邢年路，周英鳳，方園，李麗

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)近年來發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，將血糖控制在正常范圍以減少不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，是GDM規(guī)范化管理的核心內(nèi)容[1-2]。其中，非藥物管理是關(guān)鍵策略[3]。根據(jù)國(guó)際糖尿病和妊娠研究協(xié)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，85%以上的GDM孕婦可以通過生活方式干預(yù)控制血糖，無需使用胰島素[4]。而非藥物管理往往需通過患者自我管理實(shí)現(xiàn)。盡管目前各大國(guó)際組織和各國(guó)均制訂了GDM相關(guān)臨床實(shí)踐指南，但臨床指南在內(nèi)容上多從專業(yè)人員的角度出發(fā)，與患者關(guān)注的重點(diǎn)并不一致，并且指南中推薦意見的描述過于專業(yè)化，因此，臨床實(shí)踐指南并不適合直接用于患者進(jìn)行自我管理。在循證醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)下發(fā)展起來的患者指南，是以患者關(guān)注的健康問題為中心，基于當(dāng)前可獲得最佳證據(jù)構(gòu)建適合患者使用的指南[5]。健康問題的確定是指南制訂的起點(diǎn)，決定了證據(jù)檢索及評(píng)價(jià)的范圍，也是形成推薦意見的基礎(chǔ)及首要步驟[6]。與臨床實(shí)踐指南不同，患者指南在問題確定環(huán)節(jié)，更注重患者及公眾的意見，常采用咨詢策略促進(jìn)患者及公眾參與指南問題的構(gòu)建[7]。充分考慮患者意愿，并能反映多數(shù)患者偏好的患者指南能夠滿足大多數(shù)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的需求，從而推動(dòng)證據(jù)向患者傳播，促進(jìn)醫(yī)患溝通和醫(yī)患共享決策，提高患者的自我管理能力。由于受到篇幅及資源的限制，一份患者指南不可能涵蓋所有的健康問題，因此，指南制訂者需要對(duì)患者指南擬解決的問題進(jìn)行優(yōu)先排序，以患者最關(guān)注的健康問題為導(dǎo)向制訂患者指南[8]。目前關(guān)于如何確定患者指南涵蓋的臨床問題的研究較少[9]。社會(huì)選擇理論是現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要理論之一，旨在分析個(gè)人偏好與集體選擇之間的關(guān)系，使個(gè)體偏好與群體決策達(dá)到最大一致[10]?；谏鐣?huì)選擇理論的思想，在充分考慮患者偏好的條件下，通過綜合患者個(gè)人偏好形成群體決策，可產(chǎn)生最優(yōu)健康問題排序[11]。因此，本研究以社會(huì)選擇理論為框架，采用混合性研究方法確定患者最為關(guān)注的健康問題，為后續(xù)患者指南的制訂奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1文獻(xiàn)分析法 本研究通過文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談收集GDM非藥物管理相關(guān)的健康問題，基于社會(huì)選擇理論，采用問卷調(diào)查，由患者對(duì)每個(gè)健康問題的重要程度進(jìn)行評(píng)分，通過Copeland社會(huì)選擇函數(shù)對(duì)健康問題的重要性進(jìn)行排序，遴選出最重要的20個(gè)健康問題。以英文關(guān)鍵詞(gestation*，pregnanc*，gravidit*，fertilization*，conception*；diabet*，hyperglycemia*；insulin，glucose intolerance*)和中文關(guān)鍵詞(妊娠，孕期，孕婦，孕產(chǎn)婦；糖尿病，高血糖；胰島素抗藥性，胰島素抵抗，葡萄糖耐受不良)檢索Best practice、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南協(xié)作組、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所等指南發(fā)布及收錄網(wǎng)站，加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、世界衛(wèi)生組織、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)、加拿大糖尿病協(xié)會(huì)、澳大利亞妊娠合并糖尿病協(xié)會(huì)等專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站以及PubMed、Web of Science、EMBASE、CINAHL、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)等綜合數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年5月，檢索與GDM非藥物管理相關(guān)的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。由2名研究者全文閱讀納入的文獻(xiàn)，建立Excel表格提取文獻(xiàn)所涉及的健康問題，并統(tǒng)計(jì)健康問題出現(xiàn)的頻次。

