于姣姣，查 莉，黃建國(guó)

湖北省腫瘤醫(yī)院超聲科，湖北 武漢 430079

1 資 料

患者，男性，55歲，因頸部左側(cè)腫物增大伴喉部不適1個(gè)月余入院；既往無(wú)特殊病史。查體：頸部雙側(cè)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，部分淋巴結(jié)融合，質(zhì)地較硬。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。頸部超聲：甲狀腺左側(cè)葉及峽部可見(jiàn)9.2 cm×5.5 cm邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則的低回聲團(tuán)，內(nèi)部回聲不均勻，腫塊與周圍組織分界不清（圖1A），頸部雙側(cè)可見(jiàn)多個(gè)異常腫大淋巴結(jié)（圖1B），彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）示腫塊內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)。腹部超聲：肝內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)大小不等、邊界尚清晰、形態(tài)尚規(guī)則的低回聲及高回聲團(tuán)，其中較大一枚大小約1.4 cm×1.0 cm（圖1C），CDFI未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。超聲造影動(dòng)脈期，肝內(nèi)病灶開(kāi)始快速?gòu)?qiáng)化增強(qiáng)，延遲相時(shí)病灶呈低增強(qiáng)（圖1D）。超聲診斷：甲狀腺左側(cè)葉及峽部惡性腫瘤并雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝內(nèi)多發(fā)實(shí)質(zhì)性占位病變（符合轉(zhuǎn)移性肝癌超聲造影模式）。頸部計(jì)算機(jī)體層成像（computed tomography，CT）：甲狀腺左側(cè)葉及峽部惡性腫瘤，累及前上縱隔、甲狀腺右側(cè)葉，鄰近氣管及食管受壓變窄，食管起始段及椎前軟組織受累可能；病灶包繞頭臂干、左側(cè)頸總動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖1E）。在超聲引導(dǎo)下對(duì)甲狀腺腫塊及左側(cè)頸部1枚淋巴結(jié)行穿刺活檢。病理學(xué)診斷結(jié)果：（甲狀腺穿刺活檢）小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（圖1F）；（左頸部淋巴結(jié)穿刺活檢）鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞。免疫組織化學(xué)檢查結(jié)果：甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（thyroid transcription factor-1，TTF-1；+），降鈣素（Calcitonin；-），甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG；-），突觸素（synaptophsin，Syn；+），嗜鉻粒蛋白A（chromograninA，CgA；灶+），CD56（+），CEA（灶+），PAX8（部分+），廣譜細(xì)胞角蛋白（pan cytokeratin，PCK；膜+），CD45/LCA（-），波形蛋白（vimentin，vim；-），Ki-67增殖指數(shù)（陽(yáng)性細(xì)胞90%）。

圖1 患者影像學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)

2 討 論

神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種較為少見(jiàn)的惡性腫瘤，該病最常見(jiàn)于肺部、胃腸道及胰腺，病理學(xué)主要分3種亞型：低分化型（小細(xì)胞癌和大細(xì)胞癌）、中分化型（非典型類癌）及高分化型（典型類癌）。其中小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌分化差，惡性程度高，發(fā)展迅速，預(yù)后不良，而甲狀腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌更為罕見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中僅有幾例報(bào)道［1-2］。甲狀腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是一種侵襲性極強(qiáng)的腫瘤，極容易累及鄰近組織和淋巴結(jié)并發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者預(yù)后極差。

本病缺乏特異性臨床表現(xiàn)，也無(wú)明顯性別、年齡及地域的差異，其診斷主要依靠病理學(xué)檢查。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌鏡下常表現(xiàn)為圓形呈巢狀或片狀緊密排列，瘤細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，深染。免疫組織化學(xué)Syn和CgA呈陽(yáng)性表達(dá)，這些在非神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中不表達(dá)。TTF-1主要表達(dá)于甲狀腺和肺上皮細(xì)胞，也被認(rèn)為是甲狀腺癌、肺癌以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的的特異性標(biāo)志物［3］，本研究患者中TTF-1也呈陽(yáng)性表達(dá)。結(jié)合H-E染色的形態(tài)及免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果，最終診斷為小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。

本研究患者超聲主要表現(xiàn)為邊界不清、形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊，與周圍組織分界不清，雙側(cè)頸部多發(fā)異常腫大淋巴結(jié)，這與甲狀腺良性腫瘤較易鑒別。同時(shí)腹部超聲造影提示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，可能存在肝臟轉(zhuǎn)移。這些表現(xiàn)可能與神經(jīng)內(nèi)分泌癌快速發(fā)展及早期浸潤(rùn)的特征相關(guān)，而肝臟也是神經(jīng)內(nèi)分泌癌最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位［4］。本研究患者除了需要與其他類型的甲狀腺癌相鑒別（如最常見(jiàn)的甲狀腺乳頭狀癌，多伴有微鈣化，肝臟轉(zhuǎn)移少見(jiàn)），同時(shí)還應(yīng)與甲狀腺淋巴瘤相鑒別，甲狀腺淋巴瘤主要表現(xiàn)為多發(fā)的邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的極低回聲團(tuán)，病灶內(nèi)可見(jiàn)線狀或條索狀高回聲。

本研究患者超聲檢查結(jié)合CT圖像對(duì)頸部侵犯程度顯示更為直觀，增加了診斷的可靠性。超聲檢查不僅能對(duì)腫瘤大小、位置、內(nèi)部回聲、與周圍組織關(guān)系及重要臟器轉(zhuǎn)移情況作出評(píng)估，還能在超聲引導(dǎo)下對(duì)腫瘤行穿刺活檢，對(duì)幫助疾病的診斷具有重要價(jià)值。本研究病例較為罕見(jiàn)，希望通過(guò)此次報(bào)道增進(jìn)對(duì)甲狀腺小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的認(rèn)識(shí)，提高超聲科醫(yī)師診斷準(zhǔn)確度，為臨床醫(yī)師制訂治療方案提供重要依據(jù)。