張曉艷，魏 敏

(1 臨沂市婦幼保健院，山東 臨沂 276000；2北京市朝陽區(qū)雙橋醫(yī)院，北京 100024)

乳腺癌是嚴重影響女性健康的惡性腫瘤之一，早發(fā)現(xiàn)、早期接受乳腺癌改良根治術(shù)具有良好效果。但手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、疼痛等因素共同作用下可引起機體應(yīng)激反應(yīng)，嚴重時可影響機體代謝，不利于術(shù)后恢復(fù)，甚至會抑制免疫功能而引起腫瘤逃逸[1]。因此，如何抑制機體應(yīng)激反應(yīng)、降低麻醉的不良反應(yīng)具有重要意義。全身麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛、肌松作用，并可抑制迷走神經(jīng)反射，是乳腺癌改良根治術(shù)的常用麻醉方式，但氣管插管等操作可引起交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)應(yīng)激反應(yīng)，不利于維持術(shù)中穩(wěn)定，而增加麻醉藥物劑量可引起不良反應(yīng)加重[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，胸神經(jīng)阻滯(PECS)可阻斷與乳腺相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配，提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果[3]。但其對應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)的影響相關(guān)研究較少。本研究探討了PECS聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年1月—2020年6月在本院治療的92例乳腺癌患者臨床資料。納入標準：均經(jīng)病理學確診；女性；行單側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)；符合美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；臨床TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；臨床資料保存完整。排除標準：合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤；合并有甲狀腺疾病、全身感染性疾病、心肺功能不全等；長期服用鎮(zhèn)痛藥物史。根據(jù)麻醉方式將納入患者分為兩組。兩組患者一般資料見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法 對照組：給予全身麻醉，術(shù)前禁食禁水12 h，入室連接心電監(jiān)護，開放靜脈通路，靜脈滴注林格氏液。麻醉誘導方法：靜脈注射咪唑安定0.05～0.09 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、維庫溴銨0.06～0.15 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg。待患者睫毛反射消失后置入喉罩。術(shù)中行容量控制模式機械通氣，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～12次/min。麻醉維持：泵注丙泊酚46 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)，間斷追加維庫溴銨維持肌松。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測麻醉深度，調(diào)整麻醉藥物用量，維持BIS值40～60。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上給予PECS，具體如下：患者取仰臥位，常規(guī)消毒穿刺部位皮膚。超聲探頭套無菌護套，將線性超聲掃描探頭(頻率6～13 MHz)放置于患側(cè)鎖骨外側(cè)1/3處，向外下方移動，探頭尋找第3肋及其上方胸大肌、胸小肌、前鋸肌，由內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針，目標注藥位置為第3肋與前鋸肌之間；注入無菌生理鹽水5 mL水分離，超聲探頭距離穿刺點1～2 cm，確認針尖位置正確，回抽無血、無氣體后注入0.375% 羅哌卡因20 mL后退針。探頭繼續(xù)向外側(cè)移動，尋找胸大肌與胸小肌之間的間隙進針，注入0.375%羅哌卡因10 mL。之后再行全身麻醉，全麻操作同對照組。

1.3指標評定 分別于手術(shù)結(jié)束時(T0)、術(shù)后6h(T1)、12h(T2)和24h(T3)等時點抽取患者外周靜脈血，離心法分離血清，離心參數(shù)：4℃、轉(zhuǎn)速3000 r/min、離心半徑10 cm，離心時間10 min。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、催乳素(PRL)、血管緊張素Ⅰ(AngⅠ)、白細胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。

2 結(jié)果

兩組不同指標的各時點與組間均有交互效應(yīng)(F=19.90～43.39，P<0.01)；兩組組內(nèi)各時點比較均有統(tǒng)計學意義(F=9.89～21.18，P<0.01)，各指標隨時間的延長出現(xiàn)先升高后降低的趨勢；兩組間各指標比較均有統(tǒng)計學意義(F=10.90～17.33，P<0.01)，觀察組變化幅度小于對照組。詳見表2。

表2 兩組不同時間點各指標的比較

3 討論

全身麻醉是乳腺癌改良根治術(shù)的常規(guī)麻醉方式，由于手術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)中易發(fā)生強烈應(yīng)激而影響手術(shù)操作。此時加深麻醉、增加麻醉維持藥物的劑量可得到更好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，但麻醉不良反應(yīng)增加，引起術(shù)后蘇醒延遲[4]。近年來，超聲引導下區(qū)域阻滯技術(shù)不僅使阻滯更充分，還能避免刺破胸膜等意外[5]。超聲引導下PECS可阻滯感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、交感神經(jīng)，臨床常將其應(yīng)用于胸部手術(shù)的輔助鎮(zhèn)痛[6]。邱柳基等[7]研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導下胸椎旁阻滯聯(lián)合全身麻醉下行乳腺癌改良根治術(shù)可有效減輕患者的術(shù)后疼痛。PECS聯(lián)合全身麻醉用于乳腺癌改良根治術(shù)有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可減少阿片類麻醉藥物的使用量，有利于術(shù)后蘇醒。這是由于PECS胸神經(jīng)干及神經(jīng)節(jié)周圍注射局麻藥物，可在一定程度上阻滯痛覺沖動傳導，對其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。在超聲引導下穿刺可增加神經(jīng)阻滯的準確性，從而起到良好的輔助鎮(zhèn)痛作用[8]。PECS聯(lián)合全身麻醉用于乳腺癌改良根治術(shù)還可減少麻醉藥物不良反應(yīng)。這可能與PECS聯(lián)合全身麻醉時可減少阿片類麻醉藥物瑞芬太尼的用量有關(guān)。

行乳腺癌根治術(shù)患者在受到手術(shù)、麻醉、疼痛等強烈剌激后發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，引起交感神經(jīng)興奮、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強，ACTH大量釋放[9]。PRL是由腺垂體分泌的蛋白質(zhì)激素，其血清水平可在一定程度上反映機體應(yīng)激反應(yīng)程度[10]。AngⅠ在應(yīng)激狀態(tài)下合成增多，引起血壓升高、心率加快，使蛋白質(zhì)的分解代謝大于合成代謝，影響術(shù)后創(chuàng)口愈合[11]。IL-6、TNF-α是經(jīng)典的早期炎癥因子，在創(chuàng)傷早期即可升高，并能活化單核巨噬細胞、中性粒細胞，引起炎癥反應(yīng)活化。本研究發(fā)現(xiàn)，采用PECS聯(lián)合全身麻醉者在術(shù)后6、12和24 h時血清ACTH、PRL、AngⅠ、IL-6、TNF-?明顯低于單用全身麻醉者。這一結(jié)果提示，PECS聯(lián)合全身麻醉用于乳腺癌改良根治術(shù)可更好地抑制機體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后恢復(fù)。這是由于PECS將局麻藥物羅哌卡因注射到前鋸肌與胸小肌之間，可對第2至6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)產(chǎn)生阻滯作用，進而降低手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[12]。

綜上所述，PECS聯(lián)合全身麻醉用于乳腺癌改良根治術(shù)可減輕患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)，有較好的臨床效果，值得推廣。