袁 濤，楊少?gòu)?qiáng)，賴圳登，錢(qián) 洪，魚(yú) 鑫，江 輝，孟 嘉，包倪榮

0 引 言

肩袖損傷是常見(jiàn)的肌腱病，也是導(dǎo)致慢性肩關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，臨床表現(xiàn)為肩痛、肩功能障礙和肌肉萎縮等，嚴(yán)重影響肢體功能和生活質(zhì)量[1-2]。Milgrom 等[3]應(yīng)用超聲波對(duì)30～99歲的成年人進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)：50歲以上肩袖撕裂患者顯著增加；70歲以上有超過(guò)50%存在肩袖撕裂80歲以上高達(dá)80%。手術(shù)修復(fù)是治療肩袖損傷的有效手段，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)因切口小，感染少，并發(fā)癥較少而得以廣泛應(yīng)用[4-5]；盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在減輕肩痛患者疼痛和改善肢體功能方面取得成功，但無(wú)論是開(kāi)放性手術(shù)還是關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)處理都存在術(shù)后疼痛問(wèn)題。術(shù)后早期疼痛可增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，包括功能恢復(fù)延遲、康復(fù)周期加長(zhǎng)，并發(fā)展為持續(xù)性慢性疼痛狀態(tài)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和手術(shù)滿意度降低[6-7]。有效控制圍手術(shù)期疼痛可以提高患者滿意度，便于早期活動(dòng)和物理治療繼介入，減少心臟和肺部并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)，提高生活質(zhì)量，并降低發(fā)生慢性疼痛綜合征的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。圍手術(shù)前鎮(zhèn)痛包括口服藥物、關(guān)節(jié)周?chē)⑸浜椭車(chē)窠?jīng)阻滯在內(nèi)的多模式疼痛控制，促進(jìn)了快速恢復(fù)，改善患者的預(yù)后，并減少了并發(fā)癥[9-11]。一些外科醫(yī)師常采用關(guān)節(jié)周?chē)⑸鋪?lái)減少術(shù)后疼痛，有時(shí)被稱(chēng)為“雞尾酒”，他們?cè)谒幬锱浞健Ⅲw積、注射位置和成本上有所不同。在“雞尾酒”中常用的注射藥物包括布比卡因、羅哌卡因、布比卡因脂質(zhì)體、腎上腺素、酮咯酸、可樂(lè)定和嗎啡等，通常用可注射的等滲鹽水將其稀釋至50～100mL，可以通過(guò)脂質(zhì)體控制給藥提供長(zhǎng)期的疼痛緩解，一些報(bào)道表明，與周?chē)窠?jīng)阻滯相比，布比卡因脂質(zhì)體可減少術(shù)后疼痛和住院時(shí)間[12-13]。然而，在過(guò)去的幾年里，對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，“雞尾酒”中使用布比卡因脂質(zhì)體會(huì)比大多數(shù)其他配方昂貴得多，但在關(guān)節(jié)周?chē)⑸滏?zhèn)痛效果并沒(méi)有明顯的臨床優(yōu)勢(shì)[14]。本研究擬將由羅哌卡因和復(fù)方倍他米松組成的“雞尾酒”，在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后通過(guò)肩峰下間隙注射，觀察研究臨床療效，評(píng)估其有效性、安全性，旨在為肩袖損傷術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象對(duì)2019年3月至2020年6月期間在我院行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)的160例患者進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)、雙盲研究。納入標(biāo)準(zhǔn):①M(fèi)RI檢查提示肩袖損傷2級(jí)以上；②患者疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙持續(xù)時(shí)間大于6個(gè)月，并經(jīng)過(guò)經(jīng)3個(gè)月以上非手術(shù)治療無(wú)效，患者有強(qiáng)烈的手術(shù)要求；③圍手術(shù)期配合隨訪評(píng)估檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①肩袖損傷合并盂唇損傷，累計(jì)肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、肌腹部有嚴(yán)重脂肪浸潤(rùn)的患者；②既往接受過(guò)肩袖手術(shù)、肩關(guān)節(jié)骨折手術(shù)、基礎(chǔ)疾病較重、骨質(zhì)疏松患者；③患者合并糖尿病，肝腎功能不全，肥胖BMI>30 kg/m2，巨大肩袖損傷、肩袖退變較重，肌腱質(zhì)量差；④既往有麻醉藥品依賴、藥物濫用史及正在使用激素、阿片類(lèi)藥物治療者；⑤無(wú)法取得隨訪評(píng)估配合，且不準(zhǔn)備接受適當(dāng)?shù)男g(shù)前或術(shù)后隨訪和管理制度則被排除在外?；颊甙措S機(jī)順序從納入名單中被分配到“雞尾酒”療法組和對(duì)照組，相互交替，每組80例，由1名住院醫(yī)師負(fù)責(zé)分組。本研究通過(guò)東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批準(zhǔn)號(hào)：2019NZGKJ-006)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法“雞尾酒”療法組為羅哌卡因10 mL∶100 mg+復(fù)方倍他米松1 mL∶5 mg∶2 mg制備的“雞尾酒”；對(duì)照組為羅哌卡因10 mL∶100 mg+等滲鹽水1mL；術(shù)前及術(shù)后隨訪分析由1名不參與手術(shù)的康復(fù)師記錄評(píng)估。所有患者均進(jìn)行單側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)，對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)正常，手術(shù)由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的主刀醫(yī)師完成，均采取全身麻醉，側(cè)臥位，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)，術(shù)中所用的螺釘均為4.5mm的聚醚醚酮(PEEK)錨釘(施樂(lè)輝)。手術(shù)操作結(jié)束后，在關(guān)節(jié)鏡指引下，通過(guò)肩峰外側(cè)入路向肩峰下間隙注射“雞尾酒”。

