羅錦河,羅瑞玲,李潤(rùn)林

(東莞市橋頭醫(yī)院藥劑科,廣東 東莞 523538)

糖尿病屬臨床多發(fā)性常見(jiàn)內(nèi)分泌科病癥,多由患者本身代謝紊亂和胰島素分泌欠缺所導(dǎo)致[1]。大部分糖尿病患者為2型糖尿病患者,該病為進(jìn)行性病癥,主要致病環(huán)節(jié)是機(jī)體內(nèi)胰島素出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象并伴隨β細(xì)胞機(jī)能的衰敗。由于患者胰島β細(xì)胞功能隨著時(shí)間的推移逐漸降低,而單一用藥治療往往很難持續(xù)控制血糖,二甲雙胍、甘精胰島素兩者均為醫(yī)院內(nèi)科控制2型糖尿病進(jìn)程的長(zhǎng)效藥物,但單一使用效果不顯著,無(wú)法使患者的血糖始終維持在平穩(wěn)狀態(tài)[2-3]?；诖?臨床改進(jìn)治療方式,采取聯(lián)合用藥法,其種類(lèi)較多,如魚(yú)精蛋白鋅+二甲雙胍療法、諾和靈N+二甲雙胍療法以及甘精胰島素+二甲雙胍療法。將二甲雙胍分別與上述幾種藥物進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用,以期可以有效治療2型糖尿病患者。為深入研究甘精胰島素+二甲雙胍結(jié)合療法在2型糖尿病病癥治療過(guò)程中的應(yīng)用療效及不良反應(yīng)等,將相關(guān)患者納入研究,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年9月-2021年9月前來(lái)我院就醫(yī)的30例2型糖尿病患者作為研究對(duì)象,依據(jù)抽簽結(jié)果分成聯(lián)合組(n=10)、對(duì)照組1(n=10)、對(duì)照組2(n=10)。研究經(jīng)醫(yī)院審批同意,所有2型糖尿病患者均愿意參與臨床探究實(shí)驗(yàn),并簽訂同意書(shū)。對(duì)比三組患者年齡、性別、病情進(jìn)程等一般資料沒(méi)有明顯差異,不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

聯(lián)合組:男女比例為8:2;年齡34～55歲,平均(40.45±3.05)歲;病程為3～39個(gè)月,平均病程為(13.25±2.55)個(gè)月;BMI均值(26.12±1.18)kg/m2。

對(duì)照組1:男女比例為4:6;年齡35～54歲,平均(40.34±3.06)歲;病程為2～40個(gè)月,平均病程為(12.34±2.75)個(gè)月;BMI均值(25.40±1.32)kg/m2。

對(duì)照組2:男女比例為7:3;年齡32～57歲,平均(41.30±3.15)歲;病程為1～41個(gè)月,平均病程為(12.51±2.32)個(gè)月;BMI均值(25.22±1.63)kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《糖尿病學(xué)》所述2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn);②參與研究前,經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化飲食調(diào)節(jié)與運(yùn)動(dòng)療法,然血糖水平未見(jiàn)平穩(wěn)者;③參與研究前,未服用過(guò)降血糖藥物者;④空腹血糖:7.0～11.1mmol/L,糖化血紅蛋白:7%～10%。

排除標(biāo)準(zhǔn):①有各種感染和腫瘤患者;②存在相關(guān)實(shí)驗(yàn)藥物過(guò)敏史者;③甲亢和精神障礙者;④?chē)?yán)重并發(fā)癥,如心肌梗塞、糖尿病性腎病、肝腎功能障礙者;⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.2 方法

三組聯(lián)合用藥法均含有二甲雙胍(規(guī)格:0.5g*20片,國(guó)藥準(zhǔn)字H20023370,生產(chǎn)廠家:中美上海施貴寶制藥有限公司)。成人首次口服藥品劑量為0.25g,2～3次/日,依據(jù)患者病程情況實(shí)時(shí)調(diào)整藥用量,最多不能多于2g。宜在餐中服用,可減少胃腸道不適反應(yīng)。

對(duì)照組1接受魚(yú)精蛋白鋅+二甲雙胍療法。精蛋白鋅胰島素注射液(3mL:300,國(guó)藥準(zhǔn)字H20050782,生產(chǎn)廠家:江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司),藥品一般采取皮下注射使用,根據(jù)患者病程區(qū)別,應(yīng)用胰島素劑型、劑量以及注射時(shí)間存在一定的差異,因此,其有效劑量需取決于患者的實(shí)際病情病況、血糖及尿糖檢測(cè)結(jié)果確定,并采用逐步增加給藥方式。

