劉 紅，王平賢，嚴(yán) 秋，侯明敏，周盛川，劉 亞，陳益榮

(1.四川省宣漢縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川達(dá)州 636150；2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院泌尿外科，重慶 400037；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院腎病泌尿科，重慶 401331)

經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolitho-tripsy，PCNL)是目前治療腎內(nèi)及輸尿管上段結(jié)石的主要手段[1-3]，臨床上，對(duì)于中度及以上腎積水患者，因能滿足穿刺要求，術(shù)中基本上不需要建立人工腎積水，而對(duì)于積水不明顯或輕度腎積水患者，為了方便穿刺，常在術(shù)中建立人工腎積水[4-5]。近年來(lái)，隨著技術(shù)的成熟，是否還需要常規(guī)造人工腎積水具有爭(zhēng)議[6-7]。為了明確不造人工腎積水的安全性和有效性，本文回顧性分析了輕度腎積水(積水程度10～25 mm)并接受了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者，對(duì)常規(guī)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)和不造人工腎積水經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的臨床效果進(jìn)行了比較。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2016年6月-2021年6月四川省宣漢縣人民醫(yī)院住院接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者。不造人工腎積水PCNL既往通過(guò)了我院新技術(shù)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②我院彩超或CT明確診斷的腎盂腎盞或輸尿管上段結(jié)石；③腎結(jié)石最大徑>2 cm或體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、輸尿管軟鏡治療失敗的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石患者，結(jié)石最大徑≤3 cm；④超聲檢查提示腎臟輕度積水(積水程度10～25 mm)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床隨訪資料不齊全；②特殊類型腎結(jié)石，包括：未成年人腎結(jié)石、孤立腎、馬蹄腎結(jié)石、鑄型結(jié)石、巨大結(jié)石(直徑>3 cm)；③凝血異常、凝血功能障礙的患者；④下肢癱瘓、行走不便的患者；⑤術(shù)前心肺功能差或考慮有感染性休克、膿毒血癥者。

共有166例符合條件的患者納入研究。手術(shù)均由同一名醫(yī)生主刀，按照術(shù)中是否制造人工腎積水分為：人工腎積水手術(shù)(artificial hydronephrosis，AH)組和非人工腎積水手術(shù)(no-artificial hydronephrosis，NAH)組。收集患者的一般情況指標(biāo)及結(jié)石相關(guān)指標(biāo)(結(jié)石大小、結(jié)石位置、結(jié)石側(cè)別、腎盂分離程度、是否第1次行結(jié)石手術(shù))。

1.2 手術(shù)方法術(shù)前行輔助檢查，包括超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、血尿常規(guī)、腎功、凝血、傳染性疾病標(biāo)志物等。術(shù)前考慮有尿路感染者，均獲得足療程的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行足療程的抗感染治療，術(shù)前尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

AH組：全身麻醉后氣管插管，取截石位，逆行置F5輸尿管導(dǎo)管并固定，改俯臥位，造人工腎積水，彩超引導(dǎo)下腎臟穿刺，穿刺位點(diǎn)一般位于11肋間、12肋下或肩胛下線和腋后線之間的區(qū)域[8]，穿刺成功后，建立穿刺通道，開(kāi)放導(dǎo)尿管，之后使用鈥激光碎石并配合使用套石網(wǎng)籃取石，對(duì)于多發(fā)結(jié)石，術(shù)中需反復(fù)檢查各腎盂腎盞系統(tǒng)，如結(jié)石位置太深或太靠近下盞，可使用套石網(wǎng)籃將其拖至中盞后再利用激光將其擊碎，碎石手術(shù)完成后，順行留置輸尿管支架管，并留置腎造瘺管1根。NAH組：全身麻醉后氣管插管，留置尿管，取俯臥位，彩超引導(dǎo)下腎臟穿刺，余手術(shù)步驟同AH組?；颊哌x擇哪種手術(shù)處理方式由患者及家屬自行選擇，術(shù)前充分告知2種手術(shù)處理方式的優(yōu)勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬商量后共同決定并做出選擇，同時(shí)簽署知情同意書(shū)。

