關吉利，陸江濤，孔珍珍，劉春保

［作者單位］ 572022 海南 三亞，三亞市中醫(yī)院皮膚科

慢性蕁麻疹為常見的皮膚科疾病，主要由皮膚及黏膜中的小血管擴張或通透性增強所致，紅斑、風團及瘙癢是其主要臨床表現(xiàn)［1］。臨床資料及研究顯示，慢性蕁麻疹的發(fā)病時間持續(xù)較長，癥狀反復，嚴重影響患者的生活質量；且其發(fā)病機制復雜，主要與免疫功能的改變有關［2-3］?？菇M胺藥物治療為慢性蕁麻疹的常規(guī)治療方式，效果良好，但部分患者可能會出現(xiàn)癥狀控制不佳及復發(fā)現(xiàn)象。近年來，運用中醫(yī)理論治療慢性蕁麻疹，效果受到肯定，其主要是從疾病發(fā)病機制出發(fā)，兼顧整體與局部。慢性蕁麻疹屬中醫(yī)“癮疹”范疇，該病易反復發(fā)作，遷延不愈，日久可致血氣耗損，外感風寒，內生濕熱，濕熱合邪，蘊結于肌膚，發(fā)為風團［4］。故疏風散邪、內清濕熱為該病治療的關鍵。而麻黃連翹赤小豆湯出自《傷寒論》，具有宣發(fā)肺衛(wèi)、祛風散毒、清熱利濕之功效［5］。目前有關麻黃連翹赤小豆湯與抗組胺藥物聯(lián)合應用的療效研究報道尚少?；诖耍狙芯吭诳菇M胺藥物治療的基礎上聯(lián)合麻黃連翹赤小豆湯治療慢性蕁麻疹，分析其療效，結果如下。

1 對象與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國臨床皮膚病學》［6］中蕁麻疹診斷標準，臨床癥狀表現(xiàn)為：突發(fā)性、皮損大小不一、形狀不均的紅斑狀風團，且境界清楚，顏色鮮紅，發(fā)無定處，消退后無疤痕，伴明顯瘙癢。

1.1.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)診斷學》［7］中風熱型癮疹標準，中醫(yī)癥狀表現(xiàn)為：紅斑狀風團，瘙癢灼熱，遇熱加劇，遇冷緩解；舌脈呈舌質紅，苔薄黃或白膩，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

1.1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)風熱型慢性蕁麻疹者；（2）治療前1 周未使用皮質類固醇激素或免疫抑制劑者；（3）慢性蕁麻疹病程大于6 周且小于8 周；（4）對本研究知情同意并簽署知情同意書者。

1.1.4 排除標準 （1）臟器功能受損者；（2）精神疾病、配合度低者；（3）免疫、血液系統(tǒng)疾病者；（4）惡性腫瘤者；（5）哺乳期及妊娠期婦女；（6）分泌、呼吸系統(tǒng)及感染性疾病者；（7）人工及膽堿能性等特殊類型蕁麻疹者；（8）對本研究用藥禁忌者；（9）中途更換其他藥物治療者。

1.2 研究對象

選取2019 年6 月至2021 年6 月三亞市中醫(yī)院收治的112 例慢性蕁麻疹患者作為研究對象，按照數(shù)字表法隨機將其分為對照組和觀察組，各56 例。對照組中，男性32 例，女性24 例，年齡18～56 歲［（34.2±9.8）歲］；病程2～7 d［（3.8±1.4）d］。觀察組中，男性29 例，女性27 例，年齡18～58 歲［（34.9 ± 10.1）歲］；病程2～7 d［（3.7 ± 1.5）d］。2 組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究征得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.3 治療方法

對照組患者行鹽酸左西替利嗪片（規(guī)格：5 mg，批號：2010002，國藥準字H20040249，重慶華邦制藥有限公司）治療，劑量為5 mg，1 次/d，口服使用。

觀察組患者在行鹽酸左西替利嗪片（用量及用法同對照組）治療基礎上，服用麻黃連翹赤小豆湯。麻黃連翹赤小豆湯組方為：麻黃10 g、連翹15 g、赤小豆30 g、桑白皮10 g、白蒺藜10 g、牡丹皮12 g、赤芍10 g、薏苡仁20 g、茯苓皮10 g。以上中藥藥方加水煎至200 ml，每日1 劑，早晚餐后分服。2 組均治療4 周。

