吳海燕，姜良斌，李希明

(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276003)

上呼吸道感染(Upper respiratory tract infection，URI)是臨床推遲手術(shù)的常見原因之一。術(shù)前合并URI者，術(shù)后可導致嚴重并發(fā)癥，比如肺部感染、喉痙攣等，特別是患兒可導致嚴重喉痙攣、心動過緩甚至心臟驟停，嚴重威脅患兒生命[1]。目前，關(guān)于如何預防喉痙攣的報道不多。為增強URI患兒圍術(shù)期的安全性，本研究觀察不同氧流量對喉痙攣的預防作用，為麻醉醫(yī)師的臨床工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2018年3月—9月收治的60例上肢骨折患兒。納入標準：年齡3～10歲；需行急診手術(shù)；均有URI癥狀。排除標準：確診近2周內(nèi)重度URI；有哮喘史；伴下呼吸道感染；手術(shù)部位涉及呼吸道；對麻醉藥物有過敏史者；入選半年內(nèi)參與其他臨床試驗者或服用其他藥物者；經(jīng)評估風險遠大于手術(shù)帶來的好處；患兒家屬拒絕簽署麻醉知情同意書者。將納入患兒采用隨機數(shù)字表法分為兩組，各30例。兩組一般資料見表1。本研究經(jīng)臨沂市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般情況比較

1.2方法 所有患兒均采用喉罩全麻加臂叢神經(jīng)阻滯的聯(lián)合麻醉。患兒入室行ECG、HR、SpO2和NIBP監(jiān)測，同時開放靜脈通道。麻醉誘導依次靜脈給予阿托品0.01 mg/kg(最大劑量0.5 mg)、咪達唑侖0.05 mg/kg(最大3 mg)、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼1 μg/kg和順式阿曲庫銨0.1 mg/kg，同時吸入七氟醚，置入喉罩，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。在超聲和神經(jīng)刺激器聯(lián)合引導下，經(jīng)肌間溝入路行臂叢神經(jīng)阻滯。當誘發(fā)出相應的肌肉收縮時，將神經(jīng)刺激器電流量調(diào)小為0.4 mA，若肌肉仍然收縮，再將電流調(diào)為0.2 mA，無肌肉收縮時，回抽無血，緩慢推注0.3%羅哌卡因0.7 mL/kg。術(shù)中吸入七氟醚3.5%～4%維持合適的麻醉深度。為預防術(shù)后惡心嘔吐，麻醉誘導后靜脈緩慢推注昂旦司瓊0.1 mg/kg，最大劑量4 mg。術(shù)畢關(guān)閉七氟醚揮發(fā)罐，氧流量調(diào)整為6 L/min，以加快七氟醚的排除，促進患兒蘇醒。自主呼吸恢復后(VT 6 mL/kg、RR 14 次/min、PETCO235～45 mmHg)，C組調(diào)節(jié)氧流量6 L/min、H組保持氧流量為10 L/min，拔出喉罩，改為側(cè)臥位后清理口腔分泌物，行雙手拖下頜面罩無加壓吸氧。當患者出現(xiàn)搖頭、四肢活動或者哭鬧等體動時，停止托下頜，C組繼續(xù)6 L/min面罩氧流量不變，H組繼續(xù)面罩10 L/min流量吸純氧。患兒自主睜眼、意識清、能正確回答自己名字和年齡時，C組氧流量不變，H組改為6 L/min流量吸純氧。麻醉蘇醒期間喉痙攣發(fā)生時，立即行10 L/min純氧面罩加壓吸氧。兩組如發(fā)生喉痙攣且SpO2低于90%，靜脈推注1 mg/kg琥珀膽堿(緊急情況下，若無靜脈通道，則肌肉注射4 mg/kg琥珀膽堿)聯(lián)合0.02 mg/kg阿托品，同時行正壓10 L/min純氧面罩手控通氣。

