譚亞芬 梅牧 董素素 王天立

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）的特征是持續(xù)進(jìn)展的氣流受限，具體體現(xiàn)在呼吸道結(jié)構(gòu)異常和呼吸道癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難），上述改變往往是感染或有害氣體顆粒導(dǎo)致的氣道慢性炎癥[1]。呼出氣一氧化氮（FeNO）是反映氣道炎癥的指標(biāo)，主要用于支氣管哮喘的病情評(píng)估，但近年來研究發(fā)現(xiàn)部分存在嗜酸性粒細(xì)胞炎癥的COPD 患者FeNO 水平亦可升高[2]。DOSE 指數(shù)是COPD 多維評(píng)分系統(tǒng)，具有簡單、易執(zhí)行等優(yōu)點(diǎn)，被我國專家推薦用于COPD 患者病情及預(yù)后評(píng)估[3]。本研究通過計(jì)算穩(wěn)定期COPD 患者DOSE 指數(shù)值，并在相關(guān)因素分析中引入FeNO 等炎性指標(biāo)，探討DOSE 指數(shù)及FeNO 在COPD 患者病情及預(yù)后評(píng)估中的潛在價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2018年1月～2019年12月我院收治的穩(wěn)定期COPD 患者136 例作為研究對(duì)象，根據(jù)FeNO 值分為FeNO 正常組（FeNO＜25ppb）76例和FeNO 增高組（FeNO ≥25ppb）60 例，診斷符合我國《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2021年修訂版）》標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(shí)（2017年更新版）》[5]處于COPD 急性加重期的患者、合并其他變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄏ?、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、過敏性鼻炎、蕁麻疹等）、急性感染、腫瘤、近期使用糖皮質(zhì)激素等影響FeNO 水平的藥物。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床及生化指標(biāo)采集 記錄患者年齡、性別、吸煙指數(shù)（吸煙指數(shù)=每天吸煙支數(shù)×吸煙年數(shù)）、體重指數(shù)（BMI=體重/身高2）。采集空腹靜脈血，采用免疫比濁法測(cè)定血清C 反應(yīng)蛋白（CRP）值、外固血嗜酸性粒細(xì)胞百分比（EOS%）。

1.2.2 肺功能指標(biāo) 肺功能檢測(cè)使用耶格Master Screen Diffusion 肺功能儀，收集指標(biāo)包括第一秒用力呼氣量（FEV1）及其占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、FEV1 占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）。

1.2.3 FeNO 測(cè)定 采用尚沃公司納庫侖一氧化氮分析儀檢測(cè)患者FeNO 值，由同一熟練技師在同一天嚴(yán)格按照操作說明完成。

1.2.4 DOSE 指數(shù) DOSE 指數(shù)由呼吸困難程度（mMRC表評(píng)估，0～1 級(jí) 為0 分、2 級(jí) 為1 分、3 級(jí) 為2 分、4級(jí)為3 分）、氣流受限程度（FEV1%＞50%為0 分、30%～49%為1 分、＜30%為2 分）、吸煙狀況（不吸煙計(jì)0 分、吸煙計(jì)1 分）及前1年急性加重次數(shù)（0～1 次為0 分、2～3 次為1 分、＞3 次為2 分）組成，其可以評(píng)估COPD 嚴(yán)重程度，是一種簡便的多參數(shù)評(píng)分系統(tǒng)[6]。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件及minitab17 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料呈正態(tài)分布時(shí)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布時(shí)以中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)（數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布）或Spearman 相關(guān)（數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布）分析，并采用多元線性回歸分析（非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)Box-Cox 轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布數(shù)據(jù)后納入分析）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組數(shù)據(jù)比較兩組吸煙指數(shù)、DOSE 指數(shù)、EOS%、CRP 比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而年齡、性別、BMI、FEV1%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)比較

2.2 DOSE 指數(shù)與其他指標(biāo)的相關(guān)性分析相關(guān)性分析顯示，DOSE 指數(shù)與CRP、FeNO 呈正相關(guān)（r=0.23、0.38，P=0.009、0.000）；DOSE 指數(shù)與年齡、BMI、EOS%無相關(guān)性（r=0.15、0.28、0.026，P＞0.05）。

2.3 DOSE 指數(shù)影響因素的多元線性回歸分析以DOSE 指數(shù)為因變量，其他指標(biāo)為自變量，多元線性回歸分析顯示吸煙指數(shù)、FEV1%、FeNO 是DOSE指數(shù)的影響因素，由于吸煙指數(shù)、FEV1%是DOSE指數(shù)的組成指標(biāo)，其必然存在相關(guān)性，所以COPD患者的DOSE 指數(shù)受FeNO 水平的影響，見表2。