治療期間，2 組均停用其他口服及外用藥物，同時合理飲食，注意休息，放松心情，忌辛辣油膩食物，忌撓抓瘙癢處。治療期間，患者用藥后若出現(xiàn)嚴重不良反應，應立即停藥給予對癥處置。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］評估療效。療效指數(shù)=［治療前蕁麻疹活動性評分（urticaria activity score，UAS）積分-治療后UAS 積分/治療前UAS 積分］×100%。顯效：療效指數(shù)>60%；有效：療效指數(shù)為30%～59%；無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行?［（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%。1.4.2 蕁麻疹活動性評分（urticaria activity score，UAS） UAS 評分包含風團及瘙癢2 種評分，總分為0～6 分。（1）風團情況：0 分（無）、1 分（風團數(shù)目＜20 個）、2 分（20 個≤風團數(shù)目＜50 個）、3 分（風團數(shù)目≥50 個）。（2）瘙癢情況：0 分（無）、1 分（輕度瘙癢，但不引起煩躁）、2 分（中度瘙癢，能忍受，且對患者睡眠及生活無顯著影響）、3 分（重度瘙癢，對患者睡眠及生活造成影響）。

1.4.3 皮膚病生活質量指數(shù)（dermatology life quali?ty index，DLQI） DLQL 評分包括生理、心理、日?；顒印⑸缃粖蕵?、工作學習、穿衣、運動、家庭、性生活及治療10 個方面的內容，以4 級評分法評估，0～3 分分別為無影響、輕度影響、中度影響及嚴重影響，總分為0～30 分。

1.4.4 Th1/Th2 細胞因子水平 分別于治療前、治療2 周及4 周采用抗體夾心ELISA 法檢測干擾素?γ（interferon?γ，INF?γ）、白細胞介素?4（interleukin?4，IL?4）、免疫球蛋白E（immunoglobulin E，IgE）水平。

1.4.5 免疫功能 分別于治療前、治療2 周及4 周抽取患者外周靜脈血2 ml，采用流式細胞儀（貝克曼，美國）檢測患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。

1.5 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)均使用SPSS 22.0 處理，計數(shù)資料用百分比（%）表示，組間比較行χ2檢驗，臨床療效的等級計數(shù)資料采用秩和檢驗；UAS 評分、DLQI 評分、細胞因子水平、免疫功能水平等符合正態(tài)分布的計量資料均采用±s 表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對樣本t檢驗。不同時點的計量資料采用重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者治療效果比較

非參數(shù)檢驗顯示，觀察組患者整體療效優(yōu)于對照組（Z=-2.009、-2.466，P＜0.05）；觀察組患者治療2、4 周的總有效率（94.64%vs.78.57%）均高于對照組（66.07%vs. 46.43%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組患者治療效果比較（例）

2.2 觀察組和對照組患者治療前后UAS 評分及DLQI 評分比較

觀察組患者治療2、4 周的UAS 評分及DLQI評分均顯著低于對照組（P＜0.05）；與治療前比較，2 組患者治療2、4 周的UAS 評分及DLQI 評分均呈降低趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 觀察組和對照組患者治療前后UAS 評分及DLQI 評分比較（分，±s）

表2 觀察組和對照組患者治療前后UAS 評分及DLQI 評分比較（分，±s）

注：UAS 為蕁麻疹活動性評分，DLQI 為皮膚病生活質量指數(shù)

組別觀察組對照組t 值P 值F 時點（P 時點）F 交互（P 交互）F 組間（P 組間）例數(shù)56 56 UAS 評分治療前4.61±0.75 4.75±0.74-1.008 0.316 2 914.880（＜0.001）4.518（0.036）13.269（＜0.001）治療2 周2.86±0.58 3.28±0.59-3.844＜0.001治療4 周1.07±0.26 1.48±0.50-5.418＜0.001 DLQI 評分治療前14.86±4.14 15.07±4.22-0.271 0.787 1 041.893（＜0.001）0.843（0.361）10.960（＜0.001）治療2 周6.43±2.19 8.98±2.21-6.129＜0.001治療4 周2.59±0.65 3.48±0.81-6.422＜0.001

