方丹靈，王音，何漢，王偉，陸平辰

肘關(guān)節(jié)僵硬的定義在2020年被Sun等[1]更新為肘部運(yùn)動(dòng)或旋轉(zhuǎn)范圍不滿足患者娛樂、工作和日常生活需求。開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)(Open Elbow Arthrolysis,OEA)是治療肘關(guān)節(jié)僵硬安全有效的常用術(shù)式[2]，其通過切開松解關(guān)節(jié)囊及軟組織，去除影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的異位骨，達(dá)到恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的[3],但其術(shù)后康復(fù)要求較高。文獻(xiàn)報(bào)道，開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后康復(fù)率為56%～87%[4]，再次僵硬概率為8.4%～47.0%[5-6]，二次手術(shù)概率為10%～34%[6-7]，患者對(duì)手術(shù)不滿意率為21%[7]，這都與患者康復(fù)鍛煉知識(shí)缺乏而無法進(jìn)行持之以恒的康復(fù)鍛煉有關(guān)。由于加速康復(fù)外科的推廣，患者住院天數(shù)縮短，在住院期間掌握康復(fù)知識(shí)的難度增加；且開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后康復(fù)鍛煉周期長、動(dòng)作多、強(qiáng)度高(日均動(dòng)作可高達(dá)300組)，傳統(tǒng)健康教育方法易使患者記錯(cuò)或者遺忘動(dòng)作。因此，探索高效的健康教育方法尤為重要。情景圖示是將知識(shí)點(diǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)榫邆淝榫暗倪B環(huán)畫以幫助理解和記憶，它可以將知識(shí)點(diǎn)化繁為簡，讓受教育者在短時(shí)間內(nèi)正確理解和掌握所學(xué)知識(shí)。王玉龍等[8]利用情景圖示將日常生活能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)中的各個(gè)評(píng)定項(xiàng)目變?yōu)閳D畫，改編為龍氏量表，提高了評(píng)估效率及準(zhǔn)確率。微信是我國廣受歡迎的移動(dòng)式社交應(yīng)用程序，近幾年成為癌癥、慢性病、傳染病等有效的健康教育工具[9-12]。本研究將微信結(jié)合情景圖示應(yīng)用于開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)患者健康教育，取得較好的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1～12月在我院住院行開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)90例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②符合肘關(guān)節(jié)僵硬診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；③意識(shí)清楚、溝通正常；④會(huì)使用微信。排除標(biāo)準(zhǔn)：并存全身性嚴(yán)重疾病或同時(shí)接受其他手術(shù)。將1～6月45例患者納入對(duì)照組，7～12月45例納入觀察組。兩組患者的一般資料比較，見表1。本研究通過我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(2020-028)。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1健康教育方法

兩組患者的健康教育內(nèi)容相同，包括肘關(guān)節(jié)解剖、術(shù)后康復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防及處理、鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芙榻B4個(gè)方面。對(duì)照組將健康教育內(nèi)容打印成手冊(cè)，由責(zé)任護(hù)士于入院第2天發(fā)放給患者，每日督促其自學(xué)并通過隨機(jī)提問檢查學(xué)習(xí)效果。肘關(guān)節(jié)?？谱o(hù)士協(xié)同康復(fù)師每日對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一功能鍛煉指導(dǎo)，直至掌握全部動(dòng)作要點(diǎn)。出院后每周電話隨訪1次，督促患者康復(fù)鍛煉并解答其疑難問題。觀察組實(shí)施微信結(jié)合情景圖示的健康教育，具體如下。

1.2.1.1成立護(hù)肘小組，設(shè)計(jì)健康教育情景圖示 由管床醫(yī)生、護(hù)士長、康復(fù)師各1名及肘關(guān)節(jié)專科護(hù)士3名、平臺(tái)維護(hù)人員1名組成護(hù)肘小組，小組成員共同制訂干預(yù)方案。管床醫(yī)生負(fù)責(zé)審核方案內(nèi)容、培訓(xùn)小組人員、評(píng)估患者的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能；護(hù)士長負(fù)責(zé)督促方案落實(shí)；康復(fù)師負(fù)責(zé)編寫健康教育內(nèi)容、指導(dǎo)患者康復(fù)動(dòng)作；肘關(guān)節(jié)?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)編寫康復(fù)故事、制作幻燈片、實(shí)施干預(yù)方案、收集患者資料；平臺(tái)維護(hù)人員負(fù)責(zé)制作公眾號(hào)版塊及推送健康教育內(nèi)容。護(hù)肘小組將所有健康教育知識(shí)制作成連環(huán)畫冊(cè)，見樣表1。

