包豐昌，王贇霞 ，馬 蕾 ，雷平?jīng)_，譚紅娜

1.河南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，河南 鄭州 450003；

2.河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 鄭州 450003；

3.河南大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南 鄭州 450003

乳腺癌是當(dāng)前威脅女性身心健康最常見的惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率逐年增加［1］。腋窩淋巴結(jié)（axillary lymph node，ALN）轉(zhuǎn)移與否是影響乳腺癌患者治療方案選擇、臨床分期及預(yù)后評估的重要因素，也是患者術(shù)后選擇輔助治療方案的重要依據(jù)［2-3］。ALN清掃及前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)已成為乳腺癌ALN評價的標(biāo)準(zhǔn)處理模式，但兩者術(shù)后仍不可避免地存在諸如患側(cè)上肢水腫、麻木與感覺異常及肩關(guān)節(jié)活動障礙等難以處理的并發(fā)癥［4-5］。研究［6-7］表明，乳腺癌患者存在廣泛的免疫功能低下或免疫失調(diào)，且患者免疫功能的變化與腫瘤進展及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。乳腺動態(tài)增強磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）均可用于ALN的術(shù)前評價，但診斷效能差異較大，尤其是對較小的ALN診斷效能較低［8］。外周血淋巴細(xì)胞亞群及病灶MRI特征能否提高乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確度有待進一步研究。本研究回顧并分析乳腺癌患者的外周血淋巴細(xì)胞亞群及病灶乳腺MRI特點，旨在探討其對提高乳腺MRI診斷ALN轉(zhuǎn)移的價值。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧并分析2017年1月—2020年12月經(jīng)河南省人民醫(yī)院手術(shù)后病理學(xué)檢查證實為非特殊類型乳腺癌患者的初診外周血淋巴細(xì)胞亞群及乳腺MRI檢查資料。研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并豁免患者知情同意?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：① 首次經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)檢查證實為非特殊類型乳腺癌的住院患者，且均有完整的ALN外科評價結(jié)果（ALN清掃術(shù)或前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)）；② 術(shù)前均常規(guī)行外周血淋巴細(xì)胞亞群免疫分析及乳腺MRI檢查的患者；③ 術(shù)后組織學(xué)標(biāo)本均行免疫組織化學(xué)檢查進一步評價雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）及Ki-67增殖指數(shù)情況，且HER2結(jié)果為2+的患者均行熒光原位雜交（fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）進一步評價HER2基因擴增情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡＜18歲的乳腺癌患者，或處于孕期或哺乳期的乳腺癌患者；② 臨床資料不全或術(shù)前有乳腺癌放化療等治療史的患者；③ 術(shù)前合并有血液系統(tǒng)疾病的患者。本研究中共348例患者入組，臨床上所有患者均因發(fā)現(xiàn)乳房腫塊而就診，病程最長不超過15年。

1.2 檢查方法

外周血淋巴細(xì)胞亞群免疫分析主要是在美國BD公司FACS Calibur流式細(xì)胞儀上實現(xiàn)，試劑為BD公司四色熒光標(biāo)記抗體，標(biāo)本為受檢者含EDTA-K2抗凝的3 mL空腹靜脈血，具體操作方法參考BD四色淋巴細(xì)胞亞群分析操作說明書。乳腺MRI檢查采用美國GE公司Discovery 750 3.0 T MRI掃描儀，患者俯臥于專用的乳腺相控陣表面線圈上，雙側(cè)乳房自然懸垂于線圈洞穴內(nèi)；檢查前先用12 G靜脈留置針建立靜脈通道。增強掃描采用動態(tài)增強Vibrant 3D序列，重復(fù)時間（repetition time，TR）3.9 ms，回波時間（echo time，TE）1.7 ms，層厚1.3 mm，掃描層數(shù)為128；共掃描8次，每次掃描時間約1 min，第1次掃描均為不注射對比劑的蒙片掃描；第1次掃描結(jié)束后，用高壓注射器快速注射對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mmoL/kg，速率2.0 mL/s，于10 s內(nèi)快速推注，繼而快速推注10 mL生理鹽水沖管，然后再掃描7次。DWI掃描序列采用單次激發(fā)平面回波成像技術(shù)，彌散敏感系數(shù)b值為 800 s/mm2。原始圖像傳至ADW 4.6圖像后處理工作站上，感興趣區(qū)選在病變強化最明顯的區(qū)域，避開囊變壞死區(qū)，繪制出時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC）。

