郭輝輝，宋瑞，李柏林，李錫洋，劉輝，孫超峰，李紅兵

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一，其最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是血管栓塞，主要包括缺血性腦卒中（IS）和外周動(dòng)脈栓塞（年發(fā)生率分別為1.92%和0.42%[1]）。房顫患者發(fā)生IS的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的5.6倍[2]。Framingham心臟研究發(fā)現(xiàn)房顫患者腦卒中的發(fā)病率隨年齡的增加而增加，房顫繼發(fā)卒中的比例從50歲時(shí)的1.5%增加到80歲時(shí)的23.5%[3]。Leung等[4]在一項(xiàng)對(duì)非瓣膜性房顫（NVAF）患者平均隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)17.5個(gè)月的研究中發(fā)現(xiàn)，左房自發(fā)顯影（SEC）的患者血栓栓塞事件發(fā)生率為12%，而無(wú)SEC的患者栓塞事件發(fā)生率僅為3%，左心耳自發(fā)顯影（LAASEC）是NVAF患者血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Melduni等[5]在對(duì)3324例房顫患者的隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，左心耳血栓（LAAT）是腦卒中發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。既往的研究發(fā)現(xiàn)，LAASEC、LAAT與左心耳（LAA）的形態(tài)結(jié)構(gòu)、血流速度及左房?jī)?nèi)徑有關(guān)，但肺靜脈結(jié)構(gòu)與LAASEC、LAAT的相關(guān)性鮮有報(bào)道。本研究旨在探索包括肺靜脈結(jié)構(gòu)在內(nèi)的LA結(jié)構(gòu)指標(biāo)與LAASEC、LAAT的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組連續(xù)入選2016年3月1日至2019年12月31日于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的NVAF患者384例，其中男性226例，女性158例，年齡22～84歲，平均年齡為（63.11±9.46）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：由心血管專(zhuān)科醫(yī)生經(jīng)心電檢查診斷為房顫并且住院的患者；住院期間行經(jīng)食道心動(dòng)超聲（TEE）和心臟CT檢查的患者；年齡＞18歲；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈（冠脈）搭橋或左房外科手術(shù)史；嚴(yán)重貧血或甲亢；合并心功能不全或心肌??；合并妊娠或存在抗凝禁忌癥；合并房撲或風(fēng)濕性心瓣膜病的患者；TEE檢測(cè)發(fā)現(xiàn)無(wú)LAAT、LAASEC但既往有抗凝藥物使用史的患者。以TEE所示LAA情況分為：血栓組42例（附著于LAA的活動(dòng)度較差的固態(tài)高回聲團(tuán)塊）、SEC組69例（LAA在TEE下呈現(xiàn)的一種煙霧狀回聲）和對(duì)照組273例（無(wú)血栓或SEC）。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料采集在獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后，通過(guò)西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院生物樣本信息資源中心檢索患者的一般臨床資料、實(shí)驗(yàn)室及LA結(jié)構(gòu)相關(guān)指標(biāo)，收集指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 NVAF患者基線資料的收集

1.2.2 心臟CT檢查方法經(jīng)肘部淺靜脈高壓注射器以5 ml/s的流速注入造影劑，使用西門(mén)子256層螺旋CT行左心房與肺靜脈連接區(qū)掃描，所掃數(shù)據(jù)經(jīng)工作站重建左心室舒張末期（R-R間期75%期相）左心房和肺靜脈的三維重建圖。通過(guò)三維圖像測(cè)量患者LA前后徑、LA左右徑、LA上下徑，各條肺靜脈的口徑、間距、變異情況（多支肺靜脈，也稱(chēng)為副肺靜脈，定義為除兩側(cè)的上、下肺靜脈外還可見(jiàn)的肺靜脈；共干肺靜脈是指肺靜脈在到達(dá)左心房之前相互匯合，通過(guò)一個(gè)共同的肺靜脈開(kāi)口進(jìn)入LA），用所測(cè)量的肺靜脈口的長(zhǎng)徑和短徑，運(yùn)用橢圓面積公式計(jì)算無(wú)變異的四條肺靜脈開(kāi)口面積；所有患者的心臟CT檢查結(jié)果由影像科2名主治或主治以上醫(yī)師判讀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，三組間比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)Mann-Whitney U檢驗(yàn)，三組間比較采用非參數(shù)Kruskal-Wakkis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。多因素分析采用多元Logistic回歸。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較三組間的年齡、舒張壓和CHA2DS2-VASc評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而性別、高血壓、糖尿病、卒中史、吸煙史和收縮壓在三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），表2。

表2 三組間一般臨床資料的比較

2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較三組間的NT-proBNP和UA有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而紅細(xì)胞壓積（HCT）、紅細(xì)胞平均分布寬度（RDW）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（PLT）、平均血小板體積（MPV）、血肌酐（Scr）、胱抑素C（Cys C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表3。