對(duì)照組2給予諾和靈N+二甲雙胍療法。諾和靈N為一種精蛋白生物合成人胰島素注射液(規(guī)格:300U/3mL,國(guó)藥準(zhǔn)字J20180017,生產(chǎn)廠家:丹麥:Novo Nordisk A/S)。藥品在晨起用餐前0.5～1小時(shí)通過(guò)肌注法注入到體內(nèi),第一次使用該藥物,1次/天,1次4～8U,同樣要依據(jù)患者的實(shí)際血糖變化來(lái)適當(dāng)調(diào)節(jié)使用劑量。如有必要可在傍晚用飯前再注射一支,劑量同上,并且在使用前要充分搖均藥品,然不可過(guò)于用力,避免出現(xiàn)氣泡。

聯(lián)合組施以甘精胰島素+二甲雙胍治療。甘精胰島素(規(guī)格:3mL:300,廠家:Sanofi-Aventis Deutschland GmbH)的應(yīng)用效果和它注射方式與推注速度緊密相關(guān),藥品通常由于患者皮下進(jìn)行緩速注射使用,注射頻率1次/日(傍晚),甘精胰島素的劑量因人而異,最大單次注射劑量不超過(guò)40U。禁止通過(guò)靜脈注射藥物,避免產(chǎn)生低血糖癥狀。在與二甲雙胍聯(lián)合用藥時(shí),甘精胰島素的初始劑量大約在0.1～0.2U/kg/d左右。若患者體質(zhì)量過(guò)大或是糖化血紅蛋白超過(guò)了8%,就需要將其實(shí)用量調(diào)整為0.2～0.3U/kg/d。此后用藥劑量均依據(jù)患者自身實(shí)際空腹血糖水平情況選擇,調(diào)整范圍為2～6U直至FPG水平處于正常區(qū)間,同時(shí)還要多注意避免產(chǎn)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

三組的連續(xù)治療3個(gè)月。在整個(gè)治療期間,需定期接受血糖監(jiān)測(cè),并根據(jù)其實(shí)際情況調(diào)整胰島素使用劑量,直至血糖恢復(fù)到常規(guī)水平。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組血糖情況,FPG、2hFPG及HbA1c。

②比較三組血壓BP情況,SBP與DBP;血脂、脂蛋白和固醇等臨床數(shù)據(jù)水平情況,HDL、LDL及TG、TC。

③計(jì)算三組胰島素抵抗指數(shù)、基礎(chǔ)胰島素分泌情況[4],FINS、BMI、HOMA-β、HOMA-IR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比三組血糖控制指標(biāo)

聯(lián)合組血糖控制優(yōu)于對(duì)照組1、對(duì)照組2(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 三組患者血糖控制比較

2.2 對(duì)比三組血脂、血壓指標(biāo)

聯(lián)合組血壓情況高于對(duì)照組1、對(duì)照組2,HDL水平低于對(duì)照組1、對(duì)照組2;LDL、TG、TC指標(biāo)均高于其余兩個(gè)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 三組血脂、血壓水平比較

2.3 對(duì)比三組基礎(chǔ)指標(biāo)情況

治療后,聯(lián)合組FINS、HOMA-β高于對(duì)照組1、對(duì)照組2(P<0.05),BMI、HOMA-IR低于另外兩個(gè)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 三組各項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)情況比較

3 討論

糖尿病為一類(lèi)終身慢性疾病,它將隨患者一生,且大部分糖尿病患者多屬于2型糖尿病,其明顯癥狀多尿、多飲。依據(jù)相關(guān)資料顯示,世界范圍內(nèi),全球糖尿病的發(fā)病率正在上升,我國(guó)更是全球發(fā)病人數(shù)最多的國(guó)家,如果不加以干預(yù)治療,這些將會(huì)給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。2型糖尿病根本致病因素有待研究,但其顯著的病理學(xué)特征為:由于胰腺中的胰島細(xì)胞受損,身體失去了胰島素生產(chǎn)功能,機(jī)體內(nèi)胰島素出現(xiàn)抵抗現(xiàn)象并伴β細(xì)胞機(jī)能的衰敗。二甲雙胍為臨床常見(jiàn)口服降糖藥品,具有良好的耐受性,能顯著提高患者肝臟胰島素的敏感度,抑制肝臟內(nèi)不斷生成、輸出糖原,從而平穩(wěn)患者血糖,改善機(jī)體代謝循環(huán)功能,防止糖尿病引起的心血管類(lèi)病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并且有些許減體質(zhì)量的功效。另外,二甲雙胍自身帶有一種特別的金屬氣味,味道能讓人降低飲食欲望,從而預(yù)防脂肪組織過(guò)多生成,減少體質(zhì)量[5-6]。