樣表1 健康教育內(nèi)容及情景圖示

1.2.1.2實(shí)施情景圖示教育 護(hù)肘小組將住院期間的健康教育方法設(shè)計(jì)為“知識(shí)記憶、看圖填詞、錯(cuò)誤糾正、重點(diǎn)總結(jié)、動(dòng)作指導(dǎo)”5個(gè)階段，并制訂成學(xué)習(xí)計(jì)劃表，為期6 d，每天1課時(shí)，每課時(shí)50 min，見樣表2。①知識(shí)記憶。將學(xué)習(xí)計(jì)劃表懸掛于床尾，讓患者利用碎片化時(shí)間學(xué)習(xí)，如有疑問可隨時(shí)咨詢護(hù)肘小組人員。②看圖填詞。每日14:00將患者集中于多媒體示教室，利用幻燈片播放去除文字的連環(huán)畫，讓患者描述連環(huán)畫內(nèi)容。如患者因有診療活動(dòng)未參加看圖填詞或看圖填詞時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤較多，則由?？谱o(hù)士給予一對(duì)一指導(dǎo)。③錯(cuò)誤糾正和重點(diǎn)總結(jié)。?？谱o(hù)士糾正看圖填詞的錯(cuò)誤，并讓患者重復(fù)看圖填詞直至掌握?？偨Y(jié)看圖填詞出現(xiàn)的共性問題，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)知識(shí)，并將易錯(cuò)問題及重點(diǎn)知識(shí)整理成Word文件并打印成紙質(zhì)版發(fā)放給患者并提醒其學(xué)習(xí)。④動(dòng)作指導(dǎo)?？祻?fù)師每日床旁一對(duì)一指導(dǎo)直至正確掌握所有動(dòng)作。

樣表2 學(xué)習(xí)計(jì)劃表

1.2.1.3實(shí)施微信居家健康教育 成立微信公眾號(hào)和“呵護(hù)肘關(guān)節(jié)”微信群。公眾號(hào)內(nèi)設(shè)計(jì)肘關(guān)節(jié)專區(qū)，分為4個(gè)版塊，納入連環(huán)畫；患者于術(shù)前1 d加入微信群，為確保健康教育質(zhì)量，同1 d手術(shù)患者進(jìn)入相同的群，每個(gè)群不超過5例患者。護(hù)肘小組將居家健康教育設(shè)計(jì)為“康復(fù)打卡、知識(shí)鞏固、錯(cuò)誤糾正、答疑解惑”4個(gè)階段。在患者出院日由?？谱o(hù)士告知患者4階段居家健康教育的流程，居家健康教育從出院當(dāng)天開始直至術(shù)后12周。①康復(fù)打卡。患者需每日在群內(nèi)提交康復(fù)鍛煉視頻，時(shí)間為5 min，由康復(fù)師觀看視頻后對(duì)做得好的患者給予表揚(yáng)和鼓勵(lì)，錯(cuò)誤動(dòng)作予以糾正。對(duì)于18:30尚未提交視頻的患者予以提醒。②知識(shí)鞏固。將連環(huán)畫中涉及的知識(shí)設(shè)計(jì)成看圖選答的選擇題放入問卷星，患者解答后會(huì)自動(dòng)呈現(xiàn)答案解析。為避免患者出現(xiàn)學(xué)習(xí)倦怠，每份問卷限制10題，由?？谱o(hù)士每日8:00發(fā)送至微信群。此外，患者可隨時(shí)使用微信公眾號(hào)對(duì)遺忘知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí)。③錯(cuò)誤糾正。每晚19:00專科護(hù)士將整理好的錯(cuò)誤問題發(fā)送至微信群，提醒患者學(xué)習(xí)。④答疑解惑。每晚19:00～21:00由肘關(guān)節(jié)?？谱o(hù)士解答患者疑問，總結(jié)共性問題，并解答前1 d的錯(cuò)誤問題。

1.2.2評(píng)價(jià)方法

1.2.2.1肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肘關(guān)節(jié)功能 由管床醫(yī)生在術(shù)后1周內(nèi)查房及術(shù)后6周、12周門診復(fù)查時(shí)測(cè)評(píng)。使用手持式量角器測(cè)量肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直活動(dòng)度和前臂旋前和旋后活動(dòng)度4個(gè)角度[14]。測(cè)量方法為使用手持式量角器，測(cè)量肘關(guān)節(jié)屈曲、伸直和前臂旋前、旋后的最大角度，測(cè)量3次取平均值。肘關(guān)節(jié)功能采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Mayo Elbow Performance Score,MEPS)[14]，包括肘關(guān)節(jié)疼痛(45%)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(20%)和穩(wěn)定性(10%)以及5個(gè)日常生活中的活動(dòng)項(xiàng)目(25%，即梳頭、吃飯、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣及穿鞋)，共計(jì)100分，分?jǐn)?shù)越高代表功能越好。