表3 三組間實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

2.3 LAA指標(biāo)的比較三組間的LAA開(kāi)口徑、LAA血流速度＜40 cm/s的患者所占比例均有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05），表4。

表4 三組間LAA指標(biāo)的比較

2.4 LA三條徑線的比較三組間的LA前后徑、LA左右徑、LA上下徑均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＜0.05），表5。

表5 三組間LAD的比較

2.5 肺靜脈變異情況的比較肺靜脈變異情況在三組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表6。

表6 三組間肺靜脈變異情況的比較

2.6 肺靜脈間距的比較比較三組間肺靜脈間距，結(jié)果顯示，RSPV與RIPV間距、LSPV與左下肺靜脈（LIPV）間距、RSPV與LSPV間距有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而RIPV與LIPV間距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表7。

表7 三組間肺靜脈間距的比較

2.7 肺靜脈開(kāi)口面積比較四條肺靜脈開(kāi)口面積在三組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05），表8。

表8 三組間肺靜脈開(kāi)口面積比較

2.8 因變量為無(wú)序分類(lèi)1=對(duì)照組，2=血栓組，3=SEC組，分別對(duì)LA結(jié)構(gòu)指標(biāo)：LAA開(kāi)口徑、LAA血流速度＜40 cm/s、LA前后徑、LA左右徑、LA上下徑、RSPV與RIPV間距、LSPV與LIPV間距、RSPV與LSPV間距行多元Logistic回歸分析，構(gòu)建模型1（未校正任何因素）和模型2（校正NT-proBNP、CHA2DS-VASc評(píng)分和UA）。

2.8.1 模型1單因素分析結(jié)果顯示LAA開(kāi)口徑、LAA血流速度＜40 cm/s、LA前后徑、LA左右徑、LA上下徑、RSPV與RIPV間距、LSPV與LIPV間距、RSPV與LSPV間距均為L(zhǎng)AASEC的危險(xiǎn)因素（表9）；LAA血流速度＜40 cm/s、LSPV與LIPV間距為L(zhǎng)AAT的危險(xiǎn)因素（表10）。

表9 LAASEC的單因素Logistic回歸（模型1）

表10 LAAT的單因素Logistic回歸（模型1）

2.8.2 經(jīng)過(guò)模型2校正后結(jié)果顯示LAA開(kāi)口徑，LAA血流速度＜40 cm/s、LA左右徑、LA上下徑、RSPV與RIPV間距、RSPV與LSPV間距均為L(zhǎng)AASEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表11）；LAA血流速度＜40 cm/s為L(zhǎng)AAT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表12）。

表11 LAASEC的多因素Logistic回歸（模型2）

表12 LAAT的多因素Logistic回歸（模型2）

3 討論

NVAF患者最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是腦卒中，其復(fù)發(fā)率、致殘率及死亡率均較其它原因引起的腦卒中更為嚴(yán)重，給人類(lèi)尤其是老年人群帶來(lái)了極大的經(jīng)濟(jì)、家庭和生活負(fù)擔(dān)。在我們的384例研究人群中，既往有10例患者有明確的腦卒中病史，這些患者在入院行TEE檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)有LAASEC和LAAT的患者各3例（各占30%）。這較以往研究結(jié)論大致一致：Joonsang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，在440例發(fā)生腦卒中的NVAF患者中，TEE檢查有193例（43.9%）患者合并有SEC。Kishima等[7]在對(duì)124例發(fā)生急性心源性腦栓塞的房顫患者行TEE檢查發(fā)現(xiàn)，有39例（31.5%）檢出LA血栓或SEC?？梢?jiàn)房顫患者發(fā)生腦卒中原因很大程度是由于SEC或血栓的形成。

本研究發(fā)現(xiàn)，LAA開(kāi)口徑增大是LAASEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并不是LAAT的危險(xiǎn)因素。這與以往的研究結(jié)果不大一致：龐中一等[8]研究發(fā)現(xiàn)LAA開(kāi)口大小是LA/LAA血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Garcia等[9]通過(guò)對(duì)LA/LAA及肺靜脈建造模型后發(fā)現(xiàn)：開(kāi)口面積小的LAA，有著較低的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。理論上講，當(dāng)房顫發(fā)生后，隨著LA的增大，LAA入口明顯增寬，呈球形或半球形改變，且失去有效的規(guī)律收縮，LAA壁的內(nèi)向運(yùn)動(dòng)難以引起足夠的LAA排空，湍流和血流淤滯加重，進(jìn)一步促進(jìn)血栓的形成。在我們的研究中，LAA開(kāi)口徑線并非LAAT的危險(xiǎn)因素，考慮或許與血栓組的患者病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。

