王潔，韋偉，黃文貞，李莉，呂英華

2021年最新數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)成人糖尿病患者人數(shù)為1.409億，仍位居世界第一位，預(yù)計(jì)2045年上升至1.744億[1]，中青年糖尿病患者占發(fā)病總?cè)藬?shù)的79%[2]。中青年糖尿病患者面對(duì)快速的生活節(jié)奏、復(fù)雜的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)，承受著來自家庭與社會(huì)的雙重壓力，較易出現(xiàn)各種各樣的心理問題。病恥感是患病個(gè)體內(nèi)心的羞恥體驗(yàn)，是社會(huì)對(duì)某些群體持有的負(fù)面認(rèn)知和污名化[3]。研究顯示，中青年糖尿病患者存在較強(qiáng)的病恥感[4]。書寫表達(dá)是在一定時(shí)間內(nèi)，按一定指導(dǎo)語(yǔ)通過回憶、冥想和書寫行為來表達(dá)個(gè)人重要經(jīng)歷感受和想法，進(jìn)而促進(jìn)情緒的調(diào)節(jié)[5]。積極心理學(xué)關(guān)注的是人的發(fā)展?jié)摿头e極力量，幫助人們建立高質(zhì)量的個(gè)人和社會(huì)生活[6]，積極心理干預(yù)能給患者帶來積極的情緒變化，積極情緒的書寫表達(dá)可緩解患者焦慮和抑郁情緒，增強(qiáng)他們的積極心理特征[7-8]。因此，本研究對(duì)中青年2型糖尿病患者實(shí)施書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)，探索其對(duì)患者病恥感的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2020年9月至2021年6月在鄭州市某三甲醫(yī)院住院的2型糖尿病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～59歲[9]；③能夠使用電話或微信等，愿意并有能力參與遠(yuǎn)程跟進(jìn)；④病恥感總分>38分[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重疾病，如心腦血管或肝腎疾??；②有精神疾病史，或近6個(gè)月內(nèi)接受過心理治療；③出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。依據(jù)樣本量計(jì)算公式[11]及研究過程中可能存在的失訪率(為10%)，每組樣本量為48。本研究共納入患者100例，隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組各50例。對(duì)照組5例、干預(yù)組3例研究過程中失訪，最終92例完成本研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)心理護(hù)理和糖尿病相關(guān)知識(shí)健康教育，包括責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行心理護(hù)理及與疾病、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、急性并發(fā)癥預(yù)防及處理等相關(guān)健康教育。建立小組微信群，用于患者相互交流和分享疾病管理經(jīng)驗(yàn)，由管床醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)回答患者疾病相關(guān)問題和進(jìn)行健康教育與心理輔導(dǎo)。干預(yù)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1方案設(shè)計(jì) 成立包括1名糖尿病醫(yī)生、3名糖尿病?？谱o(hù)士、1名心理治療師、1名研究員的研究小組。糖尿病醫(yī)生負(fù)責(zé)疾病治療；糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)疾病護(hù)理、健康教育支持、干預(yù)方案的指導(dǎo)及實(shí)施；心理治療師負(fù)責(zé)對(duì)研究過程中出現(xiàn)不良心理問題的患者進(jìn)行專業(yè)心理干預(yù)；研究員負(fù)責(zé)干預(yù)前及干預(yù)8周后的資料收集。參考相關(guān)文獻(xiàn)[12]，經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員和醫(yī)護(hù)專家討論及3名糖尿病患者預(yù)測(cè)反饋，形成書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)方案，見樣表1。

樣表1 書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)方案

1.2.1.2方案實(shí)施 由糖尿病專科護(hù)士負(fù)責(zé)，采用面對(duì)面交流與電話/微信遠(yuǎn)程相結(jié)合的干預(yù)方式。在患者出院前，糖尿病?？谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面干預(yù)培訓(xùn)。向患者發(fā)放筆記本和筆，筆記本中附有統(tǒng)一的書寫表達(dá)積極情緒的指導(dǎo)語(yǔ)?；颊哌M(jìn)入微信群。向患者講解8周干預(yù)計(jì)劃和練習(xí)過程中的注意事項(xiàng)。患者出院后，糖尿病?？谱o(hù)士每周通過電話/微信指導(dǎo)患者完成書寫。記錄每天發(fā)生的3件好事及心情，無(wú)論大小，任何積極的、自己感覺良好的事情都可以記錄；感謝親人、朋友或同事在生活、工作中給予自己的支持和幫助；記錄自身內(nèi)心情感由消極到積極的轉(zhuǎn)變過程，記錄克服來自管理疾病與工作、生活的困難，記錄糖尿病管理過程中自己或別人所采用的積極應(yīng)對(duì)策略，與其他病友分享自己在疾病管理中的成功經(jīng)驗(yàn)；記錄通過放慢生活節(jié)奏所帶來的愉快感覺；在消極想法出現(xiàn)時(shí)，記錄曾經(jīng)做過的令自己感到快樂的事情，如做運(yùn)動(dòng)、幫助別人、去旅游等。為確?；颊吣軌蚣皶r(shí)完成每周書寫任務(wù)，要求患者每周將書寫的內(nèi)容拍照發(fā)送給糖尿病專科護(hù)士，也可與護(hù)士交流寫作心得、體會(huì)，以便了解是否符合書寫主題。未及時(shí)提交書寫內(nèi)容者，護(hù)士及時(shí)與其電話或微信聯(lián)系，了解原因并協(xié)助解決。

