閆 旭， 王文靜， 趙丹彤

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 臨床檢驗中心， 北京 100069

肝硬化是各種慢性肝病進(jìn)展至以肝臟彌漫性纖維化、假小葉形成、肝內(nèi)外血管增殖為特征的病理階段，其臨床特征是肝細(xì)胞功能障礙、門靜脈高壓癥及其所導(dǎo)致的多種并發(fā)癥[1-2]。乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病和非酒精性(代謝相關(guān)性)脂肪性肝病是肝硬化的主要病因。研究[3]表明，近10～15年，我國病毒性肝炎肝硬化在住院患者中所占比例逐年降低，而酒精性肝硬化和其他原因肝硬化患者所占比例逐年增加。

酒精性肝病(ALD)是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成肝炎、肝纖維化、肝硬化甚至肝癌。嚴(yán)重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死，甚至引起肝衰竭[4]。肝硬化患者由于脾功能亢進(jìn)、急慢性消化道失血，鐵、葉酸、維生素B12吸收不良等因素可導(dǎo)致貧血。同時，乙醇對造血功能有多種病理作用，它直接損害紅細(xì)胞前體、干擾肝臟葉酸代謝及血紅蛋白生成，從而導(dǎo)致慢性酗酒者的貧血狀態(tài)[5]。本研究旨在探討酒精性肝硬化患者貧血的實驗室及臨床特征，了解此類患者貧血特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集本院2020年12月—2021年5月進(jìn)行網(wǎng)織紅細(xì)胞及全血細(xì)胞分析檢測且貧血的住院患者臨床資料，從中篩選出院診斷為酒精性肝硬化的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)酒精性肝硬化的診斷符合《酒精性肝病防治指南(2018更新版)》[4]，包括：長期(>5年)的飲酒史，乙醇攝入量男性≥40 g/d、女性≥20 g/d或2周內(nèi)有80 g/d的大量飲酒史；(2)伴有右上腹脹痛、乏力、黃疸，嚴(yán)重者存在蜘蛛痣和肝掌；(3)肝功能異常，經(jīng)B 超和CT等影像學(xué)檢查有典型的肝硬化表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嗜肝病毒現(xiàn)癥感染、藥物和中毒性肝損傷、自身免疫性肝?。?2)現(xiàn)癥及既往上消化道出血患者、既往輸血患者予以排除。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、臨床癥狀(脾大和/或脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、上消化道出血、腹水和/或腹腔感染、肝性腦病)、出院診斷結(jié)果。

1.2.2 實驗室檢查 收集患者入院時未經(jīng)系統(tǒng)治療前全血細(xì)胞分析及網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白含量(Ret-He)檢測、生化檢測結(jié)果。全血細(xì)胞分析及Ret-He檢測采用Sysmex XN 系列血液分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測，記錄血紅蛋白(Hb)、Ret-He、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)結(jié)果；生化項目采用SIEMENS Aptio Automation全自動樣品處理系統(tǒng)進(jìn)行檢測，記錄ALT、AST、總鐵結(jié)合力(TIBC)、未飽和鐵結(jié)合力(UIBC)結(jié)果。計算血清鐵(SI)=TIBC-UIBC、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)(%)= SI/TIBC×100%。

