郗新生，張 發(fā)，常 成，高彥俊，呂海迪，周逢海

(甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科,甘肅蘭州 730000)

當(dāng)今社會，膀胱內(nèi)異物的臨床病例逐漸增多。如何在微創(chuàng)或無創(chuàng)的情況下清除異物是泌尿外科醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)，尤其是對于尿道相對狹窄的青少年。近日我科收治1例青少年膀胱異物患者，通過將經(jīng)皮腎鏡套入經(jīng)皮穿刺套裝外鞘內(nèi)建立通道取出異物，療效滿意，報道如下。

1 病例資料

患兒男性，13歲，1月前將數(shù)枚磁性鋼珠連成串珠塞入尿道，串珠斷裂后沒入膀胱，未能取出?；純鹤栽V當(dāng)時無任何不適癥狀。3 d后出現(xiàn)尿頻、尿急，偶有排尿中斷及肉眼血尿癥狀，未予重視，此后上述癥狀逐漸加重。入院1 d前就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行泌尿系X線平片檢查示膀胱內(nèi)團(tuán)塊樣高密度影(圖1A)，膀胱鏡檢查可見膀胱內(nèi)一團(tuán)金屬樣磁珠(圖1B)，異物鉗不能取出。遂就診于甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科，于2020年4月23日行手術(shù)治療，我們將經(jīng)皮腎鏡套入F22號經(jīng)皮穿刺套裝外鞘內(nèi)，直視下進(jìn)入膀胱建立通道(圖1C)。經(jīng)此通道，經(jīng)皮腎鏡取石鉗順利取出異物，在取出過程中因鋼珠磁性吸引，最多一次取出5枚磁珠，極大縮短了手術(shù)時長，最終耗時45 min取出63枚磁性鋼珠(直徑為6 mm)，膀胱內(nèi)無殘留鋼珠。術(shù)后第5天患兒恢復(fù)良好出院，術(shù)后1、3個月后隨訪，患兒精神可，排尿正常。

A：術(shù)前泌尿系平片；B：膀胱內(nèi)磁珠；C：經(jīng)皮穿刺套裝外鞘建立通道取出磁珠；D：經(jīng)皮腎鏡套裝。

2 討 論

膀胱是尿路中異物最常見的部位，文獻(xiàn)報道的膀胱異物種類繁多，例如溫度計、玻璃棒、鉛筆、鐵釘?shù)?。對于膀胱異物的清除，?chuàng)新和手術(shù)操作技能是必不可少的，但主要取決于異物的性質(zhì)，異物性質(zhì)的不同手術(shù)方式可能有所不同。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，我們對近10年膀胱異物是磁性鋼珠的病例報道做了簡要回顧：17例患者均為男性，平均年齡(24±12)歲，其中未成年人占31%，磁珠大小及數(shù)量各異，臨床表現(xiàn)有所不同，主要臨床表現(xiàn)為尿路刺激癥狀(52.9%)、排尿困難(47.1%)、肉眼血尿(29.4%)、下腹墜脹痛(17.6%)及無特殊癥狀(5.9%)。我們收治的患者臨床表現(xiàn)與上述患者癥狀無特異性差異。手術(shù)處理方式各有不同，患者總體預(yù)后尚可。

膀胱內(nèi)磁性鋼珠最理想的手術(shù)方式是通過內(nèi)鏡下取出，但很多情況下因為磁珠的特殊性可能會導(dǎo)致經(jīng)尿道途徑取磁珠的失敗，從而行膀胱切開異物取出術(shù)。磁珠的直徑與內(nèi)鏡手術(shù)成功與否有密切的關(guān)系：對于直徑3 mm左右的磁珠，基本上可以通過內(nèi)鏡技術(shù)取出；直徑5 mm以上的磁珠，成年人手術(shù)成功率明顯高于未成年人，與未成年人陰莖發(fā)育尚未成熟、尿道較窄相關(guān)。

本例手術(shù)難點在于：①患者尿道口較小，尿道較窄；②磁珠直徑較大(6 mm)且滯留體內(nèi)長達(dá)1月余，鋼珠表面已經(jīng)形成結(jié)石污垢；③此類磁力鋼珠，磁性較強(qiáng)，相互吸引成團(tuán)，不易分離；④磁性鋼珠與金屬取石鉗相互吸引，不易鉗夾抓??；⑤反復(fù)取異物檢查時間過長，故并發(fā)癥的風(fēng)險會增加(如出血、感染和尿道狹窄等)?？紤]到上述眾多難點，最終我們借鑒了文獻(xiàn)中使用磁性護(hù)套的經(jīng)驗,使用經(jīng)皮穿刺擴(kuò)張鞘建立經(jīng)尿道通道，降低了經(jīng)尿道反復(fù)取異物對尿道和精囊的損傷，也降低了術(shù)后尿道狹窄的可能。

未成年人泌尿系異物的發(fā)病率逐漸上升，原因如下：①性知識的缺乏；②非健康行為所致的心理障礙使得延誤診治；③父母應(yīng)警告攝入磁鐵的風(fēng)險。加強(qiáng)對未成年人的文化教育及性教育，必要時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，促進(jìn)生理和心理的康復(fù)，同時還需要提高公眾對此風(fēng)險的意識。