宗晴晴，鄧 晶，葛萬(wàn)里，鞏海燕

1.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京 210029；

2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，江蘇 南京 210029

［關(guān)鍵字］ 乳腺癌；伴髓樣特征；超聲；乳腺X線攝影；磁共振成像

世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）最新數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌全球癌癥新發(fā)病數(shù)超肺癌，高居第一。乳腺癌在病理組織學(xué)上異質(zhì)性較大，有些病理學(xué)類型腫瘤生長(zhǎng)緩慢，預(yù)后較好，而有些類型具有高度侵襲性，預(yù)后較差。1977年，Ridolfi等［1］首次將乳腺髓樣癌定義為乳腺癌的侵襲性和惡性亞型之一。2019年WHO乳腺腫瘤分類不再將髓樣癌作為乳腺癌的一種組織學(xué)類型，而使其作為以間質(zhì)中浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞為主、分級(jí)高的獨(dú)特的伴髓樣特征的非特殊型浸潤(rùn)性乳腺癌（invasive breast carcinoma of no special type，IBC-NST）［2］。伴髓樣特征IBC-NST的臨床病理學(xué)特征是中青年患病率高，邊界較清晰，質(zhì)地偏軟，核分級(jí)高，分化程度低，常見出血和壞死。由于病理組織學(xué)特征不同，伴髓樣特征IBC-NST與常見的浸潤(rùn)性乳腺癌的影像學(xué)表現(xiàn)上有所不同，容易造成誤診。本研究主要探討伴髓樣特征IBC-NST的影像學(xué)表現(xiàn)及相關(guān)病理學(xué)特征。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

回顧并分析2015年1月—2021年1月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行手術(shù)治療且病理學(xué)確診為伴髓樣特征IBC-NST的患者的影像學(xué)表現(xiàn)［包括超聲、乳腺X線攝影及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）］及臨床病理學(xué)特征（包括患者年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、免疫組織化學(xué)結(jié)果和腋窩淋巴結(jié)受累情況）。本研究通過南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲

采用意大利Esaote公司的MyLab twice超聲診斷儀，使用頻率為4～13 MHz的線陣探頭。囑患者取平臥位，雙手上舉充分暴露乳房和腋窩。由1名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師掃查。記錄病灶超聲征象（形態(tài)、邊緣、腫塊內(nèi)鈣化情況、血流情況及彈性評(píng)分）。

1.2.2 乳腺X線攝影

采用美國(guó)GE公司的Senographe 2000D型全數(shù)字化乳腺鉬鈀X射線機(jī)。常規(guī)行雙側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位攝影。

1.2.3 MRI

采用德國(guó)Siemens公司的Trio Tim 3.0 T超導(dǎo)型MRI掃描儀，使用8通道乳腺專用線圈?；颊唠p側(cè)乳房行定位掃描、T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、增強(qiáng)掃描序列。造影劑采用釓噴酸葡胺注射液。記錄入組患者乳腺病灶MRI增強(qiáng)表現(xiàn)、彌散加權(quán)成像表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC），以及時(shí)間強(qiáng)度曲線（time intensity curve，TIC），曲線形態(tài)分為Ⅰ型（持續(xù)上升型）、Ⅱ型（平臺(tái)型）、Ⅲ型（洗脫型）。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

影像學(xué)診斷參照2013年版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)，描述病灶特征并進(jìn)行分類診斷。病灶病理學(xué)特征及免疫組織化學(xué)結(jié)果均從患者術(shù)后病理學(xué)報(bào)告中獲取并記錄。根據(jù)2018版中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）乳腺癌診療指南，雌激素受體（estrogen receptor，ER）或孕激素受體（progesterone receptor，PR）表達(dá)以陽(yáng)性細(xì)胞百分比≥1%為陽(yáng)性。Ki-67增殖指數(shù)以20%作為截?cái)嘀?，分為低表達(dá)組（Ki-67＜20%）和高表達(dá)組（Ki-67≥20%）［3］。分子亞型分為管腔型、人類表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER2）過表達(dá)型和三陰性型。

