沈丹丹

宮頸內(nèi)膜息肉是最常見的宮頸病變之一，主要是因慢性炎癥長期刺激宮頸管黏膜，使其腺體和纖維間質(zhì)局限性增生，增生的黏膜逐漸自基底部向?qū)m頸管或外口突出而形成息肉[1]。宮頸內(nèi)膜息肉的患者大多數(shù)無明顯的臨床癥狀，多在婦科檢查或超聲檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，有癥狀者可表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血或性生活后少量出血、月經(jīng)紊亂、白帶異常、下腹痛等癥狀，較大的息肉堵塞宮頸還會引起不孕。近年來，隨著人們健康體檢意識的增強，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的廣泛應(yīng)用及超聲檢查質(zhì)量控制規(guī)范性的提高，子宮頸病變的經(jīng)陰道超聲檢出率明顯提高[2]。宮頸息肉按其蒂部附著部位分為子宮頸管內(nèi)膜息肉和宮頸陰道部息肉，宮頸陰道部息肉在婦科檢查時較容易發(fā)現(xiàn)，而子宮頸管內(nèi)膜息肉則需要超聲檢查才能夠檢出，或部分息肉突出宮頸外口，行婦科檢查時無法判斷息肉實際大小及蒂部附著部位而需要超聲檢查予以判斷?；诖耍狙芯炕仡櫺苑治?0 例子宮頸管內(nèi)膜息肉患者的經(jīng)陰道彩色多普勒超聲圖像特點并觀察臨床表現(xiàn)及病理結(jié)果，以進一步提高經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮頸管內(nèi)膜息肉的診斷符合率。

1 材料與方法

1.1 研究對象將我院2019年4月～2022年2月經(jīng)宮腔鏡手術(shù)及病理診斷為子宮頸管內(nèi)膜息肉的80 例患者納入本研究，年齡26～73 歲，其中20～39歲15 例（18.75%），40～59 歲59 例（73.75%），60～80歲6 例（7.50%），80 例患者術(shù)前均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，將超聲圖像與病理結(jié)果相對照并進行回顧性分析。

1.2 方法囑患者檢查前排空膀胱，取截石位，并用GE-E8、PHILIPS-IU Elite 彩色多普勒超聲診斷儀予以檢查（探頭頻率：5～9MHz），檢查前探頭常規(guī)用消毒濕巾消毒，探頭套置涂抹耦合劑的避孕套，注意耦合劑要與探頭頭部密切接觸，避免空氣進入影響圖像效果。檢查者輕柔地將探頭置入陰道內(nèi)，在檢查過程中要嚴(yán)格按照超聲質(zhì)量控制要求，規(guī)范操作流程。在探頭放入陰道后即開始觀察，隨著探頭的緩慢進入，多角度地觀察宮頸外口的形態(tài)及有無異常回聲，要清晰地顯示宮頸管內(nèi)膜線，觀察宮頸管有無分離、粘連和畸形，宮頸管內(nèi)是否有占位性病變，若存在占位性病變則記錄并測量病變的位置、數(shù)量、大小、形態(tài)、回聲、邊界及彩色多普勒情況。多切面序貫掃查了解宮頸形態(tài)、肌層回聲及周圍組織情況，并予以彩色多普勒觀察有無異常血流信號出現(xiàn)。要求常規(guī)留取宮頸內(nèi)外口及宮頸管二維及彩色多普勒圖像，同時注意圖像的清晰度和標(biāo)準(zhǔn)化。然后再輕輕將探頭抵于宮頸外口或后穹窿處觀察子宮體、內(nèi)膜及卵巢情況。

2 結(jié)果

80 例患者均經(jīng)宮腔鏡手術(shù)并病理證實為子宮頸管內(nèi)膜息肉，其中單發(fā)息肉75 例，多發(fā)息肉5 例。經(jīng)陰道超聲診斷為子宮頸管內(nèi)膜息肉共73 例，漏診4 例（其中1 例為宮頸管多發(fā)息肉，1 例為宮頸黏膜增厚且伴有多發(fā)納氏囊腫，2 例為宮頸管緊密閉合），誤診3 例（其中1 例為懷孕5 周患者，1 例為懷孕7 周患者，1 例為子宮頸管內(nèi)膜息肉部分壞死）以宮腔鏡手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查診斷符合率為91.25%。80 例患者中婦科檢查時發(fā)現(xiàn)合并宮頸炎或陰道炎者61 例（76.25%）；合并子宮內(nèi)膜息肉者21 例（26.25%）；26例患者經(jīng)病理診斷為被覆鱗狀上皮化生，其中4 例合并上皮內(nèi)瘤變（CIN I 級）。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷為子宮頸管內(nèi)膜息肉73 例，息肉大小為0.4cm×0.2cm～3.9cm×0.3cm，息肉完全位于宮頸管內(nèi)48 例，息肉突出宮頸外口，但蒂部位于宮頸管內(nèi)者25 例。其超聲表現(xiàn)為：中等回聲49 例（67.12%）、低回聲10 例（13.70%）、混合回聲14 例（19.18%）；內(nèi)部條狀血流信號61 例（83.56%）、點狀血流信號6 例（8.22%）、無血流信號6 例（8.22%）。見圖1、2。