1.2.2.2生活質(zhì)量 研究者在患者術(shù)后1周出院時(shí)及6周、12周門診復(fù)查時(shí)填寫SF-36健康調(diào)查量表。該量表為自評(píng)量表，包含生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康8個(gè)維度。量表總體Cronbach′s α系數(shù)為0.65～0.94。分?jǐn)?shù)為0～100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。使用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.2兩組肘關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組肘關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1微信結(jié)合情景圖示的健康教育可提高患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)功能恢復(fù) 開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)后康復(fù)鍛煉開始時(shí)間越早，手術(shù)預(yù)后越好[1，7]，術(shù)后24 h內(nèi)是康復(fù)鍛煉的最佳開始時(shí)間[6],且術(shù)后需要持久的康復(fù)鍛煉才能恢復(fù)正常肘關(guān)節(jié)功能[14]。知識(shí)缺乏、調(diào)整鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芗疤弁闯蔀樽璧K開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)早期康復(fù)鍛煉的難題，以致多數(shù)患者未能早期或持續(xù)開展康復(fù)鍛煉。因此，掌握完整準(zhǔn)確的康復(fù)知識(shí)是出院后順利進(jìn)行康復(fù)鍛煉的保障。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6周、12周的前臂旋前、旋后活動(dòng)度及術(shù)后12周的肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[3]相似；且兩組時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，說明微信結(jié)合情景圖示的健康教育可提高患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因?yàn)椋瑐鹘y(tǒng)健康教育以健康教育手冊(cè)說教為主，且往往一次灌輸?shù)闹R(shí)量較大，患者接收效果有限。術(shù)后康復(fù)鍛煉時(shí)間長，尤其出院后患者容易動(dòng)作變形，達(dá)不到預(yù)期康復(fù)效果。觀察組的健康教育則根據(jù)學(xué)習(xí)計(jì)劃表循序漸進(jìn)，且使用看圖填詞這種互動(dòng)方式能讓患者在游戲中鞏固知識(shí)，寓教于樂；小組編寫的康復(fù)口訣朗朗上口、易于記憶，配上具備情景的連環(huán)畫，使健康教育起到事半功倍的效果。另外，患者在出院時(shí)康復(fù)鍛煉動(dòng)作已達(dá)300組/d。傳統(tǒng)健康教育方法可能隨著出院時(shí)間的延長，患者會(huì)記錯(cuò)或遺漏某些動(dòng)作，每周1次的電話隨訪只是口頭告知?jiǎng)幼饕c(diǎn)，不及微信指導(dǎo)具體直觀。而觀察組患者在出院后使用微信進(jìn)行知識(shí)鞏固，微信群內(nèi)的每日康復(fù)打卡提醒，康復(fù)師及時(shí)在微信群內(nèi)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作，使康復(fù)鍛煉執(zhí)行度及效果均得到保障；微信群內(nèi)每日答疑，真正構(gòu)建醫(yī)、護(hù)、患的零距離溝通模式，這不僅使患者的疑難問題能及時(shí)解決，而且激勵(lì)患者的康復(fù)信心，有效提高了術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性和效果。

3.2微信結(jié)合情景圖示的健康教育可提高患者生活質(zhì)量 患者的生活質(zhì)量與肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能呈正相關(guān)[14]，同時(shí)也是衡量開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)術(shù)后恢復(fù)效果的指標(biāo)之一。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度減少50%則會(huì)導(dǎo)致人們不能完成80%的日?；顒?dòng)[13-14]。開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)雖能有效提高肘關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，但術(shù)后患者面臨新發(fā)或加重尺神經(jīng)癥狀、異位骨化復(fù)發(fā)、肘關(guān)節(jié)再次骨折、釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14]。其主要原因有康復(fù)鍛煉不及時(shí)或不恰當(dāng)、并發(fā)癥預(yù)防不到位，會(huì)導(dǎo)致患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、精神遭受打擊、再入院率增加，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6周、12周的生活質(zhì)量得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果[3]相似；且兩組的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示觀察組隨著時(shí)間延長生活質(zhì)量不斷提高。究其原因，傳統(tǒng)健康教育尤其并發(fā)癥知識(shí)中有大量晦澀難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語，不易被患者理解和記憶；且醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者以單向傳遞知識(shí)為主，缺乏與患者的互動(dòng)，不易及時(shí)把控患者的康復(fù)動(dòng)態(tài)，更無法及時(shí)糾正患者的康復(fù)誤區(qū)。情景圖示能將醫(yī)學(xué)術(shù)語轉(zhuǎn)換為連環(huán)畫，更具生動(dòng)性、趣味性、形象性，能使患者快速理解并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)和康復(fù)鍛煉的要點(diǎn)；每日的錯(cuò)誤糾正和重點(diǎn)總結(jié)有利于患者及時(shí)發(fā)現(xiàn)知識(shí)盲點(diǎn)，以便患者查漏補(bǔ)缺；出院后微信群內(nèi)每日的交流使患者之間能夠相互鼓勵(lì)督促，醫(yī)護(hù)人員也能及時(shí)掌握患者康復(fù)情況；此外，每日的溝通和學(xué)習(xí)，不僅使患者正確理解和掌握肘關(guān)節(jié)的康復(fù)知識(shí)，而且增強(qiáng)了患者進(jìn)行持續(xù)康復(fù)鍛煉的恒心，進(jìn)而使患者的生活質(zhì)量得以提高。

綜上所述，微信結(jié)合情景圖示的健康教育應(yīng)用于肘關(guān)節(jié)僵硬行開放性肘關(guān)節(jié)松解術(shù)患者，有助于提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，幫助患者重新回歸正常生活。但是，本研究樣本量較小，也未考慮對(duì)并發(fā)癥的影響，建議未來研究擴(kuò)大樣本量或?qū)⒉l(fā)癥納入觀察指標(biāo)。