1.3指標評定 生命體征：記錄麻醉誘導前(T1)、手術(shù)結(jié)束即刻(T2)的血壓(MAP)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)。手術(shù)相關(guān)指標：手術(shù)時間及術(shù)中出血量。觀察患兒在麻醉蘇醒期間喉痙攣的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1兩組體征相關(guān)指標的比較 兩組手術(shù)結(jié)束時MAP與麻醉前比較均無統(tǒng)計學意義；兩組手術(shù)結(jié)束時HR及BIS與麻醉前比較均有降低，但降低幅度沒有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組不同時點MAP、HR和BIS的比較

2.2兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較 兩組手術(shù)時間及術(shù)中出血量的比較無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較

2.3兩組蘇醒期喉痙攣情況 C組發(fā)生喉痙攣8例，發(fā)生率為26.67%；H組發(fā)生1例，發(fā)生率為3.33%。兩組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=4.71，P=0.03)。

3 討論

合并URI患兒行急診手術(shù)時，實施全身麻醉的風險較高，容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，主要有喉痙攣、支氣管痙攣、摒氣、嗆咳、低氧血癥和肺不張等[2]。一旦發(fā)生喉痙攣，若搶救不及時，將導致嚴重并發(fā)癥，如心臟驟停；即使搶救及時，也不可避免發(fā)生嚴重低氧血癥，甚至需要行心肺復蘇術(shù)才能搶救成功。這不但給患兒帶來巨大的生命隱患，更給麻醉醫(yī)師造成嚴重的心理負擔。目前沒有任何一種措施可以保證喉痙攣患者的絕對安全，只能采取預防措施。預防喉痙攣發(fā)生的措施有：①術(shù)前給予全面評估，鑒別URI小兒喉痙攣致病因素；②避免氣管插管，可選擇喉罩、面罩通氣；③術(shù)中維持足夠麻醉深度；④蘇醒期避免刺激氣道；⑤拔管時用肺復張法；⑥完全清醒時拔管[3]。

有研究顯示，喉痙攣的發(fā)生與全身麻醉的方法有關(guān)。黃華君等[4]研究發(fā)現(xiàn)，與氣管插管全身麻醉相比較，喉罩全身麻醉能降低URI患兒圍手術(shù)期不良反應的發(fā)生率。本研究選擇行急診手術(shù)的喉痙攣高發(fā)患者，即合并有URI的患兒為研究對象，麻醉方式均選擇了更為安全的喉罩全身麻醉，通過提高氧流量進行優(yōu)化麻醉蘇醒期面罩吸氧，結(jié)果顯示：10 L/min純氧面罩吸氧預防喉痙攣的作用優(yōu)于6 L/min者，其他指標比較沒有統(tǒng)計學意義。本研究過程中的體會：吸氧時采用無加壓吸氧，可以避免正壓通氣導致的胃脹氣，降低返流誤吸的發(fā)生率；URI的主要病理生理改變是呼吸道分泌物增多和氣道高反應性，呼吸道分泌物可誘發(fā)喉痙攣，因此麻醉深度較淺時切勿使用吸痰管吸痰刺激咽喉部，采用側(cè)臥位，用紗布輕柔地清理口腔分泌物，在盡量清除分泌物的同時將對患者的刺激降到最低。氣道高反應性是小兒患者氣道的特點之一，特別是患有URI時尤為明顯。氣道高反應性在感染期間持續(xù)的周期尚未確定。實驗表明，通過增加患兒麻醉蘇醒期氧流量，提高氧分壓，提高機體對缺氧的耐受，有利于降低喉痙攣發(fā)生，起到預防作用，提高麻醉安全。

綜上所述，喉痙攣作為小兒全身麻醉蘇醒期間常發(fā)生且嚴重的并發(fā)癥，應引起麻醉醫(yī)師的高度重視。針對合并URI患兒，在圍術(shù)期應合理用藥、控制合適的麻醉深度，特別是在麻醉蘇醒期避免喉痙攣的發(fā)生，以提高患二者麻醉安全。麻醉蘇醒期間，給予10 L/min純氧無加壓面罩吸氧，能夠有效預防喉痙攣的發(fā)生。