2組患者術(shù)后常規(guī)使用患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)泵，藥物為嗎啡，劑量則根據(jù)患者的年齡、身高、體重確定，等滲鹽水稀釋嗎啡，使其總體積為100 mL，通過(guò)PCA裝置以1 mL/h的速度給藥，當(dāng)患者按下疼痛按鈕時(shí)再加1 mL嗎啡。額外劑量之間的最小間隔時(shí)間為15 min，PCA裝置最長(zhǎng)維持48 h。所有患者均接受相同的術(shù)后口服止痛藥：塞來(lái)昔布200 mg，每日2次；當(dāng)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)分大于5時(shí)加用氨酚曲馬多(對(duì)乙酰氨基酚325 mg，曲馬多37.5 mg)，每日2次；無(wú)額外止痛劑控制疼痛。

術(shù)后2周開(kāi)始康復(fù)鍛煉，包括仰臥位主動(dòng)輔助前仰和外旋；術(shù)后4周，仰臥主動(dòng)前仰和內(nèi)旋伸展；術(shù)后9周，輕度等距強(qiáng)化直立向前抬高。關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)練習(xí)和拉伸持續(xù)到術(shù)后12周，然后開(kāi)始阻力帶強(qiáng)化。術(shù)后3個(gè)月允許完全恢復(fù)不受限制活動(dòng)。

由康復(fù)師隨訪記錄術(shù)前、術(shù)后6、12、24、48 h及術(shù)后第1、2周患者VAS評(píng)分；并對(duì)患者術(shù)前和術(shù)后2周、4周、3個(gè)月、6個(gè)月Constant和UCLA評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后隨訪時(shí)間為6～32個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較2組患者年齡、身高、體重、BMI指數(shù)、術(shù)前VAS、Constant和UCLA評(píng)分等術(shù)前資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入研究的患者均完成術(shù)后隨訪，對(duì)照組1例患者在術(shù)后3個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肩袖再撕裂，予以保守治療，6個(gè)月復(fù)查時(shí)疼痛不明顯無(wú)明顯功能障礙；“雞尾酒”療法組1例患者在術(shù)后2個(gè)月不慎摔倒，術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛加重，肩關(guān)節(jié)MRI檢查提示肩袖組織水腫，保守治療3個(gè)月后無(wú)明顯疼痛及功能障礙；平均隨訪時(shí)間為18.5個(gè)月，所有患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)再撕裂和翻修情況。