1.2個(gè)人深度訪談

1.2.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法，選取2021年6～7月在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門診及產(chǎn)科病房就診的GDM孕婦以及產(chǎn)科專業(yè)人員為訪談對(duì)象。GDM孕婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)OGTT診斷為GDM；②年齡≥18歲；③自愿接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他并發(fā)癥或有認(rèn)知障礙不能配合者。產(chǎn)科專業(yè)人員納入標(biāo)準(zhǔn)：①?gòu)氖翯DM相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理工作；②有2年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；③自愿接受訪談。樣本量以信息資料飽和、無新的主題出現(xiàn)為原則。本研究共選取26例GDM孕婦進(jìn)行訪談，年齡28～45(33.58±3.51)歲；孕早期2例，孕中期13例，孕晚期11例；第1胎妊娠15例，第2胎及以上妊娠11例；18例孕婦未育孩子，7例已育1個(gè)孩子，1例已育2個(gè)孩子；碩士及以上學(xué)歷8例，本科13例，大專3例，高中2例；有宗教信仰4例；家庭年收入20萬元及以上11例；孕婦有GDM病史4例，有糖尿病家族史11例，使用胰島素控制血糖5例。12名產(chǎn)科專業(yè)人員：女11名，男1名；年齡29～54歲，平均38.8歲；工作年限6～30年，平均16.7年；文化程度：碩士及以上4名，本科6名，大專2名；產(chǎn)科醫(yī)生1名，營(yíng)養(yǎng)師1名，GDM?？谱o(hù)士2名，護(hù)士長(zhǎng)2名，臨床護(hù)士6名。

1.2.2確定訪談提綱 通過文獻(xiàn)回顧及預(yù)訪談，確定訪談提綱。GDM孕婦訪談提綱：①確診GDM后，您是如何管理疾病的？②在GDM管理過程中，您最想獲取哪些方面信息？③在GDM管理過程中，您覺得哪些方面是讓您最困惑的？④如果要為您提供一份疾病管理指南，您希望提供哪些信息？產(chǎn)科專業(yè)人員訪談提綱：①在GDM管理中，您認(rèn)為哪些方面是重要的？②您在臨床上經(jīng)常為GDM孕婦提供哪些方面的建議？③GDM孕婦經(jīng)常會(huì)向您咨詢哪些方面的建議？④如果要為GDM孕婦提供一份疾病管理指南，您認(rèn)為應(yīng)該包含哪些信息？

1.2.3資料收集與分析 獲得醫(yī)院管理人員同意后，研究者向被訪談?wù)哒f明研究目的，取得知情同意后正式進(jìn)入訪談。訪談選擇在安靜的會(huì)議室或健康宣教室進(jìn)行，以訪談提綱為框架靈活提問，聚焦主要內(nèi)容，訪談過程中保持客觀中立態(tài)度，不隨意打斷被訪者，不加以誘導(dǎo)。訪談時(shí)間控制在30 min以內(nèi)，征求被訪者同意后全程錄音。訪談結(jié)束后將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)化為書面資料，做好編碼，由2名研究者采用內(nèi)容分析[12]法對(duì)資料進(jìn)行整理和分析。本研究訪談時(shí)間為10～30 min，平均16 min。

1.3問卷調(diào)查

1.3.1調(diào)查對(duì)象 采用方便抽樣法，于2021年11～12月對(duì)在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)門診及產(chǎn)科病房就診的GDM孕婦進(jìn)行問卷調(diào)查。納入與排除標(biāo)準(zhǔn)與訪談對(duì)象相同。共調(diào)查69例GDM孕婦，年齡24～42(31.30±3.80)歲；碩士學(xué)歷1例，本科44例，大專17例，高中及以下7例；自然受孕58例，人工輔助受孕11例；孕早期7例，孕中期26例，孕晚期36例；有GDM史14例，有糖尿病家族史27例；使用胰島素控制血糖9例。

