黃 藝 劉軍楹 周文強(qiáng)▲

隨著生育政策與女性意識(shí)的改變，產(chǎn)后康復(fù)在臨床逐漸受到重視，尿失禁、性交痛、器官脫垂等一系列問題成為熱點(diǎn)。產(chǎn)后壓力性尿失禁（Postpartum Stress Urinary Incontinence，PSUI）主要是由于孕期人體分泌松弛素、子宮體積增大引起盆底支持結(jié)構(gòu)減弱，韌帶、肌肉過度擴(kuò)張導(dǎo)致膀胱和尿道組織松弛[1]，最終造成盆底肌機(jī)械性損傷[2]。盆底解剖結(jié)構(gòu)和位置發(fā)生改變，肌肉張力減小對(duì)排尿控制能力降低，尿液不自主地經(jīng)尿道溢出，對(duì)產(chǎn)婦的身體恢復(fù)、生活質(zhì)量、心理狀態(tài)均造成不良影響[3]。本研究觀察近、遠(yuǎn)端取穴針刺對(duì)產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源選取2020 年1 月—2020 年12 月于泉州市中醫(yī)院就診的產(chǎn)后壓力性尿失禁患者90 名，根據(jù)SPSS 22.0 軟件生成隨機(jī)數(shù)字表制成隨機(jī)序列，按患者就診先后順序入組，分為近端取穴組、遠(yuǎn)端取穴組及對(duì)照組，每組各30例。三組之間在年齡、產(chǎn)后時(shí)長、產(chǎn)次、ICIQ-SF 評(píng)分、I-QOL 評(píng)分及盆底肌電評(píng)估等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)泉州市中醫(yī)院倫理審核通過，倫理批號(hào)：(2019)泉中醫(yī)倫理審字第（002）號(hào)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[4]及《2016 CNGOF 臨床實(shí)踐指南：產(chǎn)后管理》[5]制定：噴嚏、咳嗽、大笑或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液自尿道口漏出，尿動(dòng)力學(xué)檢查表現(xiàn)為充盈性膀胱測(cè)壓時(shí),在腹壓增高而無逼尿肌收縮的情況下出現(xiàn)不隨意的漏尿。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且為首次發(fā)病者；（2）年齡20～45歲；（3）經(jīng)陰道產(chǎn)后42天以上的婦女，惡露干凈、無尿路感染；（4）生命體征平穩(wěn)，依從性較高；（5）盆底肌力≤3級(jí)，盆底肌電評(píng)估提示肌力不足者；（6）患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）既往有尿失禁或盆底手術(shù)史；（2）正在使用對(duì)膀胱功能有影響的藥物或接受其他尿失禁、盆底治療；（3）病情不穩(wěn)定，合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）納入后未按研究設(shè)計(jì)方法進(jìn)行治療，無法判斷療效；（2）臨床資料不全等影響療效和安全性判斷者；（3）受試者未能堅(jiān)持配合治療，依從性差；（4）治療時(shí)間不超過總療程的2/3者。

1.6 中止標(biāo)準(zhǔn)（1）病情加重，或出現(xiàn)需要采取其他治療措施的疾病的患者；（2）合并嚴(yán)重感染者；（3）在治療過程中出現(xiàn)較為嚴(yán)重的不良反應(yīng)/事件的患者；（4）出現(xiàn)其他不再適合治療的情況的患者。

1.7 儀器與材料儀器：電子生物反饋治療儀（深圳樂普科瑞康健康管理有限公司，型號(hào)：AM1000B）。材料：治療床、75%酒精棉球、棉簽、樂灸牌一次性無菌針灸針（規(guī)格0.22 mm×25 mm、0.22 mm×40 mm）。

1.8 治療方法對(duì)照組參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》[4]給予盆底肌訓(xùn)練：配合腹式呼吸，吸氣時(shí)松弛休息5 s，呼氣時(shí)持續(xù)收縮5 s，每次堅(jiān)持15 min，每天重復(fù)3次，療程4 w[4]。

近端取穴組與遠(yuǎn)端取穴組參照文獻(xiàn)研究[6-7]與臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)選取穴位，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺治療。兩組均針刺后留針30 min，每周5 次，療程4 w。治療時(shí)注意患者的心理狀態(tài)，給予適度的人文關(guān)懷。