2.3 觀察組和對照組患者IL?4、INF?γ 及IgE 水平比較

觀察組患者治療2、4 周的IL?4、IgE 水平低于對照組（P＜0.05），INF?γ 水平高于對照組（P＜0.05）；與治療前比較，2 組患者治療2、4 周的IL?4、IgE 水平均降低，INF?γ 水平均升高，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組和對照組慢性蕁麻疹患者IL?4、INF?γ、IgE 水平比較（pg/ml，±s）

表3 觀察組和對照組慢性蕁麻疹患者IL?4、INF?γ、IgE 水平比較（pg/ml，±s）

注：IL?4 為白細胞介素?4，INF?γ 為干擾素γ，IgE 為免疫球蛋白E

觀察指標IL?4 INF?γ IgE P 值P 時點＜0.001 P 交互＜0.001 P 組間＜0.001 P 時點＜0.001 P 交互＜0.001 P 組間＜0.001 P 時點＜0.001 P 交互=0.070 P 組間＜0.001時間治療前治療2 周治療4 周治療前治療2 周治療4 周治療前治療2 周治療4 周觀察組（n=56）44.23±4.86 21.12±3.25 14.56±2.12 3.34±0.52 10.45±2.08 15.23±3.09 121.54±14.54 71.43±7.12 32.12±5.38對照組（n=56）45.12±4.78 32.45±4.08 25.24±3.26 3.37±0.56 7.12±1.84 11.13±2.12 118.56±15.08 84.35±8.45 56.24±6.97 t 值0.977 16.254 20.552 0.294 8.973 8.188 1.065 8.750 20.500 P 值0.331＜0.001＜0.001 0.769＜0.001＜0.001 0.289＜0.001＜0.001 F 值F 時點=4 870.766 F 交互=190.086 F 組間=153.255 F 時點=1 937.824 F 交互=85.602 F 組間=75.662 F 時點=4 166.335 F 交互=3.343 F 組間=51.291

2.4 觀察組和對照組患者治療前后免疫功能比較

觀察組患者治療2、4 周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組（P＜0.05）；與治療前比較，2組患者治療2、4 周的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，時間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 觀察組和對照組慢性蕁麻疹患者治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較（±s）

表4 觀察組和對照組慢性蕁麻疹患者治療前后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比較（±s）

觀察指標CD3+CD4+CD4+/CD8+時間治療前治療2 周治療4 周治療前治療2 周治療4 周治療前治療2 周治療4 周觀察組（n=56）56.85±4.14 59.37±4.25 63.34±4.63 33.02±3.34 37.86±3.80 41.81±4.60 1.11±0.29 1.37±0.41 1.72±0.48對照組（n=56）55.98±4.29 56.93±4.20 59.43±4.51 32.82±3.56 34.43±3.12 37.62±4.19 1.10±0.30 1.19±0.37 1.49±0.46 t 值1.092 3.056 4.527 0.307 5.220 5.039 0.179 2.439 2.589 P 值0.277 0.003＜0.001 0.760＜0.001＜0.001 0.858 0.016 0.011 F 值F 時點=169.631 F 交互=15.874 F 組間=12.512 F 時點=413.332 F 交互=35.643 F 組間=18.130 F 時點=133.408 F 交互=6.541 F 組間=6.866 P 值P 時點＜0.001 P 交互＜0.001 P 組間=0.001 P 時點＜0.001 P 交互＜0.001 P 組間＜0.001 P 時點＜0.001 P 交互=0.012 P 組間=0.010

2.5 觀察組和對照組患者不良反應情況比較

治療期間，2 組患者均伴有嗜睡、頭暈、頭痛、惡心及腹瀉等不良反應，且觀察組不良反應率低于對照組（7.14%vs.21.43%），差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.667，P＜0.05）。見表5。

表5 觀察組和對照組慢性蕁麻疹患者不良反應情況比較［例（%）］

3 討論

慢性蕁麻疹是一種病因機制復雜的皮膚病，目前較多的研究顯示，組胺、白三烯代謝物等炎癥遞質均參與其發(fā)病過程，可造成皮膚黏膜、毛細血管及小血管擴張，而致皮膚紅腫［9］。該病病程較長、病情反復，遷延不愈，嚴重影響患者的生活質量?？菇M胺藥物治療為慢性蕁麻疹臨床治療的有效方式之一，其中左西替利嗪為目前臨床常用的H1受體拮抗劑，其對機體外周H1受體的選擇性高，且抗5?羥色胺及抗膽堿作用不明顯，中樞抑制作用小，具有良好的抗組胺作用，因此對慢性蕁麻疹具有一定的治療效果［10］。

