于 斐，邱吉剛，陳小燕，賈秋樺*

(1山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，山東 臨沂 276000；2臨沂市婦幼保健院)

持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒(High risk human papillomavirus，HR-HPV)感染是宮頸癌發(fā)生的主要因素之一。研究顯示，HR-HPV感染除與機(jī)體免疫狀態(tài)相關(guān)外，與陰道局部微生態(tài)環(huán)境密不可分[1]。探討陰道微生態(tài)與宮頸HPV感染及宮頸病變的相關(guān)性和發(fā)展機(jī)制，尋找新的臨床預(yù)警指標(biāo)，對指導(dǎo)臨床治療HPV感染及宮頸病變至關(guān)重要。

1 資料和方法

1.1研究對象 選取2020年7月—2021年10月在本院行陰道微生態(tài)檢測和HPV核酸檢測的9 171名婦女，年齡18～82歲，平均(32.65±7.79)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：有性生活史；取樣前24 h未發(fā)生性行為；取樣前24 h未行陰道用藥和局部灌洗。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期婦女；免疫缺陷相關(guān)疾病。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本采集 陰道分泌物取樣：取樣前24 h禁止性交、陰道用藥和局部灌洗，排除月經(jīng)期。用2支無菌棉拭子于患者陰道后穹隆處旋轉(zhuǎn)10～20 s，一支棉拭子放入無菌生理鹽水試管中，用于陰道分泌物的檢測；另一支置于加3～6滴干化學(xué)酶法稀釋液的試管中，用于干化學(xué)功能指標(biāo)的檢測。HPV檢測標(biāo)本取樣：常規(guī)采集子宮頸脫落細(xì)胞樣本。

1.2.2檢測方法 (1)陰道微生態(tài)及陰道分泌物病原體檢查。① 生理鹽水濕片法：將蘸有生理鹽水的無菌棉拭子在干凈的玻片上進(jìn)行涂片，蓋上載玻片，在超高倍顯微鏡下鏡檢，觀察患者陰道微生態(tài)的清潔度、白細(xì)胞、細(xì)菌、真菌孢子及菌絲、滴蟲、線索細(xì)胞等感染指標(biāo)。② KOH濕片法：將蘸有生理鹽水的無菌棉拭子在干凈的玻片上進(jìn)行涂片，加一滴10%KOH，蓋上載玻片，在超高倍顯微鏡下鏡檢，觀察患者陰道中孢子、牙生孢子及菌絲感染情況。③ 檢測微生物功能及炎癥反應(yīng)指標(biāo)：將加有干化學(xué)酶法稀釋液的棉拭子反復(fù)擠壓至反應(yīng)管中，放置于全自動陰道分泌物工作站(江蘇碩世生物科技有限公司)上檢測pH值、過氧化氫、白細(xì)胞酯酶、唾液酸苷酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶、β-葡萄糖醛酸酶等。嚴(yán)格按照試劑說明書、儀器操作規(guī)程操作。每天做室內(nèi)質(zhì)控，按照試劑盒說明判定結(jié)果。(2)HPV核酸檢測。樣本中HPV雙鏈DNA通過變性、雜交與特異性RNA探針結(jié)合為DNA-RNA雜合體，與捕獲微孔板上的特異性抗體結(jié)合，再與偶聯(lián)有堿性磷酸酶的抗DNA-RNA雜合體的特異性抗體結(jié)合，經(jīng)酶促化學(xué)發(fā)光反應(yīng)，定性檢測樣本中的HPV核酸。根據(jù)雜交捕獲-化學(xué)發(fā)光技術(shù)可檢測出14種(16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68)HR-HPV感染。

1.3指標(biāo)評定 陰道微生態(tài)和陰道感染性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)見參考文獻(xiàn)[2]，包括：外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)、滴蟲性陰道炎(TV)、細(xì)菌性陰道病(BV)、陰道混合性感染(MVI)。HPV核酸檢測：結(jié)果以樣本測量值/參考值的比值表示，比值≥1.0為陽性；比值<1.0為陰性。

1.4數(shù)據(jù)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理。計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間HR-HPV感染率的比較采用χ2檢驗；應(yīng)用Cramer V值進(jìn)行相關(guān)性分析，V 值在0～0.3表示弱相關(guān)，0.3～0.6表示中等相關(guān)，>0.6表示高度相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1HR-HPV感染與陰道微生態(tài)檢驗情況 9 171例患者中，HR-HPV感染1 106例，感染率為12.06%。陰道微生態(tài)正常者1 327例(14.47%)；單純陰道微生態(tài)失調(diào)者6 177例(67.35%)；各種陰道炎感染者1667例(18.18%)，其中單純BV320例(3.49%)，單純VVC感染1212例(13.22%)，單純TV感染51例(0.56%)，MVI84例(0.92%)。