1.2.1.3注意事項(xiàng) ①書寫要求：每次書寫20 min，可以重復(fù)書寫但盡量不要中斷。書寫時(shí)避開身體特別疲乏或狀況不佳的時(shí)間段。無(wú)需對(duì)寫作風(fēng)格、語(yǔ)法、文字特別關(guān)注，不需對(duì)自己的書寫內(nèi)容檢查修改，盡可能地表達(dá)自己的真實(shí)感情。②環(huán)境要求：選擇在安靜且不被打擾的環(huán)境下完成書寫。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的研究員分別在干預(yù)前、干預(yù)8周后于門診復(fù)診時(shí)收集以下資料。①2型糖尿病病恥感評(píng)估量表(Type 2 Diabetes Stigma Assessment Scale，DSAS-2)。由Browne等[13]編制，李玉峰等[14]引進(jìn)并漢化，中文版量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.879。該量表包含區(qū)別對(duì)待(6個(gè)條目)、責(zé)怪和評(píng)判(7個(gè)條目)、自我恥辱(6個(gè)條目)3個(gè)維度共19個(gè)條目。每個(gè)條目按Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常不同意評(píng)1分，不同意評(píng)2分，不確定評(píng)3分，同意評(píng)4分，非常同意評(píng)5分?！胺浅２煌狻焙汀安煌狻本徽J(rèn)為“無(wú)病恥感”。量表總分19～95分，得分越高，表明2型糖尿病患者感知或經(jīng)歷的病恥感越強(qiáng)。本研究將總分>38分定義為存在輕度及以上水平的病恥感[10]。②糖尿病管理自我效能量表(Diabetes Ma-nagement Self-efficacy Scale, DMSES)[15]。量表包含營(yíng)養(yǎng)飲食(10個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)和體質(zhì)量(3個(gè)條目)、血糖和足部監(jiān)測(cè)(5個(gè)條目)、藥物治療(2個(gè)條目)4個(gè)維度共20個(gè)條目。每個(gè)條目采用Likert 11級(jí)計(jì)分，0～10分分別對(duì)應(yīng)“完全無(wú)法做到”到“完全可以做到”，總分0～200分，得分越高，表示自我效能越高?？偭勘砑案骶S度Cronbach′s α 為0.77～0.93。③WHO-5幸福感指數(shù)量表(World Health Organization-5 Well-being Index)[16]。用于評(píng)價(jià)過去2周內(nèi)糖尿病患者的情緒和/或幸福感。量表包含5個(gè)條目，每個(gè)條目分為6個(gè)等級(jí)，選擇“所有時(shí)間、大部分時(shí)間、超過一半的時(shí)間、少于一半的時(shí)間、有時(shí)候、從未有過”分別計(jì)5～0分，5個(gè)條目得分之和×4為最終得分，總分0～100分，得分越高表示幸福感越強(qiáng)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后病恥感評(píng)分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后自我效能及幸福感得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我效能及幸福感得分比較 分，

3 討論

中青年2型糖尿病患者多處于學(xué)習(xí)或工作狀態(tài)，快節(jié)奏生活和復(fù)雜的社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)使患者承受著較大的心理壓力，而疾病治療與工作或?qū)W習(xí)、社交生活之間的矛盾關(guān)系進(jìn)一步加重患者的心理負(fù)擔(dān)，如疏于疾病管理時(shí)來自親友、同事的指責(zé)和過度干預(yù)、社會(huì)大眾對(duì)糖尿病的誤解和偏見、醫(yī)護(hù)人員在治療過程中給予患者過多的壓力和批評(píng)，這些均易致患者產(chǎn)生病恥感[17]。病恥感等負(fù)性情緒影響下丘腦釋放神經(jīng)遞質(zhì)，導(dǎo)致胰島素分泌減少，升糖激素分泌增加，從而導(dǎo)致血糖升高，血糖控制不佳[18-19]。長(zhǎng)期的血糖控制不良可導(dǎo)致糖尿病并發(fā)癥，如糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等。并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展不僅加重患者身體痛苦，使血糖控制更加困難，同時(shí)加重患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，進(jìn)一步加重其病恥感，進(jìn)入惡性循環(huán)狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員在患者疾病管理過程中需重視其病恥感的評(píng)估，并采取有效措施積極干預(yù)，減輕患者病恥感，降低血糖水平，延緩并發(fā)癥的發(fā)生及發(fā)展。

