在常規(guī)知識(shí)教育及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，以視頻形式在責(zé)任護(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，尤其出院后通過隨訪、打卡及患者病友群交流，不斷強(qiáng)化患者對(duì)AVF成熟期功能鍛煉的重視程度，通過規(guī)范、持續(xù)、有反饋地鍛煉，提升了AVF的成熟速度。

3.2線上線下聯(lián)合的延續(xù)護(hù)理可有效改善患者的內(nèi)瘺自護(hù)能力及護(hù)理滿意度 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者內(nèi)瘺護(hù)理能力得分及護(hù)理滿意度顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。線上醫(yī)療成為近年來研究熱點(diǎn)，由于具有互動(dòng)性、便捷性和連續(xù)性等特點(diǎn)，廣泛用于慢性病延續(xù)性護(hù)理中且獲得良好效果[17]。線下結(jié)合線上延續(xù)護(hù)理，采用視頻及內(nèi)容推送的線上形式可將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)內(nèi)容按照不同重點(diǎn)分段推送，患者根據(jù)需求獲取，對(duì)知識(shí)薄弱環(huán)節(jié)反復(fù)觀看，還可利用碎片化時(shí)間反復(fù)閱讀和觀看，打破了時(shí)間和地域的限制，強(qiáng)化記憶和理解；且線上功能鍛煉形式新穎、生動(dòng)有趣，有利于吸引患者注意力，提高鍛煉的興趣和依從性；患者存在疑問時(shí)可隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員尋求幫助并獲得回應(yīng)，增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，線上線下結(jié)合的延續(xù)護(hù)理，可增加自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟期患者內(nèi)瘺血流量，提高動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟率并縮短成熟時(shí)間，同時(shí)提高患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的自我管理能力和滿意度，促進(jìn)了患者的居家康復(fù)。本研究數(shù)據(jù)僅來源于一所醫(yī)院，今后有必要擴(kuò)大樣本量，完善教育形式和內(nèi)容，以進(jìn)一步證實(shí)線上線下相結(jié)合的延續(xù)護(hù)理模式的普適性和應(yīng)用價(jià)值。