中醫(yī)學中，蕁麻疹屬“癮疹”范疇。中醫(yī)認為，該病發(fā)病與外邪及脾、肺相關，主要病因病機為：外感風邪夾寒或夾熱、侵襲機體，邪正相爭，郁于肌膚，致使營衛(wèi)失調，外不能透達，內不能疏泄而發(fā)病［11］?！吨T病源候論》記載：“人陽氣外虛則多汗，汗出當風……博于肌肉，與熱氣并，則生癮疹?！倍嗅t(yī)認為肺主氣，合于皮毛；脾主肌肉，主利水化濕；且《素問》指出：“邪之所湊，其氣必虛……”即脾虛失于運化水濕，日久蘊阻于肌膚濕熱內生，加之風邪侵襲，風盛則癢。這與蕁麻疹的風團、瘙癢癥狀一致［12］。故中醫(yī)治療應以疏風散邪、內清濕熱為主?！秱摗返溃骸皞鰺嵩诶?，其身必黃，麻黃連翹赤小豆湯主之?！逼浣M方中麻黃、連翹、赤小豆為君藥，其中麻黃主“中風傷寒，頭痛，發(fā)表出汗，去邪熱氣，除寒熱”（《神農本草經輯注》）；連翹可“清透邪熱之結”（《名醫(yī)別錄》）；赤小豆“扶正祛邪，行水散血，消腫排膿，清熱解毒”（《本草備要》）。而桑白皮、白蒺藜、薏苡仁、茯苓皮為臣藥，其中桑白皮可祛風消腫，活血生津，與麻黃及赤小豆相配伍，既可宣肺祛風散外邪，又可健脾利濕；白蒺藜具有活血祛風，散毒止癢之功效；薏苡仁、茯苓皮，可健脾利濕，除濕熱之邪。牡丹皮、赤芍清熱涼血活血，全方共奏宣散表邪，祛風散毒，清熱利濕之效。另現(xiàn)代藥理證實：麻黃、連翹具有抗變態(tài)反應及抗炎作用；赤小豆中蛋白質、微元素等含量豐富，可有效增強機體免疫力，提高免疫功能。本研究中，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，UAS 評分及DLQI評分均低于對照組。提示在抗組胺藥物治療基礎上聯(lián)合麻黃連翹赤小豆湯治療可提高慢性蕁麻疹患者的治療效果，改善患者的臨床癥狀。

李潔等［13］對慢性蕁麻疹免疫學發(fā)病機制進行分析發(fā)現(xiàn)，參與慢性蕁麻疹發(fā)病機制的免疫細胞有：肥大細胞、嗜堿性粒細胞、嗜酸性粒細胞、T 細胞等。其中，肥大細胞能導致風團、瘙癢癥狀。其具體原理為，慢性蕁麻疹患者機體內IgE 能提高肥大細胞對IgE 受體的敏感程度，其與肥大細胞及噬堿性粒細胞受體結合時，可引發(fā)皮疹及瘙癢等癥狀。而在T 細胞中，正常情況下，Th1 可分泌INF?γ 細胞因子，對細胞免疫反應進行介導，激活巨噬細胞，殺滅病原體；而Th2 可分泌IL?4 免疫抑制性細胞因子，介導體液免疫應答。當機體Th1、Th2 以及調節(jié)性T 細胞（regulatory cell，Treg）失衡時，會影響中性粒細胞浸潤程度，增強炎癥反應［14］。另據(jù)文獻報道，細胞免疫功能受損亦參與蕁麻疹的發(fā)病過程，其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均可反映機體細胞免疫狀態(tài)，體現(xiàn)機體細胞免疫調節(jié)水平［15］。本研究中，觀察組患者治療2、4 周時IL?4、IgE 水平均低于對照組，INF?γ、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組。提示在抗組胺藥物治療基礎上聯(lián)合麻黃連翹赤小豆湯治療可改善蕁麻疹患者的免疫功能。其原因為麻黃連翹赤小豆湯具有一定的抗氧化及免疫調節(jié)作用，在抗組胺藥物的基礎上使用該中藥，不僅可抑制組胺的釋放，緩解患者臨床癥狀，而且可進一步調節(jié)蕁麻疹患者免疫失衡問題，提高機體免疫功能，增強臨床療效。