3.1書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)能減輕中青年2型糖尿病患者病恥感 糖尿病是一種心身疾病，軀體癥狀與情緒障礙互為因果。積極心理學(xué)將抑郁等負(fù)性情緒的產(chǎn)生解釋為：由于積極資源(如積極認(rèn)知、積極情感和積極行為)的缺乏所致[20]。積極認(rèn)知是個(gè)體在工作生活中或面臨壓力性事件時(shí)所做的一種認(rèn)知過濾，心理學(xué)家稱之為“積極幻想”，包含3個(gè)方面：不切實(shí)際的自我肯定；高估自己的控制能力；盲目樂觀。積極幻想是一種自我保護(hù)機(jī)制，對(duì)個(gè)體心理健康有益[21]。認(rèn)知行為概念指出，積極情緒能擴(kuò)展個(gè)體認(rèn)知行為儲(chǔ)備的相對(duì)范圍，使其認(rèn)知行為反應(yīng)更為靈活、開放，積極情緒的不斷積累有利于構(gòu)建發(fā)展的積極資源[22]。積極情緒與積極行為相互作用，積極情感可以借助積極行動(dòng)主動(dòng)誘發(fā)，積極參加各種活動(dòng)的個(gè)體更能體驗(yàn)積極情感[23]。本研究結(jié)果顯示，書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)方案實(shí)施8周后，干預(yù)組病恥感總分顯著低于對(duì)照組和本組干預(yù)前(均P<0.05)，表明書寫表達(dá)積極情緒可以減輕糖尿病患者的負(fù)面心理反應(yīng)。孟珊珊[8]對(duì)卵巢癌術(shù)后化療患者進(jìn)行為期6周的干預(yù)結(jié)果顯示，書寫表達(dá)積極情緒可以改善患者的焦慮和抑郁情緒，與本研究結(jié)果一致。書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)通過促進(jìn)糖尿病患者探索個(gè)人對(duì)生活中積極事件的感知和體驗(yàn)，調(diào)動(dòng)積極情緒，促進(jìn)患者建立積極的疾病認(rèn)知，改變其思維、信念、行為，使其積極參與到患病后的生活重建過程中，從而減少消極應(yīng)對(duì)方式，緩解負(fù)性情緒，進(jìn)而減輕患者病恥感[24]。同時(shí)患者書寫過程中處于一個(gè)自由安全不被打擾的環(huán)境，有利于降低防御，將積極情緒感受用文字表達(dá)出來，促進(jìn)患者積極情緒抒發(fā)，從而擊退消極想法。

3.2書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)能提高中青年2型糖尿病患者自我效能和幸福感水平 積極心理學(xué)關(guān)注人的發(fā)展?jié)摿?、美德和積極力量等內(nèi)在資源，強(qiáng)調(diào)心理學(xué)的發(fā)展既依賴于對(duì)個(gè)體心理疾病的預(yù)防和治療，更依賴于對(duì)人類優(yōu)秀心理品質(zhì)的培養(yǎng)和構(gòu)建。糖尿病患者積極心理特質(zhì)包括主觀幸福感、自我效能、心理彈性、創(chuàng)傷后成長(zhǎng)與益處發(fā)現(xiàn)等。積極心理學(xué)可以激發(fā)人們的積極力量，促進(jìn)人們進(jìn)行積極的情緒體驗(yàn)，建立積極的心理特質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組自我效能和幸福感得分顯著高于對(duì)照組和本組干預(yù)前(均P<0.05)，表明書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)能促進(jìn)糖尿病患者產(chǎn)生積極心理特征。尚星辰等[5]對(duì)炎癥性腸病患者進(jìn)行為期8周的干預(yù)，結(jié)果顯示書寫表達(dá)積極心理干預(yù)提高了患者主觀幸福感水平，與本研究結(jié)果一致。書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)能促進(jìn)患者不斷思考與回憶，積極調(diào)動(dòng)內(nèi)在或外在資源，建立積極思維模式，增強(qiáng)患者管理疾病的信心，進(jìn)而提高其疾病管理自我效能。書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)方案中讓糖尿病患者回想并寫下“3件好事”“感謝信”等練習(xí)能夠使患者感受到幸福和快樂，有助于增強(qiáng)患者的主觀幸福感。

4 小結(jié)

書寫表達(dá)積極情緒干預(yù)能夠降低中青年2型糖尿病患者的病恥感水平，提高患者疾病管理自我效能和主觀幸福感。本研究不足之處在于，研究對(duì)象來自一所三甲醫(yī)院，中青年及能夠熟練使用手機(jī)微信的患者，未來需進(jìn)一步擴(kuò)大研究人群，開展多中心研究，并探索書寫表達(dá)積極情緒的長(zhǎng)期干預(yù)效果。