本研究中，LAA血流速度＜40 cm/s分別是LAASEC和LAAT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與以往的研究結(jié)果基本一致：肖鵬飛等[10]研究發(fā)現(xiàn)LAA排空速率＜54.15 cm/s是NVAF患者LA血栓或SEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Bollmann等[11]通過(guò)對(duì)合并有LAASEC的NVAF患者進(jìn)行觀察后發(fā)現(xiàn)，LAA血流速度下降是SEC發(fā)生的主要血流動(dòng)力學(xué)決定因素。房顫患者LA血流排空速度減慢，若合并了LAA血流速度減慢，血流淤滯進(jìn)一步加重，從而促使了血栓和SEC的形成。

在本研究中，LA前后徑增大是LAASEC的危險(xiǎn)因素，但并不是LAAT的危險(xiǎn)因素。鑒于大多的研究中將心臟超聲所測(cè)得的LA前后徑作為左房?jī)?nèi)徑（LAD），本研究?jī)H以LA前后徑與其它研究作比較，然而結(jié)論并不一致：Malik等[12]研究發(fā)現(xiàn)，LAD增大是LAAT形成的危險(xiǎn)因素，而LA血流排空速度是LAAT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Scherr等[13]研究發(fā)現(xiàn)，LAD增大是房顫患者發(fā)生LA血栓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。我們?nèi)钥紤]可能與血栓組病例數(shù)過(guò)少有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)：LA左右徑、LA上下徑增大是LAASEC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并不是LAAT的危險(xiǎn)因素。既往很少有研究直接探索LA左右徑、LA上下徑與LAASEC、LAAT的關(guān)系，但已有研究證實(shí)[14-17]，LA增大是房顫發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)和LAASEC/LAAT形成的危險(xiǎn)因素，并且不管病理生理背景如何，LA增大與包括卒中在內(nèi)的多種心血管疾病的發(fā)病率和死亡率有關(guān)。綜上，當(dāng)房顫發(fā)生時(shí)，LA和LAA失去了原有的規(guī)律收縮，造成血液在左心淤滯，導(dǎo)致LA和LAA由于壓力增高而擴(kuò)張，表現(xiàn)為心肌重塑、LA增大，LAA開(kāi)口徑及體積增大、LA和LAA內(nèi)血流速度減慢，以上因素進(jìn)一步加重了左心淤血，形成惡性循環(huán)，從而大大增加了LAASEC/LAAT形成和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

Hassani等[18]在一篇關(guān)于肺靜脈成像的文章中指出，在大多數(shù)人（57%～82%）中，LA內(nèi)有四個(gè)獨(dú)立的肺靜脈開(kāi)口，左右各2個(gè)，但有10%～20%的人有左側(cè)共同的開(kāi)口（本研究中稱(chēng)共干），在9.0%～26.6%的患者中可見(jiàn)到額外肺靜脈，也稱(chēng)副肺靜脈，是位于右上肺靜脈和右下肺靜脈之間的右中葉靜脈（本研究中稱(chēng)多支）。在本研究納入的總?cè)巳褐?，?biāo)準(zhǔn)四條肺靜脈的患者占81.5%，共干的患者占9.4%，多支占9.1%，與Hassani等研究結(jié)果基本一致。在本研究中，血栓組中肺靜脈多支比例（11.9%）較對(duì)照組（8.9%）和SEC組（8.7%）均高，對(duì)照組中肺靜脈共干比例（10.6%）較血栓組（7.1%）和SEC組（5.8%）高。雖然以上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但鑒于既往有研究[19]指出二尖瓣反流是LAASEC/LAAT形成的保護(hù)因素，原因可能是返流的血流減輕了心房?jī)?nèi)的血流淤滯。同理我們猜想，多支的肺靜脈血流回流到LA內(nèi)可能增加心房?jī)?nèi)血流的湍流程度，共干的肺靜脈血流方向單一，有可能減少心房?jī)?nèi)血流淤滯，肺靜脈變異有可能從血流動(dòng)力學(xué)作用來(lái)增加或減少LAASEC/LAAT的發(fā)生幾率，尚需大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證。

以往的研究大多僅簡(jiǎn)單地認(rèn)為SEC是血栓形成的前期狀態(tài)，只討論LAAT，或?qū)⒂蠰AASEC和LAAT的房顫患者合并討論，并未深入探索LAASEC和LAAT之間的不同。本研究的創(chuàng)新之處在于將血栓組和SEC組分開(kāi)討論，探索LA結(jié)構(gòu)指標(biāo)與LAASEC、LAAT的相關(guān)性。本研究為小樣本單中心的回顧性研究，排除了既往有抗凝史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后及心功能不全的患者，存在很大局限性，期待未來(lái)有大樣本的前瞻性研究來(lái)闡明左房結(jié)構(gòu)與LAAT、LAASEC的關(guān)系。