近端取穴組：選用關(guān)元、氣海、中極、中髎（雙側(cè)）、會(huì)陽（雙側(cè)）。操作方法：患者排尿后先取俯臥位，雙側(cè)中髎、會(huì)陽直刺1寸，徐進(jìn)刺入，得氣后施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；后取仰臥位，關(guān)元、氣海、中極直刺1 寸，徐進(jìn)刺入，得氣后施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

遠(yuǎn)端取穴組：選用百會(huì)、遺尿點(diǎn)（雙側(cè)，手小指掌面遠(yuǎn)端指節(jié)橫紋中點(diǎn)處）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）。操作方法：患者取仰臥位，雙側(cè)三陰交、足三里直刺1寸，雙側(cè)遺尿點(diǎn)直刺0.1寸，百會(huì)向后平刺1寸，徐進(jìn)刺入，得氣后施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

1.9 觀測(cè)指標(biāo)

1.9.1 國際尿失禁咨詢委員會(huì)答卷簡(jiǎn)表（ICIQ-SF）評(píng)分[8]包括3個(gè)項(xiàng)目，包含漏尿頻率（0～5分）、漏尿量（0～6 分）和尿失禁對(duì)生存質(zhì)量的影響（0～10 分），分值越高說明尿失禁越嚴(yán)重。

1.9.2 尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）評(píng)分[9]包括行為限制（8個(gè)條目）、心理影響（9個(gè)條目）、社會(huì)功能限制（5個(gè)條目），采用5分制，分值與生活質(zhì)量成正比。

1.9.3 盆底肌電評(píng)估（Glazer 評(píng)估）[10]評(píng)估體位為上半身和下半身之間約120°，雙腳自然外旋，陰道電極以金屬片接觸左右兩側(cè)盆底肌的方式放置于陰道，采集盆底表面肌電[11]。正常參考范圍：快肌≥45 μV；綜合肌≥40 μV；慢肌≥35 μV。

1.10 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用多獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料先作正態(tài)檢驗(yàn)，若符合則用（）表示，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本使用單因素方差分析；不符則用M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗(yàn)。均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 剔除、中止情況近端取穴組有4 例因不配合治療而剔除；遠(yuǎn)端取穴組有2例因經(jīng)濟(jì)原因無法繼續(xù)進(jìn)行治療，3 例因治療時(shí)間不超過總療程的2/3 而剔除；對(duì)照組有3 例因治療時(shí)間不超過總療程的2/3 而剔除；研究過程中未有因不良反應(yīng)而中止試驗(yàn)者。實(shí)際完成研究的病例共78 例，其中，近端取穴組26 例，遠(yuǎn)端取穴組25組，對(duì)照組27例。

2.2 三組治療前后ICIQ-SF 評(píng)分比較三組治療后的ICIQ-SF 評(píng)分與治療前比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；治療后，近、遠(yuǎn)端取穴組的ICIQ-SF 評(píng)分與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后近、遠(yuǎn)端取穴組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.3 三組治療前后I-QOL 量表評(píng)分比較三組治療后的ICIQ-SF 評(píng)分與治療前比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；治療后三組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 三組治療前后I-QOL量表評(píng)分比較（分，）

注：與治療前比較，*P＜0.05

2.4 三組治療前后盆底肌電比較三組治療后的盆底肌電與治療前比較，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；治療后，近、遠(yuǎn)端取穴組的盆底肌電與對(duì)照組比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且近端取穴組慢肌及綜合肌的肌電與遠(yuǎn)端取穴組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組治療前后盆底肌電比較（μV，）

表3 三組治療前后盆底肌電比較（μV，）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，▲P＜0.05；與遠(yuǎn)端取穴組治療后比較，◆P＜0.05

