常坤輝 王勝利

膀胱陰道瘺（VVF）是最常見的尿路瘺類型[1]。雖然經(jīng)陰道VVF 修補術(shù)是一種成功率高的微創(chuàng)方法，但由于陰道瘢痕或狹窄、瘺管位置高或外科醫(yī)生對經(jīng)陰道修復(fù)經(jīng)驗的不足[2]，該術(shù)在許多患者中并不可行。對于＞3cm 的復(fù)雜瘺管，經(jīng)腹修復(fù)是首選方法。為了降低與開放經(jīng)腹VVF 修復(fù)相關(guān)的并發(fā)癥，微創(chuàng)方法正被越來越多地應(yīng)用于臨床[3]。由于體內(nèi)縫合困難，膀胱與陰道之間需要精確的解剖，傳統(tǒng)的開放手術(shù)對于局部視野的充分暴露有所欠缺。腹腔鏡輔助的一個明顯優(yōu)勢是在瘺管修復(fù)過程中易于縫合和精確解剖。本研究就腹腔鏡輔助VVF 修補術(shù)作一探討，并分析其潛在優(yōu)勢。

1 材料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我院2016年12月～2021年10月接受腹腔鏡輔助VVF 修補術(shù)的6 例患者的臨床資料，6 例患者均為經(jīng)產(chǎn)婦，患者年齡37～53歲。其中子宮肌瘤4 例、子宮腺肌病2 例，均行子宮切除術(shù)。所有患者術(shù)前均行靜脈腎盂造影和尿道膀胱鏡檢查及美藍試驗證實為膀胱陰道瘺。通過膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)，6 例患者的瘺口均位于膀胱三角區(qū)上方，均為單個瘺口，瘺口直徑0.8～3.5cm（平均2.2cm），瘺口距離雙側(cè)輸尿管口均大于1cm。VVF 的典型臨床表現(xiàn)為尿液持續(xù)性、不自覺的從陰道流出、反復(fù)感染和血尿。

1.2 觀察指標觀察6 例患者膀胱陰道瘺的位置和大小、總手術(shù)時間、出血量、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后住院時間，腹部引流時間和導(dǎo)尿管留置時間。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前準備：術(shù)前控制泌尿道感染，并復(fù)查尿常規(guī)直至基本正常。術(shù)前3d 用稀釋的活力碘溶液清洗陰道，術(shù)前1d 清潔灌腸。

麻醉完成后，患者取截石位，會陰部常規(guī)消毒、鋪巾，膀胱鏡入膀胱，于三角區(qū)靠近輸尿管脊正中位置見一瘺口，直徑0.8～3.5cm（平均2.2cm），陰道內(nèi)填塞紗布2 塊。再次洗手，腹部消毒、鋪巾。于臍部上緣切開皮膚1.0cm 后提起腹壁置入10mm Trocar，入鏡證實進入腹腔后，連接氣腹機，壓力設(shè)置為13mmHg，直視下于臍部下方2cm 左側(cè)腹直肌外緣、左側(cè)髂棘內(nèi)上方、臍部下方2cm 右側(cè)腹直肌外緣分別置入10mm、5mm、5mm Trocar，置入操作器械。確認腹腔臟器無損傷且見大網(wǎng)膜粘連于腹壁后，超聲刀自粘連處切開，切開膀胱前壁，確定膀胱陰道瘺口位置（見圖1），剪刀環(huán)形切除瘺口處膀胱黏膜及陰道壁，擴大創(chuàng)面（見圖2），適度分離膀胱后壁與陰道前間隙，2-0 倒刺線無張力橫行縫合陰道壁全層及膀胱后壁。助手留置F20 號三腔氣囊尿管1 根，陰道內(nèi)重新填塞碘伏紗布2 塊。檢查術(shù)野無活動性出血后，留置盆腔引流管1 根自右側(cè)腹直肌外緣戳卡孔引出固定，退鏡，盡量將腹腔內(nèi)的氣體排盡，拔除Trocar 并縫合各戳孔，切口覆蓋無菌敷料。手術(shù)成功定義為拔除導(dǎo)尿管后無漏尿。

2 結(jié)果

6 例患者的手術(shù)時間100～150min。術(shù)中出血量50～150ml，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后48h 拔除盆腔引流管。術(shù)后2 周，在進行逆行膀胱造影顯示無漏尿后，拔除Foley 導(dǎo)尿管。6 例患者術(shù)后住院時間5～8 天（平均6.5 天）。術(shù)后隨訪3 個月均未出現(xiàn)漏尿。