3 討論

子宮頸位于子宮下端，內(nèi)腔呈管狀，因此稱為宮頸管，其黏膜受某些因素刺激后產(chǎn)生增生，逐漸向?qū)m頸管腔內(nèi)隆起突出，產(chǎn)生息肉，息肉是由宮頸管內(nèi)膜固有層組成，其表面為被覆上皮及隱窩組織。子宮依靠自身的異物排出功能，使得息肉從基底部向?qū)m頸外口突出，息肉質(zhì)地軟而脆，受到摩擦后容易出血，因此宮頸內(nèi)膜息肉是宮頸點狀出血的最常見原因[3]。其中的子宮頸管內(nèi)膜息肉多見于40～60 歲經(jīng)產(chǎn)婦女[4]，本研究中40～59 歲59 例，占73.8%，與文獻描述相符。其中婦科檢查時合并宮頸炎或陰道炎者61 例（76.25%），同時超聲發(fā)現(xiàn)大部分病例存在宮頸合并數(shù)量不等的納氏囊腫，這說明長期的慢性炎癥刺激是息肉形成的主要因素之一。有研究表明，宮頸內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜息肉有一定相關(guān)性，推測慢性炎癥上行感染也會造成部分子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生，本研究中合并子宮內(nèi)膜息肉者21 例（26.25%），這與Stamatellos 等[5]的研究中宮頸內(nèi)膜息肉伴子宮內(nèi)膜息肉者占26.7%的數(shù)據(jù)相似。

宮頸內(nèi)膜息肉大多無明顯臨床表現(xiàn)，部分病例有陰道分泌物增多、分泌物顏色性狀改變或陰道不規(guī)則點滴出血等癥狀，合并盆腔炎者可出現(xiàn)下腹痛。當(dāng)息肉過大引起宮頸管形態(tài)改變、粘連，或部分突出宮頸外口、堵塞外口時，會導(dǎo)致精子通過不暢引起不孕癥。位于宮頸外口的息肉可以通過婦科檢查及時發(fā)現(xiàn)，而位于宮頸管內(nèi)的息肉則需要通過超聲檢查和宮腔鏡檢查才能夠被檢查出來。超聲檢查方法分為經(jīng)腹部超聲及經(jīng)陰道超聲檢查，經(jīng)腹部超聲因患者肥胖、腸氣等干擾因素會導(dǎo)致宮頸管顯示不清，或當(dāng)膀胱過度充盈狀態(tài)下，宮頸被壓迫導(dǎo)致宮頸管緊密閉合無法顯示其內(nèi)部的異?；芈?。宮腔鏡檢查是患者在麻醉狀態(tài)下，經(jīng)陰道置入宮腔鏡，在直視條件下，全面觀察宮頸管及宮腔結(jié)構(gòu)的檢查方式，能夠?qū)m頸管中宮頸息肉蒂部直徑、附著位置以及多發(fā)或單發(fā)進行了解，其診斷準(zhǔn)確率較高，同時可以用電切鏡將病變切除，治療總有效率為95%[6，7]。但宮腔鏡檢查需要有先進的設(shè)備和熟練的診療技術(shù)，同時檢查費用較高，有創(chuàng)傷性，并不作為常規(guī)的檢查方法，而是作為常規(guī)的治療手段。而經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查不但操作簡單，無需憋尿，且因探頭可近距離接觸宮頸，對宮頸及子宮的形態(tài)結(jié)構(gòu)顯示清晰，且無創(chuàng)，費用低，可重復(fù)性強而廣泛應(yīng)用于臨床。過去，在超聲檢查過程中，檢查者由于更多地關(guān)注子宮體的病變，而往往忽略了對子宮頸管病變的觀察，宮頸息肉的檢出更多的依賴于婦科檢查，但隨著超聲質(zhì)量控制的加強及操作規(guī)范性的提高，在進行經(jīng)陰道超聲檢查時要求檢查者首先要對宮頸管進行全面掃查及標(biāo)準(zhǔn)圖像留存，因此對宮頸病變尤其是子宮頸管內(nèi)膜息肉的檢出率大大提高。尤其是對息肉大小的評估及蒂部附著位置的提示可以給臨床治療方法的選擇提供有效參考。