1.3.2調(diào)查方法 將文獻(xiàn)分析及個(gè)人深度訪談收集到的健康問題形成清單，制訂GDM非藥物管理患者指南健康問題遴選調(diào)查表，每個(gè)問題均采用10級(jí)評(píng)分法，10分表示非常重要，1分表示非常不重要，得分越高代表GDM孕婦認(rèn)為該健康問題越重要。在醫(yī)院的營(yíng)養(yǎng)門診及產(chǎn)科病房按照納排標(biāo)準(zhǔn)選取調(diào)查對(duì)象，向其介紹調(diào)查目的，獲取知情同意，由調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成問卷并當(dāng)場(chǎng)收回。共發(fā)放問卷72份，回收有效問卷69份，有效回收率為95.83%。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)分析結(jié)果 最終納入163篇文獻(xiàn)，其中指南51篇，系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析112篇，提取143個(gè)與GDM非藥物管理相關(guān)的問題，經(jīng)梳理、合并、提煉形成37個(gè)問題，涵蓋GDM篩查與診斷、產(chǎn)前管理、分娩期管理、新生兒管理及產(chǎn)后管理五大主題。其中，“妊娠期糖尿病的危害”是文獻(xiàn)中最為關(guān)注的問題，而“血糖輕度升高對(duì)妊娠結(jié)局的影響”是頻次最少的問題。見表1。

表1 文獻(xiàn)分析中的健康問題

2.2個(gè)人深度訪談結(jié)果 通過對(duì)26例GDM孕婦及12名產(chǎn)科專業(yè)人員訪談，提取出126個(gè)與GDM非藥物管理相關(guān)的問題。根據(jù)問題內(nèi)涵，對(duì)文獻(xiàn)分析結(jié)果及訪談結(jié)果進(jìn)行去重合并、歸納整理、加工提煉，以GDM孕婦提及且有文獻(xiàn)支持為原則，篩選出29個(gè)健康問題形成GDM非藥物管理健康問題清單，其中，“妊娠期糖尿病對(duì)我和寶寶有何影響”是被提及次數(shù)最多的問題，而“再次妊娠前，我需要做哪些準(zhǔn)備？”是被提及次數(shù)最少的問題。

2.3問卷調(diào)查結(jié)果 調(diào)查結(jié)果顯示，GDM孕婦對(duì)清單中問題的平均得分為(8.20±2.22)分，其中，1個(gè)問題的得分>9分，20個(gè)問題得分8～9分，7個(gè)問題得分7～8分，1個(gè)問題得分<7分。根據(jù)Copeland函數(shù)，計(jì)算清單中每個(gè)健康問題的評(píng)價(jià)值Cs(pn)，其中健康問題p3即“妊娠期糖尿病對(duì)我和寶寶有何影響”最為重要，Copeland評(píng)價(jià)值為28，提示GDM孕婦對(duì)該問題最關(guān)注；健康問題p29即“再次妊娠前，我需要做哪些準(zhǔn)備”最不重要，Copeland評(píng)價(jià)值為-28，提示GDM孕婦對(duì)該問題關(guān)注最少。根據(jù)Copeland評(píng)價(jià)值對(duì)問題進(jìn)行重要性排序，并經(jīng)課題組充分討論納入前20個(gè)健康問題作為本次GDM非藥物管理患者指南中優(yōu)先解決的問題。具體見表2。

表2 GDM非藥物管理健康問題得分Copeland評(píng)價(jià)值

3 討論

患者指南充分考慮患者的價(jià)值觀和意愿，在內(nèi)容上提供促進(jìn)自我管理的可操作性建議，在形式上通俗易懂、圖文并茂，具有較好的可讀性，作為一種知識(shí)工具，能夠促進(jìn)患者在疾病治療與護(hù)理中扮演更為積極的角色，提高患者自我管理能力及對(duì)疾病管理的依從性。因此，為促進(jìn)GDM孕婦良好的自我管理，課題組以復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心為平臺(tái)，聯(lián)合復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院、上海市嘉定區(qū)婦幼保健院及上海市第一婦嬰保健院共同構(gòu)建《妊娠期糖尿病非藥物管理患者指南》。本指南已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)(International Practice Guideline Registry Platform)進(jìn)行注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為IPGRP-2020CN064。