1.2.3 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組依據(jù) 根據(jù)國內(nèi)血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第4版)[6]，分別以貧血的嚴(yán)重程度、貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類為依據(jù)，對患者貧血特征進(jìn)行組間比較。國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)按單位容積血液內(nèi)Hb水平低于正常參考值95%可信區(qū)間的下限作為貧血的診斷依據(jù)，具體為：成年男性Hb<120 g/L，成年女性<110 g/L。貧血嚴(yán)重程度的Hb標(biāo)準(zhǔn)如下：輕度貧血(男性90～120 g/L或女性110 g/L)、中度貧血(61～90 g/L)、重度貧血(31～60 g/L)。貧血的形態(tài)學(xué)分類診斷標(biāo)準(zhǔn)：大細(xì)胞性貧血MCV>100 fL，MCH>34 pg，MCHC 320～360 g/L；正常細(xì)胞性貧血MCV 80～100 fL，MCH 27～34 pg，MCHC 320～360 g/L；單純小細(xì)胞性貧血MCV<80 fL，MCH<27 pg，MCHC 320～360 g/L；小細(xì)胞低色素性貧血MCV<80 fL，MCH<27 pg，MCHC<320 g/L。由于Ret-He不受炎癥性疾病影響，以29.00 pg為臨界值判斷患者是否存在缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)并進(jìn)行組間比較[6]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入106例患者，男性103例，平均年齡(55.07±10.18)歲，平均Hb(87.16±18.55)g/L，輕度貧血49例、中度貧血49例、重度貧血8例；Ret-He≤29 pg者33例，>29 pg者73例；TIBC為38(13～67)μmol/L，UIBC為24(1～62)μmol/L，均低于參考范圍下限；ALT、AST、AST/ALT、MCV、MCHC、SI、TS結(jié)果均在參考范圍內(nèi)。根據(jù)貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，大細(xì)胞性貧血46例、正常細(xì)胞性貧血34例、單純小細(xì)胞性貧血2例、小細(xì)胞低色素性貧血24例。肝硬化并發(fā)癥：腹水和/或腹腔感染87例、脾大和/或脾功能亢進(jìn)82例、食管胃底靜脈曲張65例、肝性腦病31例(表1)。

2.2 不同貧血分類標(biāo)準(zhǔn)酒精性肝硬化貧血患者實驗室及臨床特征比較 以單位容積血液內(nèi)Hb水平作為貧血診斷依據(jù)，將患者分為輕度貧血組(49例)、中/重度貧血組(57例)。由于重度貧血患者例數(shù)少(8例)，故將其與中度貧血組合并分析。輕度貧血組Ret-He、MCV、MCH、MCHC、SI、TS明顯高于中/重度貧血組(P值均<0.05)；Ret-He>29 pg比例、正常細(xì)胞性貧血比例均明顯高于中/重度貧血組(P值均<0.05)。UIBC、小細(xì)胞低色素性貧血比例均明顯低于中/重度貧血組(P值均<0.05)。其余指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

根據(jù)貧血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)，大細(xì)胞性貧血46例(43.4%)、正常細(xì)胞性貧血34例(32.1%)，單純小細(xì)胞性貧血和小細(xì)胞低色素性貧血分別為2例(1.9%)和24例(22.6%)，由于單純小細(xì)胞性貧血組樣本例數(shù)少，且形態(tài)學(xué)歸屬為小細(xì)胞性貧血，故將該組與小細(xì)胞低色素性貧血組合并為小細(xì)胞性貧血組與前兩組進(jìn)行比較。大細(xì)胞性貧血組ALT、Hb、腹水和/或腹腔感染比例均高于小細(xì)胞性貧血組(Pc值均<0.05)，而重度貧血比例、食管胃底靜脈曲張比例明顯低于小細(xì)胞性貧血組(Pc值均<0.05)；大細(xì)胞性貧血組AST、AST/ALT明顯高于其他兩組(Pc值均<0.05)；小細(xì)胞性貧血組輕度貧血比例明顯低于其他兩組，而中度貧血比例明顯高于正常細(xì)胞性貧血組(Pc值均<0.05)。大細(xì)胞性貧血組Ret-He、MCV、MCH、MCHC、SI、TS明顯高于其他兩組(Pc值均<0.05)，而TIBC、UIBC明顯低于其他兩組(Pc值均<0.05)。其余指標(biāo)組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

表1 酒精性肝硬化貧血患者一般情況、實驗室指標(biāo)及臨床特征Table 1 Demographic, laboratory data, and clinical featuresof patients with alcoholic liver cirrhosis and anemia

