肖永娟

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 萍鄉(xiāng) 337000

失眠即“不寐”“不得臥”“不得眠”等，患者可表現(xiàn)為入睡困難、睡而不實(shí)，或入睡后容易驚醒且醒后難再入睡等，歷代學(xué)家對失眠病名的表述頗為多樣，且對不寐機(jī)理各有認(rèn)知[1-2]。《靈樞·衛(wèi)氣行》記載：“晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周，周于五臟?！彼叩漠a(chǎn)生機(jī)制與營衛(wèi)之氣密切關(guān)聯(lián)，從營衛(wèi)陰陽學(xué)說出發(fā)，陽盛陰虛和衛(wèi)強(qiáng)營弱是失眠的主要發(fā)生機(jī)制[3]，臨床多見營血虧虛型及營衛(wèi)不和型失眠，治療則以調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)整陰陽為主[4]。近些年，中藥足浴治療失眠在臨床上應(yīng)用廣泛，療效得以肯定，但有關(guān)擇時(shí)順勢足浴聯(lián)合中藥內(nèi)服治療失眠的相關(guān)報(bào)道較少?；跔I衛(wèi)學(xué)說，筆者采用桂枝湯合酸棗仁湯口服聯(lián)合擇時(shí)順勢足浴治療失眠，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年1月至2021年7月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治的60例失眠患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組男18例，女12例；年齡24～73(36.52±7.49)歲；病程1～24(10.36±1.75)個(gè)月。對照組男16例，女14例；年齡22～68(34.29±6.98)歲；病程1個(gè)月～26(10.54±1.83)個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，倫理審查批號(hào)：201901012。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)①符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]中失眠相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均屬于營衛(wèi)不和、陰陽失調(diào)：主癥表現(xiàn)為夜間入睡潛伏期長，覺醒次數(shù)多且多夢，晨起精神倦怠，次癥表現(xiàn)為日間精神萎靡、健忘，易疲乏，注意力渙散，可見舌淡紅、脈細(xì)弱；②認(rèn)知功能正常；③全身狀況良好，基礎(chǔ)生命體征穩(wěn)定；④均簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)①入組前1個(gè)月內(nèi)接受相應(yīng)的藥物及中醫(yī)治療；②合并皮膚疾病，影響足浴效果；③存在消化系統(tǒng)器質(zhì)性疾病或代謝性疾病；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.4 治療方法觀察組給予桂枝湯合酸棗仁湯口服聯(lián)合擇時(shí)順勢足浴療法。桂枝湯合酸棗仁湯具體藥物組成：桂枝、白芍、知母各12 g，生姜3片，炙甘草8 g，大棗10 g，酸棗仁30 g，茯苓15 g，川芎、丹參、梔子各10 g。顆粒劑由廣東一方制藥提供，每日1劑，開水沖泡至200 mL口服，每日2次。足浴方案如下：桂枝湯中藥足浴1號(hào)方，藥物組成：桂枝、白芍、生姜、大棗、炙甘草各6 g，足浴時(shí)間為卯時(shí)(北京時(shí)間早晨6～7點(diǎn))；桂枝湯足浴方2號(hào)方，藥物組成：桂枝、龍骨、牡蠣、大棗各6 g，炙甘草4 g，白芍10 g，生姜3 g，足浴時(shí)間為酉時(shí)(北京時(shí)間晚上 6～7點(diǎn))。每劑煎煮濃縮為200 mL，囑患者按照相應(yīng)時(shí)間進(jìn)行足浴，先倒入2 500～3 000 mL溫水，再倒入200 mL濃縮藥液，先熏蒸足部10 min，再加水保持溫度在40～50℃，雙足浸泡、互相搓動(dòng)30 min，足浴后按摩雙側(cè)涌泉穴15 min，注意保暖。對照組給予桂枝湯中藥足浴1號(hào)方，足浴時(shí)間避開上述兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，口服中藥方案同上。兩組患者均連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(pittsburgh sleep quality index，PSQI)評(píng)估兩組患者治療前后夜間睡眠質(zhì)量，共包含7個(gè)維度，每個(gè)維度按照0～3等級(jí)計(jì)分，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高表示失眠越嚴(yán)重；采用pworth嗜睡量表(epworth sleeping scale，ESS)評(píng)估患者日間嗜睡情況，該量表由8個(gè)條目組成，每個(gè)條目按照0～3等級(jí)計(jì)分，總分為0～24分，分?jǐn)?shù)>6分表示存在輕度嗜睡，分?jǐn)?shù)越高表示嗜睡程度越嚴(yán)重。

1.5.2 中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]對兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分進(jìn)行評(píng)定，包括失眠多夢、眩暈耳鳴、精神倦怠、肢體麻木等，按照無、輕度、中度、重度依次計(jì)0分、1分、2分、3分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.5.3 抑郁狀態(tài)采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)評(píng)估兩組患者治療前后的抑郁狀態(tài)，<8分為正常；8～20分可能有抑郁癥；20～35分肯定有抑郁癥；>35分為嚴(yán)重抑郁癥。采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評(píng)估患者焦慮狀態(tài)，<7分為正常，7～20分可能存在焦慮；21～28分肯定有明顯焦慮；≥29分可能為嚴(yán)重焦慮。統(tǒng)計(jì)兩組患者治療前后可能抑郁、可能焦慮及確診為抑郁、焦慮例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組失眠患者治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較兩組患者治療后PSQI和ESS評(píng)分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組失眠患者治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 分)