3 討論

人體運(yùn)動(dòng)過程中，最先募集腹橫肌作為遠(yuǎn)端活動(dòng)的近端穩(wěn)定性支撐[12]，而經(jīng)過妊娠后女性較未孕女性腹橫肌厚度及收縮能力都有所下降[13]，活動(dòng)過程中腹橫肌與盆底肌募集順序改變，骨盆無法得到穩(wěn)定，盆底承受過度壓力而出現(xiàn)漏尿。相關(guān)研究[14]表明，腹橫肌和盆底肌同步收縮訓(xùn)練對(duì)改善核心肌的厚度與收縮能力有良好療效。本研究中盆底肌訓(xùn)練配合呼吸進(jìn)行，引起腹橫肌與盆底肌共同收縮，可為盆底提供核心近端穩(wěn)定性支撐，更有益于尿失禁患者。盆底肌訓(xùn)練作為壓力性尿失禁的一線治療方法[15]，需要長期堅(jiān)持才能得到滿意效果，臨床上多與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用或通過生物反饋治療儀進(jìn)行治療。本研究發(fā)現(xiàn)，針刺配合盆底肌訓(xùn)練更有利于尿失禁患者改善癥狀與盆底肌力，因此在臨床治療方法的選擇上，傳統(tǒng)針刺療法不失為一種較佳參考思路。

腧穴遠(yuǎn)治作用的規(guī)律為“經(jīng)脈所過，主治所在”，當(dāng)臟腑或器官發(fā)生病變，可選取與其直接聯(lián)系的經(jīng)脈即本經(jīng)上的穴位治療，還可選用經(jīng)絡(luò)相互貫通、交匯的表里經(jīng)、同名經(jīng)上的穴位；近端取穴則是在病痛所在的部位選取腧穴，是“以痛為輸”“隨而調(diào)之”等選穴原則的運(yùn)用。近端取穴的療效在臨床已被多方面證實(shí)[16]，但遠(yuǎn)端取穴卻少有研究與數(shù)據(jù)支撐。從神經(jīng)系統(tǒng)的角度來說，遠(yuǎn)端取穴可通過影響排尿中樞、肌生成素和肌球蛋白[17]，調(diào)節(jié)泌尿系統(tǒng)功能從而影響盆底肌力；近端取穴可刺激骶神經(jīng)支配區(qū)皮膚、組織抑制膀胱活動(dòng)，刺激骶神經(jīng)與陰部神經(jīng)誘發(fā)肌纖維收縮[18]。因而，兩種取穴方法均可取得明顯療效，這在本研究中得到進(jìn)一步證實(shí)。從運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的角度來說，肌肉依照功能分為負(fù)責(zé)穩(wěn)定的姿勢(shì)肌（Postural muscles）和負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)的相位?。≒hasic muscles），肌群之間通過最佳運(yùn)動(dòng)模式形成良好平衡。而產(chǎn)后肌肉過度牽拉影響姿勢(shì)與肌張力，影響肌群的運(yùn)動(dòng)模式，導(dǎo)致盆底肌肉功能紊亂。盆底骨骼肌分為受脊髓前角大運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的快肌和受脊髓前角小運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元支配的慢肌[19]，兩類肌纖維經(jīng)過訓(xùn)練可以增強(qiáng)[20]，但快肌恢復(fù)更容易，這可能是本研究中不同取穴方法治療后的快肌肌力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的原因。相關(guān)研究[21]表明，慢肌受損更容易發(fā)生漏尿。近端針刺使腹橫肌與盆底肌同時(shí)得到激活，形成延長、低強(qiáng)度的肌肉訓(xùn)練，對(duì)于慢肌修復(fù)具有更好的療效，本研究結(jié)果也證實(shí)了近端取穴對(duì)慢肌肌力的恢復(fù)優(yōu)于遠(yuǎn)端取穴。

總之，本研究結(jié)果表明，針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練能有效改善產(chǎn)后壓力性尿失禁患者的癥狀，且優(yōu)于單純盆底肌訓(xùn)練；近端取穴對(duì)慢肌、綜合肌肌力的改善優(yōu)于遠(yuǎn)端取穴，而兩組對(duì)快肌肌力的改善效果相當(dāng)。但是，由于時(shí)間、經(jīng)費(fèi)等條件限制，本研究仍處于探索階段，僅收集泉州市本地的病例，且樣本含量仍不足，故研究結(jié)果可能存在一定的偏差。后續(xù)可結(jié)合盆底超聲更直觀地觀察治療期間肌肉的變化，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加產(chǎn)科因素相關(guān)性研究。