3.1患者指南中健康問題清單的構(gòu)建方法 本研究采用混合性研究方法確定了GDM非藥物管理患者指南涵蓋的健康問題，為患者指南健康問題的構(gòu)建提供了方法指導(dǎo)。研究表明，總體問題重要性評(píng)價(jià)可以滿足對(duì)于指南問題的重要性評(píng)價(jià)[13]。因此，在本研究中，對(duì)GDM相關(guān)的健康問題重要性的評(píng)分可以作為評(píng)估該患者指南健康問題重要性的依據(jù)。本患者指南通過文獻(xiàn)分析和質(zhì)性訪談確定了問題清單，通過問卷調(diào)查由患者對(duì)健康問題進(jìn)行打分，采用Copeland函數(shù)綜合患者偏好形成集體決策，最終按照重要性排序納入20個(gè)健康問題作為本次患者指南優(yōu)先解決的問題。其中，產(chǎn)前管理相關(guān)問題最多，為13個(gè)，占總問題的65.0%。在產(chǎn)前管理中，飲食相關(guān)問題最多，為6個(gè)，其次為運(yùn)動(dòng)和血糖監(jiān)測(cè)相關(guān)問題，均為3個(gè)。雖然當(dāng)前專業(yè)人員很注重GDM孕婦的飲食宣教，但飲食管理是項(xiàng)長(zhǎng)期且繁瑣的任務(wù)，多數(shù)GDM孕婦仍難以堅(jiān)持[14]。醫(yī)務(wù)人員為了提高孕婦疾病相關(guān)知識(shí)和自我管理行為，采取了多種措施，如系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)[14]、“糖媽媽俱樂部”式健康教育[15]以及基于跨理論模型的護(hù)理干預(yù)[16]等，這些干預(yù)措施均表明能夠增加孕婦GDM相關(guān)知識(shí)，有效控制孕婦血糖水平，改善妊娠結(jié)局。即便如此，本研究表明，GDM孕婦整體上缺乏飲食管理相關(guān)知識(shí)，孕期如何進(jìn)行飲食管理仍是GDM孕婦最關(guān)心的問題，提示飲食管理是本患者指南關(guān)注的重點(diǎn)，這為本患者指南后續(xù)檢索策略的制訂提供了依據(jù)。

3.2基于社會(huì)選擇理論選出健康問題 社會(huì)選擇理論主要分析個(gè)人偏好與集體選擇之間的關(guān)系，是集結(jié)個(gè)體偏好的群決策工具。社會(huì)選擇函數(shù)是與群體成員偏好有關(guān)的數(shù)量指標(biāo)，反映各候選對(duì)象的群體評(píng)價(jià)，是將個(gè)人偏好關(guān)系集結(jié)為集體偏好的規(guī)則[17]。Copeland社會(huì)選擇函數(shù)是由Ramon Llull提出的排名方法，此方法基于成對(duì)比較的贏輸之差對(duì)候選對(duì)象進(jìn)行排名,與其他社會(huì)選擇函數(shù)相比，Copeland函數(shù)更容易理解，且處理靈活，能夠快速確定候選對(duì)象的排序情況[18]。在本研究中，由于GDM孕婦個(gè)人意愿和偏好的差異，導(dǎo)致不同孕婦對(duì)同一健康問題的關(guān)注也存在差異。簡(jiǎn)單的累加法及平均法忽視了個(gè)體差異，使得結(jié)果難以反映群體偏好。因此，本研究基于社會(huì)選擇理論，將GDM孕婦視為投票者，將健康問題視為候選對(duì)象，將健康問題的評(píng)分結(jié)果視為投票者對(duì)候選對(duì)象的偏好，通過Copeland函數(shù)兩兩比較GDM孕婦對(duì)健康問題的偏好，最終依據(jù)Copeland評(píng)價(jià)值Cs(pn)對(duì)健康問題的重要程度進(jìn)行排序，即Copeland評(píng)價(jià)值越大，健康問題越重要，直觀地呈現(xiàn)出各健康問題的重要性，客觀地反映了GDM孕婦群體對(duì)這些健康問題的偏好關(guān)系，為科學(xué)選出代表GDM孕婦群體偏好的健康問題提供了方法學(xué)指導(dǎo)。

4 小結(jié)

本研究基于社會(huì)選擇理論，通過文獻(xiàn)分析、質(zhì)性訪談及問卷調(diào)查，采用Copeland函數(shù)算法確定了20個(gè)GDM非藥物管理患者指南擬解決的健康問題清單，為后續(xù)患者指南的制定提供參考，為我國(guó)患者指南領(lǐng)域健康問題的確定提供了思路和方法。本研究也具有一定的局限性，主要包括健康問題清單中的部分問題有相互重合的部分；調(diào)查中多數(shù)GDM孕婦對(duì)所有健康問題的評(píng)分較高且相近，這可能與參與調(diào)查的GDM孕婦以初診為主有關(guān)，這部分孕婦尚未接受系統(tǒng)的血糖管理，相關(guān)知識(shí)較為缺乏。