張 沛，周 昱，高春林，夏正坤

0 引 言

原發(fā)性免疫球蛋白A腎病(immunoglobulin A nephrology，IgAN)是以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)沉積為特點(diǎn)的原發(fā)性腎小球腎炎。IgAN是全球范圍內(nèi)最為常見的原發(fā)性腎小球疾病，臨床、生物學(xué)和組織學(xué)特征變化較大，臨床表現(xiàn)從孤立性血尿到急進(jìn)性腎小球腎炎等表現(xiàn)各異，而且有超過(guò)50%的IgAN沒有明顯的臨床癥狀，多數(shù)是在偶然發(fā)現(xiàn)鏡下血尿、蛋白尿，高血壓和腎功能不全后，依賴腎臟病理明確診斷[1-2]。在臨床上有5%～30%的IgAN能完全緩解[3]。約15%至20%的IgAN在10年內(nèi)發(fā)展為終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)，30%至40%在20年內(nèi)發(fā)展為ESRD[4]，因此早期干預(yù)及相應(yīng)的治療可以預(yù)防或延緩慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的發(fā)生。由于兒童在診斷原發(fā)性IgAN后，預(yù)期存活較長(zhǎng)時(shí)間，因此臨床上需要選擇安全有效的藥物，避免長(zhǎng)期的毒副作用。咪唑立賓(Mizoribine，MZR)是從霉菌E2的培養(yǎng)液中分離而得的一種咪唑類核苷，其機(jī)制是特異性地抑制快速增長(zhǎng)淋巴細(xì)胞的分裂和增殖，發(fā)揮免疫抑制作用。MZR在腎病綜合征、IgAN和成人IgAN的臨床治療中已顯示出其免疫抑制作用，但治療兒童原發(fā)性IgAN 的報(bào)道較少。本研究旨在探究MZR治療兒童原發(fā)性IgAN有效性和安全性，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2016年1月至2018年12月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院兒科診斷為原發(fā)性IgAN兒童50例進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均行腎穿刺活檢術(shù)，根據(jù)腎組織病理結(jié)果確診IgAN：免疫熒光為在腎小球系膜區(qū)或伴毛細(xì)血管袢有以IgA為主的免疫球蛋白沉積或僅有IgA沉積[5]。并排除過(guò)紫癜性腎炎(henoch-schonlein purpuranephrology，HSPN)、狼瘡性腎炎(lupus nephritis，LN)、慢性肝病等疾病所致IgA在腎組織沉積者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷和腎組織病理表現(xiàn)符合IgAN；②年齡<18周歲；③確診和隨訪開始之前未曾使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI)/血管緊張素II受體拮抗劑(angiotensin II receptor blocker，ARB)、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑藥物(包括他克莫司、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤、來(lái)氟米特和利妥昔單抗等)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性IgAN，如HSPN、LN和感染因素等；②繼發(fā)性先天性和遺傳性腎病，痛風(fēng)性腎病，腎移植，急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)，估算腎小球?yàn)V過(guò)率(estimate glomerular filtration rate，eGFR)<60 mL/min/1.73 m2；③IgAN臨床分型為急進(jìn)性腎小球腎炎型和慢性腎炎型；④活檢后隨訪時(shí)間少于6個(gè)月；⑤除MZR外，使用其他免疫抑制劑；⑥血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<3000/mm3；⑦血CD4+T細(xì)胞<200個(gè)/U；⑧臨床和病理資料不全。按照隨機(jī)數(shù)字法分為2組：強(qiáng)的松(prednisone，PDN)聯(lián)合MZR治療組(聯(lián)合組)25例，PDN單藥治療組(單藥組)25例。所有患兒隨訪6～24個(gè)月，隨訪期間，有4例失訪(8.00%)，隨訪結(jié)束，聯(lián)合組24例，單藥組22例。本研究符合赫爾辛基宣言關(guān)于醫(yī)學(xué)研究的基本原則，并獲東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：2015JLHGKJDWLS-132)，所有入組患兒家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人均簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方案聯(lián)合組患兒給予PDN+MZR治療，單藥組給予PDN治療。MZR：3～5 mg/kg(標(biāo)準(zhǔn)體重)每日1次，早飯后用藥，用藥3個(gè)月后尿蛋白定量仍大于25 mg/(kg·24h)時(shí)可進(jìn)行MZR沖擊療法(即10 mg/kg隔日1次，早餐后服用)，尿蛋白緩解6～9個(gè)月后可逐漸減量。調(diào)整MZR藥峰濃度(peak concentration，Cmax)維持2～5 μg/mL，血藥濃度過(guò)低，使用MZR沖擊療法，血藥濃度過(guò)高，酌情減量。糖皮質(zhì)激素用量2.0 mg/(kg·d)，分2次，用藥4周，而后減至2.0 mg/kg/隔日晨起頓服，用藥4周，每2～4周減2.5～5 mg，減至0.25～0.5 mg/(kg·d)維持。