表1 入組行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者“雞尾酒”療法組一般資料比較

2.2 疼痛評(píng)分比較“雞尾酒”療法組VAS評(píng)分在術(shù)后12 h至術(shù)后2周期間低于同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組評(píng)分(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 入組行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者VAS評(píng)分比較

2.3 肩關(guān)節(jié)功能比較2組患者Constant-Murley 評(píng)分和UCLA 評(píng)分在術(shù)后第4周組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義“雞尾酒”療法組(t=1.255,P=0.019；t=2.781,P=0.028)，在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。術(shù)后12周對(duì)2組患者的肩關(guān)節(jié)行MRI檢查，明確肩袖撕裂修補(bǔ)術(shù)后恢復(fù)情況，檢查發(fā)現(xiàn)“雞尾酒”療法組接受術(shù)后肩峰下“雞尾酒”鎮(zhèn)痛治療患者的肩袖組織無(wú)明顯肌腱水腫，關(guān)節(jié)積液，愈合良好，無(wú)明顯粘連及撕裂表現(xiàn)。

表3 入組行關(guān)節(jié)鏡下肩袖損傷修補(bǔ)術(shù)患者Constant-Murley評(píng)分和UCLA評(píng)分比較

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后，在肩峰下注射羅帕卡因有助于緩解術(shù)后疼痛，其中“雞尾酒”療法組使用羅哌卡因和復(fù)方倍他米松配置的“雞尾酒”在術(shù)后12 h和2周時(shí)VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明其鎮(zhèn)痛效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)后2周開(kāi)始康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后4周“雞尾酒”療法組Constant-Murley 評(píng)分和UCLA評(píng)分在“雞尾酒”療法組表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，疼痛和功能在早期獲得了良好的療效；在術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)2組之間無(wú)明顯差異，這表明該“雞尾酒”療法有效地延長(zhǎng)了術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，有利于肩袖損傷術(shù)后的早期康復(fù)訓(xùn)練及功能恢復(fù)，與此同時(shí)，復(fù)方倍他米松的使用并未增加傷口愈合不良、肩袖再撕裂等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后同樣面臨術(shù)后疼痛問(wèn)題，然而肩袖修補(bǔ)術(shù)后使用“雞尾酒”存在一定的爭(zhēng)議，主要是以為激素類(lèi)藥物的使用會(huì)潛在增加局部粘連及誘發(fā)肌腱退行性變可能，目前尚無(wú)研究對(duì)該鎮(zhèn)痛手段在肩袖損傷術(shù)后的應(yīng)用研究。

外科手術(shù)鎮(zhèn)痛的方法有多種，主要有自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled analgesia，PCA)、周?chē)窠?jīng)阻滯、“雞尾酒”關(guān)節(jié)周?chē)⑸涞确绞絒7-9]。“雞尾酒”療法在關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用廣泛，所謂的“雞尾酒”主要是甲基潑尼松龍、地塞米松、復(fù)方倍他米松、布比卡因、嗎啡、抗生素和腎上腺素等的組合；因其操作簡(jiǎn)單，止痛效果良好，并且可以減少阿片類(lèi)藥物的使用，從而減輕術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡等不良反應(yīng)，同時(shí)“雞尾酒”局部注射并不增加感染及術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此受到外科醫(yī)師的青睞，切口周?chē)⑸洹半u尾酒”療法是關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期疼痛管理的常用方法之一[15-16]。

“雞尾酒”的配方、劑量及操作方法多種多樣，鎮(zhèn)痛效果也參差不齊,但在關(guān)節(jié)外科，術(shù)后鎮(zhèn)痛“雞尾酒”配方中主要以羅哌卡因?yàn)橹鳎⒙?lián)合糖皮質(zhì)激素[17-18]。糖皮質(zhì)激素提供強(qiáng)大的局部抗炎作用，有很強(qiáng)的消炎、鎮(zhèn)痛、消除腫脹作用，可以減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的局部炎性反應(yīng)，起到間接鎮(zhèn)痛的效果。同時(shí)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可使前列腺素E水平明顯降低，并可減少滲出，從而達(dá)到直接緩解疼痛的作用，局部注射時(shí)可使作用最大化，而全身不良反應(yīng)最小化，其療效持續(xù)數(shù)周至數(shù)月[19-20]。