2.2 兩組失眠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較兩組患者治療后失眠多夢、眩暈耳鳴、精神倦怠及肢體麻木等中醫(yī)證候積分低于本組治療前，且治療后觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組失眠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 分)

2.3 兩組失眠患者治療前后焦慮、抑郁改善情況比較兩組患者治療后焦慮、抑郁比例低于本組治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

機(jī)體正常的生活狀態(tài)是“晝精-夜寐”，夜間良好的睡眠狀態(tài)有助于人們在日間具有良好的精神與體力，維持正常的生物行為[7]，如機(jī)體長期處于失眠狀態(tài)，氣體運(yùn)行不暢，可能出現(xiàn)夜間睡眠不足、白天嗜睡等癥狀，繼而影響機(jī)體的思維、意識(shí)等[8]。相關(guān)研究顯示[9-10]，抑郁焦慮、睡眠障礙兩者間可相互影響、相互促進(jìn)，睡眠障礙患者可能出現(xiàn)煩躁不安、易激惹、注意力不能有效集中等情況，繼而導(dǎo)致悲觀和焦慮情緒，形成一個(gè)惡性循環(huán)。中醫(yī)認(rèn)為，睡眠的產(chǎn)生機(jī)制與營衛(wèi)之氣有關(guān)，卯時(shí)和酉時(shí)為營衛(wèi)循行的關(guān)鍵時(shí)段，若這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)因時(shí)制宜、順應(yīng)營衛(wèi)循行規(guī)律，或能改善患者睡眠[11-12]。本研究中的觀察組即采用此種方案，治療后患者的“晝不精-夜不寐”癥狀明顯好轉(zhuǎn)，且焦慮、抑郁癥狀比例亦低于對照組。研究結(jié)果初步證明在中藥內(nèi)服基礎(chǔ)上配合足浴，可起相輔相成、協(xié)同調(diào)護(hù)之效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)講究整體觀，同樣認(rèn)為對于失眠的干預(yù)不僅包括夜間睡眠，還包括日間狀態(tài)[13]，故本研究選取PSQI和ESS評(píng)分量表分別評(píng)估夜間和日間睡眠狀況。結(jié)合中醫(yī)營衛(wèi)理論，營衛(wèi)晝夜循行具有時(shí)間性和趨勢性兩大特征：晝?nèi)招杏陉柖逯?，夜行于陰二十五周[14-15]。卯時(shí)陽漸升，酉時(shí)陰氣漸盛，衛(wèi)氣按時(shí)、按規(guī)律出入營陰而行于體表，從而發(fā)揮寧心安神[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組PSQI和ESS評(píng)分低于對照組，從治療方案分析，本研究中根據(jù)兩個(gè)不同時(shí)辰的特點(diǎn)選擇不同的足浴方，1號(hào)晨浴方為桂枝湯，桂枝通血脈、補(bǔ)元陽[17]，白芍平抑肝陽[18]；2號(hào)晚浴方加用龍骨、牡蠣等，二者均具有鎮(zhèn)驚安神、平肝潛陽功效[19]，符合卯時(shí)、酉時(shí)的陽氣升而衛(wèi)出表、陰氣盛而衛(wèi)入營特點(diǎn)[20]。配合口服的桂枝湯合酸棗仁湯可補(bǔ)虛瀉實(shí)，同時(shí)足浴方調(diào)整陰陽，《本草易讀》記載：“治虛勞虛煩不眠，諸方第一?！敝傅谋闶撬釛椚蕼街兄赜盟釛椚?，可寧心安神，起到補(bǔ)虛之效[21]；茯苓、甘草可調(diào)理中焦之氣，補(bǔ)充肝血，避免肝血不足所致魂魄無內(nèi)舍之所[22]；與此同時(shí)，桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)第一方，乃滋陰合陽、解肌發(fā)汗之總方[23-24]。二方合用，契合從肝論治失眠的理論依據(jù)。本研究中觀察組夜間睡眠質(zhì)量和日間嗜睡情況較對照組改善明顯，與上述擇時(shí)順勢的中藥內(nèi)服和足浴效果有關(guān)。另外，兩組患者中醫(yī)證候積分改善情況亦可體現(xiàn)出擇時(shí)順勢足浴配合中醫(yī)湯劑聯(lián)合治療的優(yōu)勢。至于改善精神狀態(tài)方面，因抑郁焦慮與睡眠障礙相互影響，失眠患者因營衛(wèi)虧虛導(dǎo)致元神失舍，腦髓失充后肝主升發(fā)，引發(fā)七情之病，有效改善患者失眠癥狀后，肝氣得以暢達(dá)、疏泄，精神狀態(tài)亦可得以改善[25]。

綜上所述，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“天人相應(yīng)、因時(shí)制宜”，基于營衛(wèi)睡眠理論，采用桂枝湯合酸棗仁湯口服聯(lián)合擇時(shí)順勢足浴治療失眠，可改善患者的臨床癥狀及睡眠質(zhì)量，緩解焦慮、抑郁狀態(tài)。但本研究干預(yù)時(shí)間較短，且樣本量較小，尚且不能分析遠(yuǎn)期療效，后續(xù)的研究應(yīng)盡可能進(jìn)行多中心、長期的隨訪研究，更加全面、深入探討營衛(wèi)理論在失眠中的指導(dǎo)意義。