臨床嘗試分別利用魚(yú)精蛋白鋅+二甲雙胍、諾和靈N+二甲雙胍、甘精胰島素+二甲雙胍等三種聯(lián)合用藥法進(jìn)行2型糖尿病治療,然前兩種用藥雖有一定效果,但其效果差強(qiáng)人意,尚未達(dá)到最佳效用,無(wú)法長(zhǎng)時(shí)間使患者的血糖始終維持在平穩(wěn)狀態(tài)[5]。魚(yú)精蛋白鋅、諾和靈N均為低精蛋白胰島素,其可完全溶于酸性注射液,經(jīng)肌注給藥后,可被中和,產(chǎn)生微沉物,且其吸收與作用均存在峰值,作用時(shí)長(zhǎng)短,血糖指標(biāo)水平起伏波動(dòng)大。通常在2～18h內(nèi)達(dá)到血藥濃度峰值,而翌日晨起,患者體內(nèi)藥物濃度會(huì)漸漸下降,易產(chǎn)生所謂的黎明現(xiàn)象。經(jīng)反復(fù)探索后,甘精胰島素+二甲雙胍聯(lián)合用藥療法臨床成效最顯著,起效快,藥效長(zhǎng),將兩者共同作用疾病,便于更好的控制病況的發(fā)展,預(yù)防血糖上升,維持其平穩(wěn)狀態(tài),減少并發(fā)疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。甘精胰島素+二甲雙胍在機(jī)制上,是保護(hù)胰島功能的一種組合。胰島素可以補(bǔ)充內(nèi)源性胰島素分泌的不足,而二甲雙胍可以在不增加胰島負(fù)擔(dān)的情況下改善胰島素抵抗,有效緩解胰島運(yùn)作負(fù)擔(dān)[7]。補(bǔ)充機(jī)制可以提高降糖效果,減少胰島素用量,有利于長(zhǎng)期控制血糖,降糖效果更好,體重增加更少,從而降低相應(yīng)不安全風(fēng)險(xiǎn)因素,使低血糖情況與大血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低。由于胰島素和二甲雙胍在作用機(jī)制上相互補(bǔ)充,并能在不同程度上抑制彼此的不良反應(yīng),因此,在耐受性好且無(wú)禁忌癥的情況下,可在整個(gè)疾病過(guò)程中使用。在聯(lián)合使用的過(guò)程中,還有許多注意事項(xiàng):①雖然二甲雙胍也可以在消化道中發(fā)揮作用,控制餐后血糖,但其主要特點(diǎn)是控制糖異生和肝臟葡萄糖輸出,同時(shí)提高胰島素敏感性。兩者的結(jié)合主要對(duì)餐前和空腹血糖起作用,餐后血糖控制不足,二甲雙胍適合與中長(zhǎng)效胰島素聯(lián)合使用[8]。需要注意的是,患者的餐后血糖,尤其是進(jìn)餐時(shí),不應(yīng)過(guò)高,血糖漂移的范圍不應(yīng)過(guò)寬,峰谷比不應(yīng)過(guò)大。②存在不良反應(yīng)疊加二者聯(lián)用總體來(lái)講是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),利大于弊,但在聯(lián)用時(shí)也應(yīng)注意不良反應(yīng)的疊加,如胰島素導(dǎo)致循環(huán)高胰島素血癥,對(duì)心衰不利,二甲雙胍由于代謝增加而增加心臟做功,同時(shí)促進(jìn)脂肪分解可能產(chǎn)生酸性代謝產(chǎn)物,不利于心臟,故二者聯(lián)用可能對(duì)重度心衰者產(chǎn)生不利影響,其他不良反應(yīng)不利于改善局部癥狀,并可能加劇組織缺氧[9]。

本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示,治療后,聯(lián)合組FPG、2hFPG、HbA1c、DBP、SBP、LDL、TG、TC、FINS、HOMA-β等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組1、對(duì)照組2(P<0.05),HDL、BMI、HOMA-IR指標(biāo)水平均低于對(duì)照組1、對(duì)照組2(P<0.05)。該次研究與謝立凱等研究結(jié)果一致[10]。由此可見(jiàn),臨床開(kāi)始所采用的單一降糖藥類(lèi)物難以做到長(zhǎng)期穩(wěn)定血糖范圍,逆轉(zhuǎn)胰島素效果,甚至?xí)功录?xì)胞功能持續(xù)下降,成效局限性較大。而通過(guò)在二甲雙胍治療基礎(chǔ)上加用和甘精胰島素,其具有顯著有效控制血糖水平,增加臨床療效,降低患者BMI,保持患者平穩(wěn)血糖狀態(tài)。然而,由于此次研究病例樣本相對(duì)較少,其中還有存在些許細(xì)微問(wèn)題待進(jìn)一步深入挖掘,以期此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)?zāi)転楹罄m(xù)相關(guān)臨床糖尿病病例治療給予依據(jù)、提供數(shù)據(jù)支撐與資料基礎(chǔ),穩(wěn)定根基基礎(chǔ)。

綜上所述,甘精胰島素+二甲雙胍二者的結(jié)合應(yīng)用功效,相對(duì)單一用藥更具備安全性,可有效中和胃腸道部位的不適反應(yīng),降低胰島素發(fā)生抵抗,使患者糖耐量減弱,不良反應(yīng)更低,低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很小,并能更好的維系患者的血糖保持健康水平狀況。