李 至,李曉陽(yáng),畢榮修

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 2500032.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250003)

股骨干骨折是一種臨床常見(jiàn)的骨折類(lèi)型,多見(jiàn)于高能量損傷,如墜落傷、車(chē)禍傷等[1]。由于大腿肌肉發(fā)達(dá),骨折端移位的風(fēng)險(xiǎn)較大,且股骨血供豐富,骨折后易失血過(guò)多,出現(xiàn)失血性休克[2]。股骨干骨折主要采取手術(shù)治療,閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)可以避免損傷股骨前后肌群,保護(hù)運(yùn)動(dòng)生理結(jié)構(gòu),有效促進(jìn)骨折愈合[3]。活血止痛湯是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科根據(jù)中醫(yī)“筋骨并重”“內(nèi)外兼治”理論擬定的治療股骨骨折的經(jīng)驗(yàn)方,具有活血化瘀、消腫止痛、促進(jìn)骨折愈合的作用。筆者采用活血止痛湯在閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療股骨干骨折方面取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2021年6月山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的股骨干骨折患者60例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組30例。對(duì)照組男14例,女16例;年齡20～64歲,平均(43.10±12.53)歲;平均住院時(shí)間(15.5±6.63)d;平均骨折愈合時(shí)間(131.33±12.67)d。觀察組男16例,女14例;年齡22～63歲,平均(41.27±12.21)歲;平均住院時(shí)間(10.33±5.28)d;平均骨折愈合時(shí)間(114.5±11.29)d。兩組患者性別、年齡比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《實(shí)用骨科學(xué)》中股骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[1]。存在明確外傷史;患側(cè)大腿部腫脹疼痛伴活動(dòng)受限;患側(cè)大腿局部壓痛(＋),縱軸叩擊痛(＋),可聞及骨擦音,觸及骨擦感,患肢腫脹短縮畸形;股骨正側(cè)位表現(xiàn)為股骨骨皮質(zhì)不連續(xù),斷端分離移位。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中股骨干骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[4]。有明顯外傷史,局部腫脹、疼痛、壓痛,功能喪失,出現(xiàn)短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形,可捫及骨擦音及異常活動(dòng),X線片檢查可明確診斷和類(lèi)型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡20～65歲;患者自愿參與本研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 病理性骨折、代謝性骨病、內(nèi)分泌性骨病及骨腫瘤患者;陳舊性骨折或骨不連患者;不能耐受麻醉和手術(shù)治療者;術(shù)后無(wú)法下地進(jìn)行功能鍛煉者;合并嚴(yán)重的血管神經(jīng)損傷或其他骨折,對(duì)本研究存在較大影響者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療。腰硬聯(lián)合麻醉成功后,患者仰臥于牽引床上,C臂透視下?tīng)恳]合復(fù)位。復(fù)位滿意后在股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)做一切口,長(zhǎng)約4 cm,逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜,鈍性剝離臀中肌,顯露股骨大轉(zhuǎn)子。以股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn),用開(kāi)口器開(kāi)骨窗,C臂透視下于髓腔內(nèi)插入導(dǎo)針,進(jìn)針點(diǎn)位于髓腔內(nèi)后,股骨近端擴(kuò)髓,選擇長(zhǎng)度合適的髓內(nèi)釘,在導(dǎo)針引導(dǎo)下打入股骨全長(zhǎng)髓內(nèi)釘,保持髓內(nèi)釘近端與股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)水平位置,保持髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端和股骨髁關(guān)節(jié)間距為2～4 cm,待髓內(nèi)釘透視位置滿意后,鎖定髓內(nèi)釘。對(duì)于復(fù)位不穩(wěn)定的股骨干骨折,采用阻擋釘技術(shù),在骨折冠狀面和矢狀面置入斯氏針,待主釘透視位置滿意后,鎖定髓內(nèi)釘,并將斯氏針更換為阻擋釘。清點(diǎn)器械紗布無(wú)誤后,沖洗縫合,刀口內(nèi)置1根引流管。常規(guī)給予消炎鎮(zhèn)痛藥物,經(jīng)皮試陰性,術(shù)前半小時(shí),給予注射用頭孢唑林鈉(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20217039,1 g)1 g,靜脈滴注。術(shù)后第1日,給予注射用帕瑞昔布鈉(齊魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20183179,40 mg/支)40 mg,靜脈滴注。