3 討論

隨著微創(chuàng)理念不斷推廣，腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用也越來越廣泛，手術(shù)中需要使用的腔鏡器械也隨之增多，但是百克鉗、雙極電凝、超聲刀等能量器械電凝時間過長或者功率過大，容易對周圍組織產(chǎn)生熱損傷[4]，電凝膀胱周圍或表面出血點引起的熱損傷，這些操作都容易導(dǎo)致VVF。

婦科和子宮手術(shù)是導(dǎo)致膀胱病變引起VVF 的最常見原因。在西方國家，子宮切除術(shù)與VVF 發(fā)生高度相關(guān)。Mathevet 等[5]報道了3 076 例陰道子宮切除術(shù)中膀胱病變的發(fā)生率為1.7%。Eilber 等[6]報道，在加州大學(xué)10年內(nèi)修復(fù)的207 例VVF 中，91%繼發(fā)于子宮切除術(shù)（83%為經(jīng)腹子宮切除術(shù)，8%為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)）。一般認為子宮切除術(shù)后的VVF 是在陰道殘端附近出現(xiàn)。如果在手術(shù)過程中未能及時發(fā)現(xiàn)，尿液會通過瘺口在盆腔聚集，隨后通過陰道殘端流出，尿液通過這一通道的持續(xù)流動，就會引起瘺管。其他潛在的機制包括無法修復(fù)的膀胱病變、燒灼后的組織壞死。VVF 是一種嚴重影響婦女正常生活的疾病，其治療一般要根據(jù)瘺口大小、位置等選擇合適的治療方案。對于早期且瘺口較小（＜1cm）患者，可留置尿管3 周左右，瘺口能夠愈合[7]。對于瘺口＞1cm 或經(jīng)保守治療瘺口未能愈合的需行手術(shù)修補，術(shù)前要控制感染且行膀胱鏡檢查，以明確損傷或瘺口部位并選擇合適的手術(shù)方式。傳統(tǒng)術(shù)式包括經(jīng)腹路徑及經(jīng)陰道路徑手術(shù)[8]。經(jīng)陰道路徑修補主要適用于早期簡單的、位置較低的VVF 患者；經(jīng)腹途徑主要適用于高位瘺口、難以接近的陰道穹窿、大瘺管，或并發(fā)腹腔內(nèi)疾病需要同時進行手術(shù)者[9]。

對于手術(shù)時機的選擇，目前多傾向于傷后3～6個月[8]。我們認為待急性炎癥反應(yīng)消退后，即可手術(shù)修補。延誤可能會對患者的心理健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。早期行手術(shù)修復(fù)被認為比簡單地縮短治療期或節(jié)省醫(yī)療費用更有價值。相對于傳統(tǒng)的開放手術(shù)，我們傾向于腹腔鏡下VVF 修補術(shù)，其優(yōu)勢在于:①腹腔鏡手術(shù)視野較大，顯示器官結(jié)構(gòu)清晰，易于精細游離瘢痕及粘連組織；②手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快。我們的手術(shù)經(jīng)驗是：①若術(shù)中或術(shù)后1 周內(nèi)發(fā)現(xiàn)VVF，則可以盡早行腹腔鏡下VVF 修補術(shù)，此時周圍組織炎癥較輕，易于修補；②如果在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)瘺口周圍組織粘連較重，可以最大限度地游離瘺口周圍組織，然后距離瘺口較近處打開膀胱，一般為距離瘺口＜2cm 處；③在進行陰道殘端、膀胱縫合時，要盡量用倒刺線進行錯位縫合，使其不在一個平面上，利于瘺口閉合。術(shù)后護理：①要保持術(shù)后導(dǎo)尿管持續(xù)通暢，若有血塊、絮狀物等需及時沖洗，防止尿管堵塞，導(dǎo)致膀胱充盈，影響已縫合創(chuàng)面的愈合；②將油紗條卷成“春卷”樣填塞陰道3d，促進創(chuàng)面愈合；③使用20 號三腔尿管，必要時行持續(xù)膀胱沖洗，導(dǎo)尿管至少留置2 周。

綜上，腹腔鏡手術(shù)的出現(xiàn)為VVF 的手術(shù)修復(fù)增加了一個新的選擇。我們認為，腹腔鏡下VVF 修補術(shù)，無論是在泌尿外科還是婦產(chǎn)科，都是一種可行和可靠的替代手術(shù)方法。