由于ALD患者病情復(fù)雜，常合并各種感染、炎癥、乙醇中毒等情況，根據(jù)國內(nèi)血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第4版)[6]，采用不易受上述病理因素影響的鐵參數(shù)Ret-He，以29.00 pg為臨界值判斷患者是否伴有鐵缺乏。Ret-He≤29.00 pg患者組33例(31.1%)，對照組(Ret-He>29.00 pg)73例(68.9%)。Ret-He≤29.00 pg組患者Hb、MCV、MCH、MCHC、SI、TS、輕度貧血比例、大細(xì)胞性貧血比例、腹水和/或腹腔感染比例均明顯低于對照組(P值均<0.05)，而UIBC、小細(xì)胞低色素性貧血比例、食管胃底靜脈曲張比例均明顯高于對照組(P值均<0.05)。其余指標(biāo)兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表2)。

2.3 不同貧血分類標(biāo)準(zhǔn)與酒精性肝硬化貧血患者實驗室指標(biāo)及臨床特征相關(guān)性 分別以貧血嚴(yán)重程度、貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類及Ret-He≤29 pg判斷鐵缺乏為自變量，與性別、年齡、實驗室檢測指標(biāo)和常見門靜脈高壓癥進(jìn)行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)Ret-He、MCV、MCH、MCHC、UIBC、SI、TS與貧血的嚴(yán)重程度相關(guān)；ALT、AST、AST/ALT、Hb、Ret-He、TIBC、UIBC、SI、TS及食管胃底靜脈曲張、腹水和/或腹腔感染與貧血的細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類相關(guān)；以Ret-He≤29 pg為標(biāo)準(zhǔn)判斷鐵缺乏，AST、ALT、Hb、Ret-He、MCV、MCH、MCHC、TIBC、UIBC、SI、TS及食管胃底靜脈曲張、腹水和/或腹腔感染與鐵缺乏相關(guān)(P值均<0.05)(表3)。

3 討論

肝硬化給許多國家?guī)砹顺林氐男l(wèi)生經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，在我國，乙型肝炎、丙型肝炎、酒精性肝病及非酒精性脂肪性肝病是肝硬化的主要病因，其中酒精性及非酒精性脂肪性肝病所致的肝硬化所占比例逐漸增加，ALD已成為我國最主要的慢性肝病之一[7-10]。前期，筆者采用文中的研究方法對本院2020年12月—2021年2月的患者數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，201例肝功能異常貧血患者中ALD為59例，占比29.4%，其中57例為酒精性肝硬化患者。乙醇除了對肝細(xì)胞有毒性作用，對造血系統(tǒng)也有多種病理作用，對紅細(xì)胞系統(tǒng)的影響導(dǎo)致紅細(xì)胞生成受損伴巨幼紅細(xì)胞形成下葉酸缺乏導(dǎo)致的成熟障礙、酒精誘導(dǎo)鐵代謝障礙和慢性酗酒者的貧血狀態(tài)。

由于現(xiàn)癥及既往上消化道出血、輸血史對酒精性肝硬化患者貧血特征可能產(chǎn)生干擾，故現(xiàn)癥及既往上消化道出血患者、既往輸血患者予以排除。本研究對象主要為中老年男性(97.2%)，貧血以輕度(46.2%)、中度(46.2%)為主；患者存在一種或多種肝硬化并發(fā)癥，以腹水和/或腹腔感染(82.1%)、脾大和/或脾功能亢進(jìn)(77.4%)為主。TIBC、UIBC水平均低于參考范圍下限。以Ret-He≤29 pg作為判斷鐵缺乏的標(biāo)準(zhǔn)，31.1%的患者存在鐵缺乏。以MCV、MCH、MCHC為標(biāo)準(zhǔn)的貧血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類提示，常見的貧血細(xì)胞形態(tài)依次為大細(xì)胞性貧血(43.4%)、正常細(xì)胞性貧血(32.1%)和小細(xì)胞低色素性貧血(22.6%)，單純小細(xì)胞性貧血(1.9%)罕見，與國內(nèi)報道[11]一致。

表3 不同貧血分類標(biāo)準(zhǔn)與酒精性肝硬化貧血患者實驗室指標(biāo)及臨床特征相關(guān)性Table 3 Correlation of different classification criteria for anemia with laboratory parameters and clinical features in alcoholicliver cirrhosis patients with anemia