1.3 臨床、外周血淋巴細(xì)胞亞群及MRI數(shù)據(jù)收集

臨床資料通過我院HIS系統(tǒng)進入電子病歷系統(tǒng)收集，包括患者的年齡、家族史、月經(jīng)史、病灶位置、淋巴管血管侵犯、病理學(xué)Scarf-Bloom-Richardson（SBR）分級、ER、PR、HER2、Ki-67增殖指數(shù)等?；颊咄庵苎馨图?xì)胞亞群分析主要包括B細(xì)胞、T細(xì)胞、輔助T細(xì)胞、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞、比值、NK及淋巴細(xì)胞絕對數(shù)、總T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)、輔助T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)、B淋巴細(xì)胞絕對數(shù)、NK細(xì)胞絕對數(shù)等12項。所有患者的MRI圖像均由2名從事乳腺影像學(xué)診斷5年以上的放射科醫(yī)師在不知病理學(xué)檢查結(jié)果的情況下進行分析解讀，征象描述參照美國放射學(xué)會（American College of Radiology，ACR）推薦的乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）［9］，達成一致后予以記錄。MRI分析結(jié)果主要包括兩部分內(nèi)容，一是乳腺癌灶的MRI特征，包括病灶的大小、強化類型、TIC類型及腺體實質(zhì)背景強化（background parenchymal enhancement，BPE）等，因灶點狀強化在乳腺癌灶的強化類型中較少見，故將病變強化類型分成腫塊強化和非腫塊強化兩種類型；二是基于MRI標(biāo)準(zhǔn)評價ALN的結(jié)果，主要參考指標(biāo)是淋巴結(jié)的大小、形狀、強化情況等，也就是在MRI增強圖像上表現(xiàn)為腋窩單發(fā)或多發(fā)淋巴結(jié)門消失的、圓形不均勻強化的腫大淋巴結(jié)（短徑≥10 mm），或多個淋巴結(jié)門消失的、圓形不均勻強化的小淋巴結(jié)（短徑＜10 mm）、且DWI上為高信號的ALN判定為轉(zhuǎn)移性ALN（圖1）［9］，否則為ALN未轉(zhuǎn)移。此外，為便于統(tǒng)計分析，將患者年齡分為≤40歲組和＞40歲組，ER分為低表達（≤10%）組和高表達（＞10%）組，PR及Ki-67增殖指數(shù)均以20%為界分為低（≤20%）和高（＞20%）兩組［10-11］，且所有數(shù)據(jù)均記錄于Excel表格中。

圖1 MRI診斷乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 26.0軟件，定量資料符合正態(tài)分布的以表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（下四分位數(shù)～上四分位數(shù)）的形式來表示，采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量采用χ2檢驗；多因素分析采用二元logistic回歸分析，診斷效能評價采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線的曲線下面積（area under curve，AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

348例乳腺癌患者均為女性，年齡26～79歲，平均（48.8±9.7）歲，其中ALN轉(zhuǎn)移患者103例（29.60%），無ALN轉(zhuǎn)移者245例（70.40%）。比較兩組患者的一般情況（表1），多發(fā)病灶、HER2陽性、Ki-67增殖指數(shù)＞20%及淋巴管血管侵犯的患者更容易出現(xiàn)ALN轉(zhuǎn)移，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而年齡、家族史、月經(jīng)史、病灶位置、病理學(xué)分級、ER及PR等指標(biāo)在兩組患者中差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的一般資料分析

2.2 外周血淋巴細(xì)胞亞群與乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

348例患者術(shù)前外周血淋巴細(xì)胞亞群免疫分析情況見表2，轉(zhuǎn)移組的總T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)均較無轉(zhuǎn)移組降低，分別為1 195（968.0～1 450.0）、402（288.0～559.0）和1 263（1 037.0～1 516.0）、460（337.0～608.5），且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P分別為0.044和0.023）；而其余指標(biāo)在兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，圖2）。

圖2 外周血淋巴細(xì)胞亞群與乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析柱狀圖

表2 外周血淋巴細(xì)胞亞群與乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析

2.3 病灶MRI特征與乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

分析348例患者乳腺病灶MRI特征在兩組患者中的差異，研究結(jié)果顯示，病灶大小在轉(zhuǎn)移組和無轉(zhuǎn)移組的中位數(shù)分別為24和19 mm，且在兩組患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），而病灶的強化類型、TIC及BPE類型則在兩組患者間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 MRI特征與乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移相關(guān)性分析

2.4 乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的獨立影響因素分析

對篩選出來有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床病理學(xué)、外周血淋巴細(xì)胞亞群及病灶MRI等特征行二元logistic回歸分析，結(jié)果表明，HER2陽性、淋巴管血管侵犯及病灶大小是乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，其比值比（odds ratio，OR）分別為2.239、4.223和1.044（表4）。

表4 乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移臨床病理、外周血淋巴細(xì)胞亞群及病灶MRI特征logistic回歸

2.5 乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析

按照MRI形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究中共檢出可疑ALN轉(zhuǎn)移患者146例（42.0%），無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患202例（58.0%），其診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度分別為77.7%、73.1%和74.4%。將MRI形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)作為ALN轉(zhuǎn)移的一個獨立影響因素，與HER2、淋巴管血管侵犯及病灶大小進行二元logistic回歸分析（表5），結(jié)果顯示，HER2、淋巴管血管侵犯、MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)及病灶大小是乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的顯著獨立影響因素（圖3）。臨床病理學(xué)及病灶MRI特征、淋巴結(jié)MRI形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)及兩者聯(lián)合3種方法的診斷效能見表6，其AUC分別為0.761、0.755和0.851（圖4）。