參考孟琳等[8]研究中宮頸息肉病理特點，對照經(jīng)陰道超聲聲像圖表現(xiàn)，將宮頸息肉超聲診斷特征歸納如下：①宮頸息肉多為單發(fā)，呈扁圓或長圓形，紅色，外有宮頸固有組織，包括腺體與間質(zhì)，對應(yīng)超聲二維聲像圖示：宮頸管內(nèi)見一個或多個長橢圓形或條形占位，呈中等回聲、低回聲或混合回聲，其中以中等回聲常見，本研究中中等回聲息肉所占比例為67.12%?；旌匣芈暥嘁娪谳^大息肉，內(nèi)可見多個大小不等的液性暗區(qū)，為息肉內(nèi)腺體潴留形成的囊腫。②宮頸息肉的基底部大部分較細(xì)窄，有時可見有細(xì)長的蒂相連，一直突出于宮頸外口。息肉的表面光滑，邊界清晰，活動度好，所以在超聲檢查時輕輕推動探頭可見息肉與宮頸前后壁之間出現(xiàn)相對的滑動。③宮頸息肉在光鏡下顯示中央為一纖維結(jié)締組織牽拽而成的縱軸，其內(nèi)血管多而密集，因此彩色多普勒超聲下可見大部分宮頸息肉中央部顯示特征性的條狀或短棒狀血流信號，本研究中，呈現(xiàn)條狀或短棒狀血流信號61 例，占83.56%，所以條狀的血流信號可為息肉的診斷提供重要依據(jù)。

子宮頸管內(nèi)膜息肉應(yīng)與多種病變相鑒別，低回聲的宮頸息肉要與宮頸粘液及宮頸管內(nèi)積血相鑒別，后者往往邊界不清，回聲不均，彩色多普勒無血流信號顯示。較大的宮頸息肉要與子宮體黏膜下肌瘤脫入宮頸管相鑒別，帶蒂的子宮體黏膜下肌瘤多呈類圓形，有包膜，回聲要比息肉回聲更低，伴條索樣，可見較寬的蒂與子宮體肌層相延續(xù)，并可見豐富的血流信號，宮頸內(nèi)口可擴張。有些息肉常要與宮頸黏膜增生過長相鑒別，后者宮頸黏膜明顯增厚，局部呈褶皺樣隆起，形態(tài)和回聲與息肉極為相似，但其基底較寬，活動性差，與其附著的宮頸壁無相對滑動，動態(tài)觀察可見其與宮頸黏膜有延續(xù)性，彩色多普勒下可見點狀血流信號。中晚期宮頸癌患者聲像圖上表現(xiàn)為宮頸形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑，黏膜線彎曲，內(nèi)回聲不均，與正常宮頸組織分界不清，血流信號豐富且雜亂，呈低阻力頻譜[9]，與宮頸息肉鑒別起來相對容易。但宮頸息肉與條狀的宮頸炎性肉芽組織超聲鑒別較困難，需結(jié)合病理診斷鑒別。