復(fù)方倍他米松注射液是一個(gè)復(fù)方制劑，主要是包括5 mg二丙酸倍他米松以及2 mg倍他米松磷酸鈉，是一種可溶性倍他米松酯與微溶性倍他米松酯的復(fù)方制劑，在治療對(duì)糖皮質(zhì)激素有效的疾病中發(fā)揮強(qiáng)力的抗炎、抗風(fēng)濕和抗過(guò)敏的作用?？扇苄员端姿闪姿徕c在注射之后易被水解，注射后迅速被吸收，并通過(guò)磷酸酶水解成活性代謝物——倍他米松，從而迅速發(fā)揮藥效；微溶性的二丙酸倍他米松具有高度親脂性，在酯酶的作用下，轉(zhuǎn)化為倍他米松17-丙酸酯(B17P)，B17P仍具有一定的酯溶性，其還能進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為倍他米松，因?yàn)榻?jīng)過(guò)兩次轉(zhuǎn)化，且轉(zhuǎn)化過(guò)程較為緩慢，所以為持久發(fā)揮藥效提供基礎(chǔ)，從而長(zhǎng)時(shí)間地控制癥狀；一次注射，療效多數(shù)可維持4周以上[21]；在使用關(guān)節(jié)周?chē)⑸鋾r(shí)需注意避免超過(guò)這些可注射藥物的毒性限度。使用的一些技巧是在注射前總是反向拉注射器柱塞，確保藥物注射在關(guān)節(jié)間隙，以避免意外的血管內(nèi)注射和直接肩袖肌腱組織內(nèi)注射，最終通過(guò)滲透持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛消炎作用。羅哌卡因被用作布比卡因的替代品，因其安全性高，作用持久，局部浸潤(rùn)麻醉作用時(shí)間較同濃度布比卡因長(zhǎng)2～3倍，因此被廣泛用于與多種其他藥物混合制備“雞尾酒”[8,16,22]。

我們通過(guò)嚴(yán)格把控“雞尾酒”療法適應(yīng)證，減少并發(fā)癥的發(fā)生。為評(píng)價(jià)其安全實(shí)用性，納入研究的患者隨機(jī)分組，雙盲對(duì)照分析，參與評(píng)估的康復(fù)師系統(tǒng)全程隨訪。其中，巨大肩袖撕裂、肌腱質(zhì)量差、合并糖尿病、骨質(zhì)疏松的患者，應(yīng)慎重考慮“雞尾酒”的使用，謹(jǐn)防感染、肩袖再撕裂、骨質(zhì)疏松(鉚釘松動(dòng))等并發(fā)癥；對(duì)于肩袖輕中度撕裂，肌腱良好的患者，“雞尾酒”肩峰下間隙注射可有效持續(xù)緩解肩關(guān)節(jié)圍手術(shù)期疼痛，有利于早期康復(fù)；

本研究也存在一定的局限性。首先隨訪的時(shí)間不夠長(zhǎng)，激素對(duì)肌腱的影響通常持續(xù)時(shí)間比較久，需要長(zhǎng)遠(yuǎn)期繼續(xù)觀察并發(fā)癥情況；其次，納入研究的樣本量不夠大，對(duì)肩袖損傷損傷合并岡上肌、岡下肌、肩胛下肌等未納入研究范圍，患者術(shù)后疼痛程度評(píng)定取決于諸多因素，如患者年齡、損傷范圍、組織情況、脂肪浸潤(rùn)、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)技術(shù)、術(shù)后康復(fù)等。

總之，術(shù)前充分的評(píng)估病情，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式；術(shù)中謹(jǐn)慎操作，處理得當(dāng)；術(shù)后采取多模式鎮(zhèn)痛，全程隨訪指導(dǎo)患者康復(fù)，對(duì)緩解肩關(guān)節(jié)疼痛、改善功能、提高滿意度極其重要。由羅哌卡因和復(fù)方倍他米松配置的“雞尾酒”在肩袖損傷術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良，是一種安全有效的緩解疼痛方式，在不增加術(shù)后并發(fā)癥的同時(shí)，有助于術(shù)后早期的康復(fù)訓(xùn)練，是實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)的有效手段。