通過對不同貧血嚴(yán)重程度患者實驗室及臨床特征比較發(fā)現(xiàn)，中/重度貧血患者伴鐵缺乏的比例明顯高于輕度貧血者，而SI、TS水平明顯低于輕度貧血患者。本研究中，輕度貧血患者M(jìn)CV、MCH、MCHC明顯高于中/重度貧血患者，小細(xì)胞低色素性貧血在中/重度貧血患者中常見，在輕度貧血患者中少見。通常認(rèn)為，肝硬化時SI正常或在正常水平以下，TS降低可見于IDA。MCHC降低主要見于小細(xì)胞低色素性貧血，而IDA的紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征為小細(xì)胞低色素性，從而推測隨著貧血程度的加深，IDA的發(fā)生率增加。

從貧血形態(tài)學(xué)分類角度分析，患者以大細(xì)胞性貧血(43.4%)和正常細(xì)胞性貧血(32.1%)為主，小細(xì)胞性貧血占22.6%。輕度貧血主要分布于大細(xì)胞性貧血和正常細(xì)胞性貧血患者，而重度貧血在小細(xì)胞性貧血患者中更常見。由于本研究對象均為住院酒精性肝硬化貧血患者，存在多種肝硬化并發(fā)癥，而單純性IDA的診斷指標(biāo)，如SI、TIBC、血清鐵蛋白等參數(shù)會受到合并癥的影響，不能正確反映缺鐵。Ret-He測定簡便、快捷、特異，不受炎癥性疾病影響，根據(jù)國內(nèi)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》(第4版)[6]，以29.00 pg為臨界值，其診斷IDA的靈敏度、特異性分別為90.7%和88.3%，因此本研究以Ret-He≤29.00 pg為標(biāo)準(zhǔn)診斷鐵缺乏。本研究有33例貧血患者存在鐵缺乏，占比31.1%；Ret-He≤29.00 pg患者組MCV、MCH、MCHC及貧血形態(tài)學(xué)符合IDA特征。IDA除主要見于小細(xì)胞性貧血，在正常細(xì)胞性貧血患者中也有分布(30.3%)。提示乙醇可能通過直接干擾血紅蛋白合成誘導(dǎo)鐵粒幼細(xì)胞性貧血。

通過分析不同的貧血分類標(biāo)準(zhǔn)與酒精性肝硬化貧血患者實驗室及臨床特征相關(guān)性，本研究發(fā)現(xiàn)ALT、AST 與貧血細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)及鐵缺乏相關(guān)，但上述指標(biāo)是肝損傷的非特異性指標(biāo)，且中位數(shù)水平多在參考范圍內(nèi)，對ALD特異性較差，對酒精性肝硬化貧血特征分析意義有限。除紅細(xì)胞相關(guān)參數(shù)外，與鐵缺乏相關(guān)的參數(shù)UIBC、SI、TS均與不同的貧血分類標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。腹水和/或腹腔感染與貧血的形態(tài)學(xué)分類及是否鐵缺乏相關(guān)，與貧血的嚴(yán)重程度無關(guān)。國外研究[12]表明，超過80%患者在入院時存在貧血，而這些患者此前并無靜脈曲張所致急性上消化道出血；貧血，特別是缺鐵性貧血在肝硬化所致門靜脈高壓性胃病患者中更為常見[13]。綜上所述，臨床應(yīng)加強對酒精性肝硬化患者貧血狀況的排查，特別注意是否存在IDA。

倫理學(xué)聲明：本研究于2019年12月19日經(jīng)由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，批號：LL-2019-188-K。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：閆旭負(fù)責(zé)研究設(shè)計，采集、分析、解釋數(shù)據(jù)，起草論文；王文靜負(fù)責(zé)研究設(shè)計；趙丹彤負(fù)責(zé)研究設(shè)計，擬定寫作思路，統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)，參與起草、修改文章及定稿。