1.2.2 觀察指標(biāo)和隨訪觀察入組患兒實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、腎穿刺活檢術(shù)病理結(jié)果和預(yù)后。腎穿刺后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月復(fù)查血尿常規(guī)、血生化和eGFR等指標(biāo)。隨訪主要終點(diǎn)：研究開始后24個(gè)月蛋白尿消失的患者的比例；次要終點(diǎn)：血清肌酐(serum creatinine，Scr)增加50%或(和)eGFR降低50%。蛋白尿消失定義：24 h尿蛋白定量<150 mg或尿蛋白/肌酐(mg/mg)<0.2。MZR血藥濃度檢測(cè)：在患兒早上服用MZR后的第2小時(shí)抽取2 mL血液，測(cè)定血清MZR濃度Cmax[6]。

2 結(jié) 果

2.1 患兒一般資料比較2組患兒性別、年齡、臨床分型、病理分型和實(shí)驗(yàn)室檢查比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 聯(lián)合組和單藥組原發(fā)性IgAN患兒基本資料比較

2.2 患兒實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較2組患兒ALB、尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白的基線值水平無(wú)差異(P>0.05)。2組患兒經(jīng)治療，聯(lián)合組12個(gè)月和2個(gè)月ALB水平高于基線值(P<0.05)，單藥組24個(gè)月ALB水平高于基線值(P<0.05)；聯(lián)合組12個(gè)月和24個(gè)月尿蛋白定量水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)，單藥組24個(gè)月尿蛋白定量水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)；聯(lián)合組6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月尿NAG酶水平低于基線值(P<0.01)，單藥組12個(gè)月和24個(gè)月尿NAG酶水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)；聯(lián)合組12個(gè)月和24個(gè)月尿RB蛋白水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)，單藥組24個(gè)月尿RB蛋白水平低于基線值(P<0.01)。見表2。

表2 不同隨訪時(shí)間聯(lián)合組和單藥組原發(fā)性IgAN患兒實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.3 患兒治療預(yù)后比較主要終點(diǎn)預(yù)后：24個(gè)月隨訪結(jié)束，聯(lián)合組總體預(yù)后(91.67%)高于單藥組(68.18%,P<0.05)，2組患兒無(wú)一例達(dá)到次要終點(diǎn)。不良反應(yīng)：聯(lián)合組呼吸道感染次數(shù)的比例(54.17%)高于單藥組(22.73%,P<0.05)。病情復(fù)發(fā)：聯(lián)合組病情復(fù)發(fā)次數(shù)的比例(12.50%)低于單藥組(50.00%,P<0.05)。見表3。聯(lián)合組尿蛋白消失比例明顯高于單藥組(χ2=4.447，P=0.035)，見圖1。

表3 聯(lián)合組和單藥組原發(fā)性IgAN患兒不良反應(yīng)和病情復(fù)發(fā)比較[n(%)]

2.4 患兒激素累積劑量比較隨訪結(jié)束，單藥組激素累積劑量為(3.12±0.74)mg/d， 聯(lián)合組為(2.45±0.61)mg/d，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.250，P=0.029)，見圖2。

圖2 聯(lián)合組和單藥組原發(fā)性IgAN患兒激素累計(jì)劑量比較

3 討 論

Berger和Hinglais[7]在1968年將IgAN描述為在病毒性上呼吸道感染期間，出現(xiàn)肉眼血尿，主要累及兒童和年輕人。IgAN是兒童和青少年中最常見的原發(fā)性腎小球腎炎之一，尤其是在西方和亞洲國(guó)家[8-10]。兒童IgAN的發(fā)病率為0.3～10/百萬(wàn)人/年，是成人的2～33倍[11-14]。不同地區(qū)IgAN占兒童腎活檢的比例是不同的，與醫(yī)療技術(shù)和開展腎活檢的普及程度相關(guān)：在歐洲，IgAN占兒童腎活檢的20%～26%，南美是14.5%，日本和韓國(guó)分別是32%和40%，而在非洲僅占2.8%。在中國(guó)，17%～20%的兒童腎活檢病理診斷為IgAN[13,15-19]。IgAN是全球范圍內(nèi)最常見的腎小球腎炎，是所有年齡段原發(fā)性腎小球疾病兒童腎衰竭的主要原因[20]。

2019年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)指南建議，對(duì)于蛋白尿> 200 mg/d的IgAN兒童均應(yīng)接受 ACEI或 ARB 阻斷劑治療；對(duì)于蛋白尿> 1g/d 和病理表現(xiàn)為系膜細(xì)胞增生的IgAN兒童，除腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensin system，RAS)阻斷劑之外，建議使用糖皮質(zhì)激素治療[21]。國(guó)內(nèi)的指南也指出，兒童IgAN的主要治療藥物包括RAS 阻斷劑、激素和免疫抑制劑。根據(jù)臨床表現(xiàn)和腎臟病理的不同，激素可與環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤和霉酚酸酯聯(lián)合治療。但上述免疫抑制劑的不良反應(yīng)(胃腸道反應(yīng)、感染、骨髓抑制、肝損傷、性腺損傷、腎小球和神小管損傷)，會(huì)影響患兒的藥物耐受和療程。因此，如何選擇適合于兒童的安全有效藥物是臨床治療兒童IgAN的首要問(wèn)題。