在本研究中通過對漏診及誤診病例分析發(fā)現(xiàn)，漏診4 例，其中1 例為宮頸管多發(fā)息肉病例，超聲檢查過程中僅發(fā)現(xiàn)了1 枚較大的子宮頸管內(nèi)膜息肉，而對小的子宮頸管內(nèi)膜息肉有遮擋，1 例為宮頸黏膜增厚且伴有多發(fā)納氏囊腫，較大囊腫導(dǎo)致宮頸管擠壓變形，而導(dǎo)致未顯示病變。以上兩種情況要求檢查者要多切面、多角度動態(tài)掃查，盡可能清晰地顯示宮頸管黏膜線，以免造成較小息肉的漏診。其余2 例由于宮頸管緊密閉合，二維超聲上未見異?；芈暎瑑H在彩色多普勒條件下見宮頸管內(nèi)條狀血流信號，而忽略了子宮頸管內(nèi)膜息肉的診斷。提示檢查者在檢查過程中如二維聲像未見異常，也要常規(guī)應(yīng)用彩色多普勒觀察，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常血流時要反復(fù)仔細(xì)尋找宮頸管內(nèi)及宮頸外口有無病變組織，往往這種宮頸管內(nèi)異常血流會提示宮頸管內(nèi)有細(xì)長的息肉或蒂樣結(jié)構(gòu)，若確實無異常發(fā)現(xiàn)則建議患者擇期復(fù)查或進一步行宮腔鏡檢查，以免漏診。誤診3 例中，1 例為懷孕5 周患者，因大量陰道出血行超聲檢查，宮腔內(nèi)未見胎囊樣回聲，宮頸管內(nèi)可見中等回聲伴無回聲結(jié)構(gòu)，周邊可見血流信號，因形態(tài)與胎囊相似，所以超聲診斷考慮為宮頸妊娠待除外，后經(jīng)臨床檢驗及宮腔鏡病理證實為早孕完全流產(chǎn)合并子宮頸管內(nèi)膜息肉。提示在超聲檢查過程中不要單純地依靠聲像圖特征進行診斷，要緊密結(jié)合臨床病史及其他相關(guān)實驗室檢查綜合作出判斷，以便給臨床提供更準(zhǔn)確的診斷信息。1 例為懷孕7周患者，陰道出血行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)條狀回聲，結(jié)合病史考慮為宮頸蛻膜息肉樣病變，后經(jīng)宮腔鏡病理證實為子宮頸管內(nèi)膜息肉。宮頸蛻膜息肉在超聲上多表現(xiàn)為宮頸管內(nèi)低或中等回聲，呈條狀或舌狀，與宮腔下段蛻膜相延續(xù)，向下可達(dá)宮頸外口，部分病例可探及來源于宮腔下端的血流信號，宮頸內(nèi)口常稍擴張[10]，本病例檢查者忽略了需觀察宮頸內(nèi)口形態(tài)及異常回聲與宮腔蛻膜關(guān)系而造成誤診。通過上述2 例誤診病例發(fā)現(xiàn)，當(dāng)妊娠合并宮頸異?；芈晻r我們要尤為注意，需與多種病理情況相鑒別。最后1 例為絕經(jīng)后多年患者宮頸管低回聲占位，形態(tài)與息肉相似，但未探及明顯血流信號，遂超聲未予以子宮頸管內(nèi)膜息肉診斷，后宮腔鏡及病理回報為子宮頸管內(nèi)膜息肉部分壞死，當(dāng)少數(shù)宮頸息肉病例血流無特征性表現(xiàn)，在排除積血或異物等其他可能性時我們要考慮到息肉壞死呈乏血供表現(xiàn)的情況發(fā)生。

宮頸內(nèi)膜息肉一般為良性病變，惡變率只有0.2%～0.4%，極少數(shù)病例息肉上皮過度增生以至異型增生而惡變?yōu)楸砥影┗蛳侔?，對于宮頸息肉鱗狀上皮化生的病例，雖不是癌前病變且一般不會惡變，但我們也要求患者注意隨訪[8]。本研究中有26例子宮頸管內(nèi)膜息肉病理診斷為被覆鱗狀上皮化生，4 例患者合并宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN I 級），當(dāng)發(fā)現(xiàn)宮頸息肉時我們應(yīng)當(dāng)建議患者積極治療，并隨時關(guān)注宮頸有無其他病變發(fā)生。蒂部位于宮頸外口的小息肉，經(jīng)婦科檢查即可發(fā)現(xiàn)，門診可予以鉗夾摘除，而對于蒂部位于宮頸管內(nèi)的息肉由于婦科檢查無法發(fā)現(xiàn)，或部分脫出外口的息肉無法判斷其大小和蒂部的具體位置而需要進行超聲檢查進行評估，明確診斷后需行宮腔鏡手術(shù)電切治療。因此通過超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)宮頸內(nèi)膜息肉，進一步明確治療方式，早期治療對解除患者臨床癥狀，改善部分患者的焦慮情緒有重要意義。

綜上所述，通過分析子宮頸管內(nèi)膜息肉的超聲特征表現(xiàn)，規(guī)范檢查技術(shù)，應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮頸管內(nèi)膜息肉，可有效提高患者的臨床診斷準(zhǔn)確率，對制定患者的治療方案也具有一定的應(yīng)用價值。