2.2 觀察組 對(duì)照組基礎(chǔ)上加服活血止痛湯治療。藥物組成:炒桃仁15 g,西紅花12 g,川牛膝12 g,麩炒枳殼12 g,生地黃9 g,川芎12 g,當(dāng)歸12 g,赤芍12 g,炙甘草6 g。加1 000 m L水煎至300 m L,每次口服150 mL,每日2次?；颊呷朐汉蠹撮_(kāi)始服藥,連續(xù)服藥1個(gè)月。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療方案同對(duì)照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①術(shù)后疼痛程度。術(shù)后3 d,比較兩組患者視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分,總分0～10分,評(píng)分越高表示患者疼痛越劇烈。②術(shù)后引流量。比較兩組患者術(shù)后24 h引流量。③骨折愈合時(shí)間。比較兩組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間。④靜脈血栓栓塞癥(VTE)發(fā)生率。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):癥狀完全消失,骨折端無(wú)成角、旋轉(zhuǎn)、短縮畸形?；紓?cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)完全正常,行走正常。良:癥狀完全消失,骨折端略有小于10°的成角或旋轉(zhuǎn)畸形,下肢短縮小于1 cm?；紓?cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)略差于健側(cè),行走不受限。中:癥狀基本消失,骨折端成角或旋轉(zhuǎn)畸形為10°～20°,下肢短縮介于1～3 cm?；紓?cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,長(zhǎng)時(shí)間行走疼痛感明顯。差:癥狀無(wú)消失,骨折端成角或旋轉(zhuǎn)畸形大于20°,下肢短縮大于3 cm?；紓?cè)髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限,行走困難。優(yōu)良率＝(優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)觀察指標(biāo)比較 術(shù)后3 d,觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組,術(shù)后引流量少于對(duì)照組,骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組患者VTE發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組股骨干骨折患者觀察指標(biāo)比較

(2)臨床療效比較 兩組患者優(yōu)良率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組股骨干骨折患者臨床療效比較

4 討論

股骨是下肢主要負(fù)重骨之一,也是人體最長(zhǎng)的管狀骨,因此治療股骨干骨折要求對(duì)位、對(duì)線良好。手術(shù)是治療股骨干骨折的首選方法,通過(guò)手術(shù)進(jìn)行解剖或功能復(fù)位,給予堅(jiān)固內(nèi)固定,促進(jìn)骨折術(shù)后早期活動(dòng)和骨折愈合,是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的重要前提和基礎(chǔ)[5]。早期采取手術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥,改善患者預(yù)后[6]。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)作為治療股骨干骨折的首選方法,其優(yōu)勢(shì)是通過(guò)固定中央軸心,相對(duì)分散骨力學(xué)傳導(dǎo)應(yīng)力,減少軟組織損傷[7],可以避免損傷骨折周?chē)?減少術(shù)中出血,促進(jìn)患者及早下床進(jìn)行功能鍛煉,有利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。常規(guī)髓內(nèi)釘多為冠狀位方向的單平面鎖定,髓腔與髓內(nèi)釘?shù)牟煌耆ヅ?主釘在冠狀位平面容易出現(xiàn)晃動(dòng),從而容易出現(xiàn)術(shù)后骨不連,或內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥[9]。阻擋釘技術(shù)能促使骨折愈合形成的剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)換為軸向應(yīng)力,從而提高骨折端在側(cè)向的穩(wěn)定力并阻止髓內(nèi)釘移動(dòng),能間接促進(jìn)骨折端復(fù)位,改善成角畸形[10]。阻擋釘技術(shù)的應(yīng)用擴(kuò)展了交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證,較偏心內(nèi)固定方式更加穩(wěn)定,更加符合力學(xué)傳導(dǎo)規(guī)律,體現(xiàn)生物學(xué)固定的理念[11]。