1.3 術(shù)后處理、隨訪方式及觀察指標(biāo)術(shù)后24 h絕對(duì)臥床，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)、腎功電解質(zhì)、降鈣素原；手術(shù)當(dāng)日及術(shù)后48 h內(nèi)靜滴抗生素預(yù)防感染，一般選擇二代頭孢[9]。當(dāng)考慮發(fā)生感染性休克或膿毒癥時(shí)，應(yīng)足療程使用碳青霉烯類抗生素；術(shù)后大出血時(shí)行介入下腎動(dòng)脈栓塞處理。所有患者均根據(jù)術(shù)中出血、術(shù)后導(dǎo)尿管及造瘺管中尿液的顏色以及術(shù)后癥狀，決定造瘺管夾閉及拔除時(shí)間，如無(wú)特殊，術(shù)后2～3 d夾閉造瘺管，之后復(fù)查腹部平片，根據(jù)結(jié)果于術(shù)后4～6 d拔除腎造瘺管；拔除腎造瘺管后次日，如無(wú)特殊情況，則辦理出院；術(shù)后1個(gè)月來(lái)院復(fù)查腹部平片，視情況拔除輸尿管支架管。觀察術(shù)中出血量、手術(shù)總時(shí)間、穿刺成功例數(shù)、穿刺通道數(shù)、順行置管成功率、手術(shù)方式改變或終止情況；以及術(shù)后結(jié)石殘留情況、術(shù)后發(fā)熱例數(shù)(體溫超過(guò)37.5 ℃)、術(shù)后大出血例數(shù)(行栓塞或其他手術(shù)處理)、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后腎功能(肌酐值)、術(shù)后降鈣素原、術(shù)后血紅蛋白(hemoglobin，Hb)等情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較總共166例患者納入研究，其中AH組98例，NAH組68例。兩組患者一般資料及術(shù)前一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。術(shù)中一次性穿刺成功率、出血量、穿刺通道數(shù)、順行輸尿管支架管置管成功率、手術(shù)方式改變或終止情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)中NAH組手術(shù)時(shí)間較AH組短[(87.8±26.6)minvs.(104.2±23.0)min，P=0.001]。兩組結(jié)石殘留、住院時(shí)間、術(shù)后大出血情況、術(shù)后肌酐值、術(shù)后Hb情況、術(shù)后降鈣素原水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而NAH組手術(shù)總費(fèi)用及術(shù)后發(fā)熱率較AH組低(表2)。

表1 AH組及NAH組患者一般資料及術(shù)前一般情況的比較 [例(%)]

表2 兩組患者臨床資料的比較 [例(%)]

2.2 術(shù)后隨訪結(jié)果AH組出現(xiàn)1例女性患者順行置管失敗，采用俯臥位下(經(jīng)皮腎鏡碎石體位下分腿位)膀胱鏡輔助逆行輸尿管支架管置入；兩組均有1例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂內(nèi)積膿，僅行單純性腎造瘺術(shù)，二期行PCNL處理(AH組患者為38歲男性，術(shù)前尿常規(guī)陰性、血常規(guī)正常，1個(gè)月前有發(fā)熱癥狀；NAH組患者為46歲男性，術(shù)前尿常規(guī)陰性、血常規(guī)正常，泌尿系結(jié)石5年余)；兩組均有1例患者術(shù)后出現(xiàn)大出血(分別為52歲男性和47歲女性，術(shù)前血常規(guī)、凝血功能無(wú)異常)，采用腎動(dòng)脈介入栓塞處理，栓塞后未見(jiàn)再次出血；兩組患者中均有1例患者出現(xiàn)尿源性膿毒血癥，使用亞胺培南足療程抗感染治療后恢復(fù)出院(AH組患者為29歲女性，腎盂輸尿管處結(jié)石，直徑20 mm，術(shù)前右腎盂積水15 mm，血常規(guī)、尿常規(guī)等無(wú)異常，有泌尿系結(jié)石病史2年余；NAH組患者為57歲男性，腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石，最大直徑16 mm，術(shù)前左腎盂積水21 mm，術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常，有泌尿系結(jié)石病史4年余)。

3 討 論

PCNL成為處理腎及輸尿管上段結(jié)石的主要方式之一，具有操作快、清石率高、可多次手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于鹿角形結(jié)石碎石后無(wú)結(jié)石殘留率高達(dá)80%[10]；感染和出血是該術(shù)式的常見(jiàn)并發(fā)癥，其中又以感染最為常見(jiàn)[11]，發(fā)生率為1%～32%，感染性休克的發(fā)生率約為0.25%[12]；現(xiàn)有研究表明，術(shù)前基礎(chǔ)疾病多及免疫力低下，術(shù)前存在感染且抗感染不充分，術(shù)中手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)及灌注壓力大(人造腎積水過(guò)程中或碎石過(guò)程中)以及術(shù)后引流不通暢是主要原因[13-15]。