MZR是1971 年從土壤中分離的子囊菌培養(yǎng)濾液中分離出來(lái)的一種咪唑類核苷，其作用機(jī)制是：在腺苷激酶的作用下磷酸化，形成活性物質(zhì) 5-磷酸MZR，競(jìng)爭(zhēng)性抑制嘌呤合成系統(tǒng)中的肌苷酸至鳥苷酸途徑從而抑制核酸合成，從而抑制細(xì)胞增殖[22]。MZR 通過(guò)上調(diào) p27 kip1 的蛋白表達(dá), 有效抑制細(xì)胞增殖，阻止細(xì)胞從 G1期進(jìn)入 S 期。1984年，MZR在日本上市，適應(yīng)證為腎移植術(shù)后免疫排斥治療，1990年和1992分別增加狼瘡性腎炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎適應(yīng)證。近些年，MZR在治療腎病綜合征、膜增生性腎小球腎炎、狼瘡性腎炎和成人IgAN等應(yīng)用廣泛[2.23-25]，但是MZR治療兒童IgAN的報(bào)道不多。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組和單藥組ALB水平高于基線值(P<0.05)，尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白水平低于基線值(P<0.05，P<0.01)，說(shuō)明MZR對(duì)兒童IgAN治療效果明顯。聯(lián)合組ALB水平明顯恢復(fù)的時(shí)間早于單藥組，聯(lián)合組尿蛋白定量、尿NAG酶和尿RB蛋白明顯下降的時(shí)間早于單藥組，而且，聯(lián)合組尿蛋白消失的時(shí)間早于單藥組，表明PDN聯(lián)合MZR治療臨床有效作用時(shí)間早于單獨(dú)激素的治療，其原因與MZR的作用機(jī)制有關(guān)：MZR 可以與泌尿及神經(jīng)系統(tǒng)的14-3-3 蛋白結(jié)合，改變其構(gòu)象，并與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，增加受體的轉(zhuǎn)錄活性，增強(qiáng)激素的臨床效能，減少激素的用量，縮短激素療程和減輕不良反應(yīng)，本研究也表明，聯(lián)合組的激素累積劑量明顯低于單藥組。

MZR的不良反應(yīng)與其作用機(jī)制密切相關(guān)，體內(nèi)和體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示MZR可影響消化系統(tǒng)、骨髓造血系統(tǒng)和泌尿生殖系統(tǒng)等[26-27]。但臨床報(bào)道MZR總體不良反應(yīng)較少，尿酸升高相對(duì)多見[28]。本研究中，2組患兒共有4例出現(xiàn)尿酸一過(guò)性增高，但都在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。呼吸道感染是接受激素和免疫抑制劑治療的腎臟病兒童最常見的不良反應(yīng)，本組患兒共有20人(次)(36.36%)出現(xiàn)呼吸道感染，其中單藥組的感染次數(shù)明顯高于聯(lián)合組，究其原因：①M(fèi)ZR可減少激素用量，降低感染風(fēng)險(xiǎn)；②MZR本身具有抗病毒作用，MZR已被證明對(duì)巨細(xì)胞病毒、呼吸道合胞病毒、嚴(yán)重的急性呼吸綜合征相關(guān)冠狀病毒等具有抗病毒活性[28]。MZR抑制腎病綜合征復(fù)發(fā)的臨床作用顯著[6，23]，本研究也顯示了相似的結(jié)果，PDN聯(lián)合MZR可明顯降低兒童IgAN的復(fù)發(fā)次數(shù)，明顯低于單獨(dú)激素的治療，而且聯(lián)合組的預(yù)后高于單藥組，這與MZR與激素的相互作用，以及抗病毒和不良反應(yīng)小的作用機(jī)相關(guān)。

綜上，MZR聯(lián)合PDN治療兒童IgAN效果顯著，可顯著降低蛋白尿，不良反應(yīng)較少。MZR與PDN聯(lián)用臨床起效時(shí)間早于單獨(dú)PDN治療，預(yù)后好于后者。且聯(lián)合使用可減少激素使用劑量，降低激素不良反應(yīng)。本研究的局限性是小樣本單中心的研究， 后期將進(jìn)一步探究激素聯(lián)合MZR和MZR單藥治療兒童IgAN的長(zhǎng)期療效和安全性，以及MZR治療不同病理分型的兒童IgAN的療效和預(yù)后。