表2 DOSE 指數(shù)的多因素回歸分析

3 討論

COPD 是慢性呼吸道疾病，其具有病程長、發(fā)作反復(fù)且需要長期治療的特點(diǎn)，是一種全身慢性炎癥反應(yīng)性疾患，不僅對(duì)肺功能產(chǎn)生不可逆的影響，還會(huì)影響到其他器官，引發(fā)多種并發(fā)癥，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重影響[7，8]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于COPD 的診治，如果能做到早診斷、早干預(yù)、早發(fā)現(xiàn)高?；颊?，可以從根源上減輕患者痛苦，延緩疾病進(jìn)展，從真正意義上提高患者生活質(zhì)量。在COPD 診斷中，肺功能是傳統(tǒng)的、客觀的評(píng)價(jià)氣流受限程度并且分級(jí)的重要指標(biāo)，但是對(duì)于COPD 患者生活質(zhì)量的評(píng)估，F(xiàn)EV1%pre 是有缺陷的。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)COPD患者綜合生活質(zhì)量的評(píng)估不僅有氣流受限程度，還有呼吸困難的程度、住院次數(shù)、情感心境障礙等，Jones 等[6]設(shè)計(jì)的DOSE 指數(shù)，可以客觀評(píng)價(jià)患者肺功能、癥狀、預(yù)后以及急性加重的程度，其指數(shù)越高，表示疾病越嚴(yán)重。在臨床工作中，推廣及運(yùn)用DOSE 指數(shù)，可以綜合評(píng)估和預(yù)測(cè)患者病情的綜合狀況，指導(dǎo)患者生活質(zhì)量的提升，其簡便易行，很適合工作繁忙的臨床醫(yī)生使用，限制性少，且易于操作[9，10]。

從病理生理角度來講，L-精氨酸和氧氣在一氧化氮合酶（NOS）的催化作用下產(chǎn)生內(nèi)源性NO，主要分布在氣道及肺泡中。有多項(xiàng)研究表明，NO作為生態(tài)信號(hào)因子，與氣道慢性炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[11]。特別是在評(píng)估哮喘患者病情、藥物運(yùn)用指導(dǎo)及預(yù)后方面，F(xiàn)eNO 占有重要地位[12]。但FeNO 在COPD 疾病發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后各方面的作用，國內(nèi)外研究暫無法達(dá)成一致。本研究將COPD 患者分為FeNO 正常組及FeNO 增高組，對(duì)其一系列臨床指標(biāo)進(jìn)行分析，顯示兩組吸煙指數(shù)、DOSE 指數(shù)、EOS%、CRP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而年齡、性別、BMI、FEV1%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FeNO 值越高，患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)越強(qiáng)，氣道反應(yīng)性越高，導(dǎo)致患者活動(dòng)耐量、生活質(zhì)量下降。本研究兩組患者CRP 及DOSE 指數(shù)之間存在差異（P＜0.05），驗(yàn)證上述觀點(diǎn)。FeNO 與EOS%主導(dǎo)的氣道慢性炎癥有關(guān)，是反映氣道炎癥反應(yīng)程度的新型指標(biāo)，且FeNO 與EOS%已被證實(shí)能夠有效反映氣道嗜酸性粒細(xì)胞的炎癥程度[13，14]。本研究中兩組EOS%存在差異，進(jìn)一步印證了上述觀點(diǎn)。有國外學(xué)者研究提示肺功能并不能全面評(píng)估COPD 患者生活質(zhì)量（如爬樓、快走、日?；顒?dòng)及娛樂活動(dòng)等），其只能對(duì)肺部進(jìn)行評(píng)價(jià)，不能體現(xiàn)COPD 急性加重的誘發(fā)因素、危險(xiǎn)程度等[15]，而DOSE 指數(shù)包括了呼吸困難程度、氣流受限程度、吸煙指數(shù)及前1年急性加重次數(shù)，能從多種因素角度，全面客觀地評(píng)估患者生活質(zhì)量、肺功能狀態(tài)及疾病嚴(yán)重程度，本研究中DOSE 指數(shù)與年齡、BMI、EOS%無相關(guān)性，與CRP、FeNO 呈正相關(guān)，更全面地判斷了COPD 患者病情的綜合狀態(tài)，亦可用于預(yù)測(cè)患者日常生活狀態(tài)，預(yù)防因急性加重而住院治療的情況。

COPD 患者急性加重時(shí)，生活質(zhì)量受到極大影響，機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈，導(dǎo)致氣道及肺泡可產(chǎn)生大量NO，這時(shí)測(cè)得FeNO 升高明顯[16，17]。本研究回歸分析中吸煙指數(shù)、FEV1%及FeNO 是DOSE 指數(shù)的影響因素，其中吸煙指數(shù)及FEV1%是DOSE指數(shù)的評(píng)價(jià)項(xiàng)目，所以DOSE 指數(shù)與FeNO 存在相關(guān)性。

我們?cè)谂R床工作中將DOSE 指數(shù)與FeNO 結(jié)合起來，能更好地監(jiān)測(cè)COPD 患者的健康狀況、生活質(zhì)量及疾病惡化風(fēng)險(xiǎn)，為患者制定個(gè)體化的治療方案，使其生活質(zhì)量得到進(jìn)一步提高。本研究不足之處即樣本量小，在今后臨床工作中，需更大樣本量來驗(yàn)證DOSE 指數(shù)的有效性，對(duì)患者長期隨訪，更準(zhǔn)確地分析DOSE 指數(shù)與FeNO 的相關(guān)性。