創(chuàng)傷性骨折可歸屬于中醫(yī)“骨傷病”范疇,骨折傷筋動(dòng)骨,損傷經(jīng)脈,導(dǎo)致脈絡(luò)、經(jīng)絡(luò)阻滯,骨失所養(yǎng)。股骨干骨折手術(shù)后初期,血脈及經(jīng)脈損傷,血脈不通,骨折處及周?chē)M織腫脹、疼痛;經(jīng)脈受損,氣滯血瘀,津液運(yùn)行受阻,血液循環(huán)不暢,引起患肢水濕內(nèi)停及腫脹,嚴(yán)重者可能導(dǎo)致骨筋膜室綜合征。骨折自然愈合是“瘀去,新生,骨合”的復(fù)雜修復(fù)過(guò)程。骨折術(shù)后患肢固定后活動(dòng)減少,容易導(dǎo)致靜脈血栓形成,靜脈血栓形成后可能引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。骨折術(shù)后,西醫(yī)主要通過(guò)抬高患肢促進(jìn)血液循環(huán)以減輕腫脹,同時(shí)給予鎮(zhèn)痛、止血藥物,但恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。中藥著重于活血化瘀、舒筋通絡(luò)、消腫止痛。通過(guò)清除患肢滲出的水分及代謝產(chǎn)物,減少對(duì)神經(jīng)末梢的刺激,從而減輕患者疼痛。《辨證錄》云:“內(nèi)治之法,必須以活血化瘀為先,血不活則瘀不能去,瘀不去則骨不能接也?！被钛雇礈街幸云蒲诽胰?、西紅花為君。桃仁味苦、甘,性平,有小毒,歸心、肝、大腸經(jīng),具有活血祛瘀的功效;西紅花味甘,性平,歸心、肝經(jīng),具有活血化瘀、涼血解毒、解郁安神的功效,二者合用,力主活血化瘀。生地黃味甘、苦,性寒,歸心、肝、腎經(jīng),功擅清熱涼血、養(yǎng)陰生津;當(dāng)歸味甘、辛,性溫,歸肝、心、脾經(jīng),具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛的功效。與生地黃合用,共奏滋陰補(bǔ)肝、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之功。赤芍功擅養(yǎng)血和營(yíng),有補(bǔ)血之功。川芎性溫,味辛、微苦,氣香濃,歸肝、膽、心包經(jīng),具有活血行氣、調(diào)暢氣血之功,以助活血止痛、祛風(fēng)燥濕。牛膝味苦、甘、酸,性平,歸肝、腎經(jīng),具有逐瘀通經(jīng)、引血下行的功效。枳殼理氣寬中,行滯消脹,與牛膝合用,理氣活血祛瘀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,西紅花提取物能抑制炎性反應(yīng),清除氧自由基,促進(jìn)抗氧化應(yīng)激相關(guān)因子釋放,改善骨折大鼠堿性磷酸酶、骨鈣素水平,抑制破骨細(xì)胞活性,促進(jìn)成骨細(xì)胞功能[12]。牛膝的主要成分牛膝多糖可提高骨折大鼠骨密度,改善大鼠骨代謝水平,減輕大鼠骨組織病理?yè)p傷[13]。川芎含有生物堿類(lèi)、酚酸類(lèi)、多糖類(lèi)、揮發(fā)油類(lèi)等有效成分,可降低血管阻力,抑制血小板聚集,預(yù)防血栓形成,抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞合成乳酸脫氫酶,舒張血管平滑肌,降低紅細(xì)胞聚集,改善血液流變學(xué)指標(biāo)[14]。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3 d,觀察組視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組術(shù)后引流量少于對(duì)照組(P＜0.05);骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者VTE發(fā)生率及臨床療效優(yōu)良率比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明活血止痛湯能夠有效改善股骨干骨折患者術(shù)后疼痛程度,促進(jìn)傷口愈合,且未增加深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)。

本研究不足之處在于,部分患者抵觸長(zhǎng)期口服中藥湯劑,一定程度上影響了中藥的推廣,今后將針對(duì)中藥劑型加以改良。