2.2不同陰道微生態(tài)與HR-HPV感染的相關(guān)性分析 9 171例患者中，陰道微生態(tài)正常、陰道微生態(tài)失調(diào)、陰道炎者HR-HPV的感染率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=103.31，P<0.01)；經(jīng)兩兩比較顯示：陰道炎組感染率高于陰道微生態(tài)正常組、陰道微生態(tài)失調(diào)組(χ2=51.88，93.39；P<0.01)，陰道微生態(tài)正常與失調(diào)組感染率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.55，P=0.460)。相關(guān)分析顯示，陰道微生態(tài)類型與HR-HPV感染呈弱相關(guān)(V=0.106，P<0.01)。見表1。

表1 不同陰道微生態(tài)患者HR-HPV感染率 [n(%)]

2.3不同類型陰道炎與HR-HPV感染的相關(guān)性分析 在1667例陰道炎患者中，單純BV感染、單純VVC感染、單純TV感染、MVI感染者HR-HPV感染率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=34.93，P<0.01)；兩兩比較顯示：MVI感染者HR-HPV感染率最高(χ2=21.42～205.06，P<0.01)，單純VVC感染者HR-HPV感染率最低(χ2=15.03～205.06，P<0.01)，單純BV感與單純TV感染者間HR-HPV感染率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.00，P=0.157)。相關(guān)分析顯示：陰道炎類型與HR-HPV感染呈中度相關(guān)(V=0.34，P<0.01)。見表2。

表2 不同類型陰道炎患者HR-HPV感染 情況[n(%)]

2.4不同類型MVI感染與HR-HPV感染的相關(guān)性分析 在84例MVI感染患者中，VVC+BV、VVC+TV、BV+TV感染患者HR-HPV感染率比較有統(tǒng)計學(xué)意義(確切概率法檢驗，P<0.01)；經(jīng)兩兩比較顯示：VVC+BV者HR-HPV感染率最高(χ2=13.13，22.40；P<0.01)，VVC+TV與BV+TV感染者HR -HPV感染率比較無統(tǒng)計學(xué)意義(校正χ2= 2.10，P=0.148)。相關(guān)分析顯示：陰道MVI類型與HR-HPV感染呈高度相關(guān)(V=0.61，P=0.000)。見表3。

表3 不同類型MVI感染患者HR-HPV 感染情況[n(%)]

3 討論

正常的陰道解剖結(jié)構(gòu)、陰道菌群、內(nèi)分泌的周期性變化及宮頸局部免疫系統(tǒng)是構(gòu)成女性復(fù)雜的陰道微生態(tài)系統(tǒng)最主要因素。它們彼此相互制約、相互協(xié)調(diào)，維持陰道微生態(tài)的動態(tài)平衡。一旦這種動態(tài)平衡被打破，就會發(fā)生各種陰道病原體感染，HPV也會趁機(jī)入侵，在其他因素的協(xié)同下，可進(jìn)一步誘發(fā)宮頸癌的發(fā)生發(fā)展。同時，HPV的感染也會導(dǎo)致陰道微生態(tài)的紊亂，兩者互為因果，相互影響。HR-HPV持續(xù)感染是宮頸癌發(fā)生最主要原因之一。90%以上婦女感染HPV后呈一過性，僅有5%～10%的患者會發(fā)展為持續(xù)性感染，最終發(fā)展為宮頸癌癌前病變甚至宮頸癌。

本研究中，陰道炎組的HR-HPV感染率最高，其中MVI感染患者HR-HPV感染率最高，又以VVC+BV組感染率最高；陰道MVI類型與HR-HPV感染率呈高度相關(guān)。BV是是一種乳酸桿菌數(shù)量明顯減少而加德納菌等各種厭氧菌數(shù)量增多所引起的一種常見的陰道感染性疾病[3]。BV增加HR-HPV感染風(fēng)險的可能原因為：BV患者陰道內(nèi)因乳酸桿菌數(shù)量減少導(dǎo)致陰道微生態(tài)失調(diào)，從而導(dǎo)致對陰道內(nèi)其他微生物的抑制能力下降；BV患者陰道分泌物中唾液酸酶增加，破壞粘膜屏障，導(dǎo)致宮頸上皮細(xì)胞的損傷，從而增加HPV感染的易感性[4-5]。關(guān)于VVC與HPV感染之間的關(guān)系尚存爭議[6-7]，有研究認(rèn)為，VVC感染患者大量假絲酵母菌繁殖，產(chǎn)生侵襲酶類，可通過炎性反應(yīng)增加組織通透性，破壞子宮頸上皮細(xì)胞，使HPV易感。

綜上所述，陰道微生態(tài)失衡與HPV感染之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，陰道炎與HR-HPV感染之間存在一定的相關(guān)性，尤以VVC+BV者與HR-HPV感染的關(guān)系最為密切，但具體機(jī)制尚需深入研究。