2 結(jié) 果

21例伴髓樣特征IBC-NST患者的年齡為30～79歲，平均年齡（49.0±12.9）歲，病灶最大徑為1.2～4.5 cm，平均（2.5±0.9）cm。21例患者21個(gè)病灶，左側(cè)乳腺11個(gè)，右側(cè)乳腺10個(gè)。15個(gè)（71.4%）病灶位于外上象限。20個(gè)（95.2%）組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)。分子分型上，12個(gè)（57.1%）為三陰性型，5個(gè)（23.8%）為管腔型，4個(gè)（19.0%）為HER2過表達(dá)型。7例（33.3%）患者發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

21個(gè)病灶的超聲聲像圖表現(xiàn)，8個(gè)（38.1%）形態(tài)規(guī)則/尚規(guī)則，13個(gè)（61.9%）形態(tài)不規(guī)則；12個(gè)（57.1%）邊緣光整/尚光整，9個(gè)（42.9%）邊緣不光整；11個(gè)（52.4%）平行于皮膚，10個(gè)（47.6%）不平行于皮膚；9個(gè)（42.9%）病灶內(nèi)鈣化灶，12個(gè)（57.1%）病灶內(nèi)未見鈣化灶；12個(gè)（57.1%）后方回聲無(wú)改變，6個(gè)（28.6%）后方回聲增強(qiáng)，3個(gè)（14.3%）后方回聲混合型。19個(gè)（90.5%）病灶血流較豐富，其中16個(gè)血流阻力指數(shù)大于或等于0.70（圖1）。10個(gè)病灶行應(yīng)變式超聲彈性成像檢查，7個(gè)彈性評(píng)分為2～3分，3個(gè)為4分。

10例患者術(shù)前進(jìn)行乳腺X線攝影檢查，2個(gè)形態(tài)規(guī)則，8個(gè)形態(tài)不規(guī)則；3個(gè)邊緣清晰或淺分葉，7個(gè)邊緣毛刺；4個(gè)腫塊內(nèi)伴鈣化，6個(gè)未見鈣化；2例BI-RADS 3類，8例BI-RADS 4類。6例術(shù)前進(jìn)行MRI檢查，均表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，彌散受限；5個(gè)ADC值＜1.25×10-3mm2/s；5個(gè)TIC為Ⅱ型，1個(gè)為Ⅲ型。伴髓樣特征浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌影像學(xué)表現(xiàn)見圖1、2。

圖1 伴髓樣特征浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌超聲表現(xiàn)

圖2 伴髓樣特征浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

近年來(lái)，關(guān)于伴髓樣特征IBC-NST臨床病理學(xué)及其影像學(xué)特征的研究越來(lái)越多。伴髓樣特征IBC-NST好發(fā)于中青年女性。在本研究中，入組患者55歲以下占76.2%，與既往報(bào)道［4］一致。伴髓樣特征IBC-NST的組織學(xué)特征示核異型明顯，分化程度低，免疫組織化學(xué)結(jié)果示ER、PR、HER2大多表現(xiàn)為陰性。本研究中，95.2%患者腫瘤組織學(xué)分級(jí)為Ⅲ級(jí)，57.1%腫瘤分子分型為三陰性型。在腋窩淋巴結(jié)累及方面，本研究中，7例患者出現(xiàn)腋窩轉(zhuǎn)移，與既往研究［5］結(jié)果一致。雖然該病理學(xué)類型乳腺癌生物學(xué)特征不佳，但患者預(yù)后較好。