圖3 乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移獨立影響因素的森林圖

圖4 乳腺癌ALN診斷效能比較ROC曲線

表5 乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移多因素二元logistic回歸分析

表6 乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移診斷效能比較

3 討 論

ALN接受乳腺約70%的淋巴引流，是乳腺癌最常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位，且ALN狀態(tài)與乳腺癌患者是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及無瘤生存期密切相關(guān)。本組348例非特殊類型浸潤性乳腺癌患者中，103例（29.6%）患者出現(xiàn)ALN轉(zhuǎn)移。本研究針對性分析了乳腺癌患者的臨床病理學(xué)、外周血淋巴細(xì)胞免疫分型及病灶MRI特征與乳腺癌ALN的相關(guān)性，并進一步探討其輔助MRI提高乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移診斷率的價值。

乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的影響因素眾多［3，6-7，12-14］。本研究首先探討了臨床病理學(xué)因素與ALN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，研究結(jié)果表明，多發(fā)病灶、HER2陽性、Ki-67增殖指數(shù)＞20%及淋巴管血管侵犯的患者更容易出現(xiàn)ALN轉(zhuǎn)移（P＜0.05），這與文獻［12-14］報道基本吻合。淋巴細(xì)胞是一類具有免疫功能的炎性細(xì)胞，占外周血白細(xì)胞總數(shù)的20%～40%。淋巴結(jié)是機體初始免疫應(yīng)答發(fā)生的場所，也是T淋巴細(xì)胞對抗原產(chǎn)生應(yīng)答的起始部位［15］。本研究中ALN轉(zhuǎn)移組的患者總T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)均較無轉(zhuǎn)移組的患者明顯減低（P＜0.05），這可能與淋巴結(jié)在腫瘤細(xì)胞浸潤后微環(huán)境發(fā)生了改變，導(dǎo)致乳腺癌患者的免疫功能低下有關(guān)［6-7，16］。MRI是乳腺癌ALN較常見的術(shù)前評價方法，但診斷準(zhǔn)確度差異較大［8，17-18］。本研究首先分析了病灶MRI特征與ALN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，研究結(jié)果顯示，MRI病灶越大的患者越易發(fā)生ALN轉(zhuǎn)移（P＜0.05），與關(guān)寧等［18］的報道有所出入，這主要與本研究中病灶的形態(tài)學(xué)特征僅分析了強化類型，并未詳細(xì)分析病灶形態(tài)學(xué)特征，包括腫塊的形狀、邊界、內(nèi)部強化特征及早期強化值等特征，這將是我們接下來重點研究的內(nèi)容。

本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，多發(fā)病灶、HER2陽性、淋巴管血管侵犯及病灶大小是乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的獨立影響因素，尤其是HER2陽性及淋巴管血管侵犯患者發(fā)生ALN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險分別是HER2陰性及無淋巴管血管侵犯患者的2.219和4.224倍，與之前的研究［12，19］結(jié)果基本相符。將上述獨立影響因素構(gòu)建ALN轉(zhuǎn)移診斷模型，其AUC為0.761。本研究采用MRI形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)診斷ALN轉(zhuǎn)移，其診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度和AUC分別為77.7%、73.1%、74.4%和0.755；AUC略低于臨床病理學(xué)及病灶MRI特征構(gòu)建的診斷模型。將上述兩種方法聯(lián)合，AUC為0.851，明顯高于單一的診斷方法，這說明了乳腺癌的臨床病理學(xué)及MRI特征有助于提高MRI診斷ALN轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度。在本研究中，外周血淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)雖然與乳腺癌淋巴轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性，但不是其獨立影響因素，這可能與外周血淋巴結(jié)細(xì)胞亞群不如腫瘤浸潤淋巴結(jié)細(xì)胞更能反映腫瘤的免疫微環(huán)境有關(guān)［20］。

本研究具有一定的局限性。首先，本研究中所有患者均為非特殊類型浸潤性乳腺癌，病理學(xué)類型較為單一；其次，本研究初步探討了單次外周血淋巴細(xì)胞亞群對乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，缺乏對外周血淋巴細(xì)胞亞群動態(tài)變化的監(jiān)測，可能會造成結(jié)果偏差，乳腺癌浸潤淋巴細(xì)胞亞群與腋窩ALN轉(zhuǎn)移的相關(guān)性研究將是我們后續(xù)研究的重點；再次，腫瘤的大小是在增強MRI上測量的，鑒于部分乳腺癌灶在MRI上表現(xiàn)為非腫塊強化，測量可能會存在一定的偏差；最后，本研究屬于臨床回顧性研究，受干擾的因素較多，存在一些無法避免的偏倚，且沒有驗證組，因此研究結(jié)論的實用性還需要臨床進一步驗證。

總之，乳腺癌的臨床病理學(xué)、外周血淋巴細(xì)胞亞群及病灶的MRI特征與ALN轉(zhuǎn)移有一定的相關(guān)性，尤其是病灶大小、HER2陽性表達、淋巴管血管侵犯等指標(biāo)是乳腺癌ALN轉(zhuǎn)移的獨立顯著影響因素，且與MRI淋巴結(jié)形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)方法聯(lián)合診斷ALN轉(zhuǎn)移效能明顯提高。