目前，臨床上減少感染的主要方法包括術(shù)前控制感染、術(shù)中縮短手術(shù)時(shí)間及降低灌注壓力(減少腔內(nèi)感染向血液侵襲的機(jī)會(huì)[16-17])，術(shù)中減少?gòu)耐饨绛h(huán)境帶來(lái)感染源(輸尿管導(dǎo)管更換為輸尿管內(nèi)支架管[18])以及改善患者體質(zhì)和基礎(chǔ)疾病(規(guī)范控制血糖[19]、術(shù)前及術(shù)后積極糾正低蛋白血癥等[20])。從這項(xiàng)研究的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，不造人工腎積水至少?gòu)?個(gè)方面降低了感染風(fēng)險(xiǎn)：①?zèng)]有使用導(dǎo)管，沒(méi)有向?qū)Ч軆?nèi)進(jìn)行液體灌注的過(guò)程，避免了從外界帶入細(xì)菌的可能；②避免了人工腎積水過(guò)程中引起的腎盂內(nèi)高壓，從而降低了細(xì)菌入血的可能性；③簡(jiǎn)化了操作流程，縮短了手術(shù)時(shí)間；這對(duì)降低術(shù)中及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值。研究結(jié)果也證實(shí)：NAH組患者發(fā)熱比率較AH組低，這與現(xiàn)有的相關(guān)研究結(jié)果一致，即術(shù)中灌注壓力的升高容易引起黏膜損傷，出現(xiàn)尿外滲，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[6, 21]。雖然兩組患者的降鈣素原值無(wú)明顯差異，但可能與降鈣素原正常值過(guò)低有關(guān)，感染及膿毒血癥時(shí)其數(shù)值呈幾十倍甚至數(shù)百倍升高，可能掩蓋了最終的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。關(guān)于手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用減少的原因，經(jīng)分析，與術(shù)中未進(jìn)行膀胱鏡檢查術(shù)及支架管置入術(shù)有關(guān)，膀胱鏡下支架管置入術(shù)操作時(shí)間約15 min，醫(yī)療費(fèi)用約800元(含醫(yī)用耗材及藥品)；此外，術(shù)中變換手術(shù)體位也可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間(約10 min)。

尿源性膿毒血癥是PCNL術(shù)后嚴(yán)重的感染并發(fā)癥，兩組患者中各有1例患者出現(xiàn)該并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)積極有效的救治，均康復(fù)出院。目前，對(duì)于尿源性膿毒血癥的處理策略主要包括[13]：①及時(shí)解除梗阻：對(duì)于支架管移位、造瘺管堵塞等引起的梗阻，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科處理解除梗阻；②早期、足量、足強(qiáng)度的抗菌治療：推薦使用碳青霉烯類抗生素，可不等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果；③早期復(fù)蘇，充分補(bǔ)液，可根據(jù)尿量觀察液體復(fù)蘇的效果，建議尿量≥30 mL/h。對(duì)于術(shù)后大出血的防治，目前推薦的方案主要包括：①穿刺過(guò)程中準(zhǔn)確定位，盡量避開(kāi)大血管區(qū)，選擇少血流區(qū)；②盡量術(shù)中止血，降低術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，包括延長(zhǎng)壓迫時(shí)間、電凝止血等方式；③術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，對(duì)于活動(dòng)性出血，及時(shí)進(jìn)行腎動(dòng)脈介入栓塞治療[22]。

本研究也存在一定的不足，首先，這是一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究，可能存在一些其他因素，如手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)熟練程度的提升可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響(無(wú)人工腎積水PCNL開(kāi)展的時(shí)間短于常規(guī)PCNL)，但開(kāi)展該手術(shù)的醫(yī)生具有8年以上PCNL的經(jīng)驗(yàn)，且為同一人，故理論上影響較??；此外，由于手術(shù)方案的選擇取決于患者和家屬意愿，故這項(xiàng)研究不能完全排除選擇偏倚對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生的影響，臨床上，醫(yī)學(xué)認(rèn)知(文化程度/教育經(jīng)歷)是影響方案選擇的重要因素，從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組患者的文化程度無(wú)明顯差異，推斷選擇偏倚造成的影響不大；另外，針對(duì)積水小于10 mm的患者，在開(kāi)展PCNL時(shí)，術(shù)中均制造了人工腎積水，無(wú)有效的對(duì)照病例，因此無(wú)法明確是否適用于積水<10 mm的患者；最后，此項(xiàng)研究納入的病例數(shù)不是很多，后期臨床工作中將爭(zhēng)取納入更多患者，或與其他單位合作獲取更多的病例數(shù)據(jù)。

綜上所述，對(duì)于輕度腎積水的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石患者，可在不造人工腎積水的條件下開(kāi)展PCNL，這種方法能縮短手術(shù)時(shí)間、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用、減少術(shù)后感染、發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，且不會(huì)影響腎穿刺的成功率和碎石效果，具有較大的臨床價(jià)值。