伴髓樣特征IBC-NST不同的病理組織學(xué)特征決定了其不同的影像學(xué)表現(xiàn)。伴髓樣特征IBCNST主要是由大量彌漫分布的腫瘤細(xì)胞成分為主，呈膨脹性生長(zhǎng)，一般邊界較清晰但無(wú)包膜，本研究中，12個(gè)病灶超聲圖像上表現(xiàn)為邊緣較光整，2個(gè)病灶乳腺X線攝影上顯示良性形態(tài)特征。腫瘤間質(zhì)成分少，故聲阻抗差異小，聲束透聲好，本研究中6個(gè)病灶超聲圖像上表現(xiàn)為后方回聲增強(qiáng)。腫瘤組織富含血供，本研究中19個(gè)病灶內(nèi)血流較豐富，血流阻力指數(shù)高。伴髓樣特征IBC-NST的病理學(xué)特征為腫瘤細(xì)胞多而纖維間質(zhì)成分缺乏，本研究中，10例病灶行應(yīng)變式超聲彈性成像檢查，7個(gè)彈性評(píng)分為2～3分，顯示質(zhì)地偏軟。當(dāng)病灶體積較大時(shí)，超聲圖像上病灶可呈混合回聲，術(shù)后病理學(xué)檢查可見病灶內(nèi)散在不規(guī)則液性區(qū)，系病灶局部出血、壞死或囊變所致。值得注意的是，既往研究［6］顯示，伴髓樣特征IBC-NST病灶內(nèi)鈣化灶少見。然而，本研究中，9個(gè)病灶超聲上顯示內(nèi)部伴有粗大或微小鈣化，4個(gè)病灶乳腺X線攝影上顯示腫塊伴微小或粗大鈣化。考慮到該類型乳腺腫瘤發(fā)展過程中病灶內(nèi)部常見出血壞死，細(xì)胞溶解，局部鈣離子增加，繼而形成鈣化灶［7］。另外，也考慮到本次入組患者部分腫瘤病灶病理學(xué)結(jié)果顯示伴有導(dǎo)管內(nèi)癌成分。但是由于目前研究樣本量不大，該結(jié)果仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究中，6例患者進(jìn)行術(shù)前MRI檢查，增強(qiáng)模式均表現(xiàn)為不均勻腫塊型強(qiáng)化。5個(gè)病灶A(yù)DC值小于1.25×10-3mm2/s，表現(xiàn)為彌散受限。5個(gè)病灶TIC為Ⅱ型，1個(gè)為Ⅲ型。MRI檢查上，伴髓樣特征IBC-NST病灶動(dòng)態(tài)增強(qiáng)模式及ADC值等與常見的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌基本相同，與既往研究［8-9］結(jié)果一致。因此，當(dāng)臨床工作中遇到此類型乳腺癌超聲或X線檢查無(wú)法準(zhǔn)確診斷時(shí)，可以進(jìn)一步行MRI檢查，以減少漏診。

伴髓樣特征IBC-NST影像學(xué)表現(xiàn)與乳腺纖維腺瘤相似，容易造成誤診。但兩者有一定鑒別要點(diǎn)，前者發(fā)病年齡較高，而后者好發(fā)于年輕女性；超聲圖像上前者形態(tài)欠規(guī)則，邊緣較光整但無(wú)包膜，內(nèi)部極低回聲或混合回聲，血供豐富，呈高阻頻譜，而后者形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部均勻低回聲，血供相對(duì)不豐富且阻力指數(shù)不高。X線上由于前者組織中富于細(xì)胞，因此高密度多見，而后者間質(zhì)多且細(xì)胞數(shù)量少，則以中等密度常見。前者在動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI圖像上的TIC多為Ⅱ型或Ⅲ型，而后者的TIC多為Ⅰ型。如果腫塊的形態(tài)提示良性病變，TIC有助于鑒別伴髓樣特征IBCNST與其他良性病變［10］。

伴髓樣特征IBC-NST的組織學(xué)分級(jí)高，分子分型以三陰性型為主。與常見非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌相比，雖然三陰性乳腺癌傾向于表現(xiàn)出更具侵襲性的臨床特征和不良預(yù)后，但三陰性的伴髓樣特征IBC-NST預(yù)后較好，屬低度惡性，復(fù)發(fā)率低。有研究［11］表明，與其他病理學(xué)類型乳腺癌相比，考慮到伴髓樣特征IBC-NST的良好預(yù)后和不同的分子模式，在決定適當(dāng)?shù)妮o助治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮到其組織學(xué)類型對(duì)治療效果是有益的。

綜上，本研究結(jié)果有助于提高臨床醫(yī)師對(duì)于伴髓樣特征IBC-NST的認(rèn)識(shí)。充分認(rèn)識(shí)其臨床病理學(xué)特征及影像學(xué)特征有助于在臨床工作中及早診斷，避免因誤診而錯(cuò)過最佳治療期。