吳 穎

（昭通衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院 云南 昭通 657000）

外科護(hù)理是一門理論與實(shí)踐并重的臨床學(xué)科，外科疾病復(fù)雜多變，有突發(fā)性或病情演變急、危、重等特點(diǎn)，外科護(hù)士必須具有良好的綜合素質(zhì)，不斷拓展知識(shí)領(lǐng)域，與時(shí)俱進(jìn)，努力成為具有臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研能力，又不斷開拓進(jìn)取，勇于探索的?？谱o(hù)理人才。高職護(hù)理學(xué)生基礎(chǔ)相對(duì)薄弱，要培養(yǎng)出高素質(zhì)的護(hù)理人才，提高案例分析的能力，建立臨床思維是至關(guān)重要的。引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護(hù)理的案例分析能力，案例教學(xué)法是切實(shí)可行的。案例教學(xué)法屬于一種新型的互動(dòng)式教學(xué)方式，其主要通過特定的案例，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行反復(fù)的互動(dòng)與交流，將實(shí)際存在的情境加以典型化處理后，供學(xué)生進(jìn)一步思考與分析，并將一定的理論知識(shí)與其相結(jié)合，進(jìn)而使教學(xué)內(nèi)容和案例情境與學(xué)生的生活實(shí)際和護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)相貼近，教學(xué)過程中可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效鍛煉護(hù)理生的臨床實(shí)踐能力。

1 引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建案例分析的總策略

案例分析往往是高職護(hù)理學(xué)生學(xué)習(xí)中的一個(gè)難點(diǎn)，由于知識(shí)、理論儲(chǔ)備不足，臨床思維匱乏，高職護(hù)理學(xué)生往往很難形成較完整的護(hù)理程序。在案例教學(xué)中，教師應(yīng)先引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建案例分析的總策略，形成分析的邏輯思維路徑。路徑如圖1：

圖1

2 引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護(hù)理程序

外科護(hù)理案例相對(duì)于內(nèi)科護(hù)理而言，脈絡(luò)更為清晰，護(hù)理程序更為系統(tǒng)。引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護(hù)理程序，是案例教學(xué)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，可以促使學(xué)生更快、更高質(zhì)量地形成臨床思維。

2.1 構(gòu)建護(hù)理評(píng)估的綜合能力

首先綜合病人的健康史、身體狀況、輔助檢查進(jìn)行評(píng)估，形成疾病診斷鏈，得出初步診斷；然后評(píng)估病人的心理社會(huì)狀況，體現(xiàn)生物－心理－社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式；最后結(jié)合疾病特點(diǎn)擬出相應(yīng)的治療原則。案例教學(xué)中，從信息整合的角度，引導(dǎo)學(xué)生建立護(hù)理評(píng)估思維，促使學(xué)生形成整體護(hù)理觀念。

2.1.1 健康史中的關(guān)鍵信息

教師首先引導(dǎo)學(xué)生列出病人的一般情況，呈現(xiàn)疾病的流行病學(xué)特征；其次梳理病史，先梳理現(xiàn)病史，再梳理既往史與現(xiàn)病史的關(guān)系，尋找疾病的相關(guān)因素。案例教學(xué)中，教師不僅要引導(dǎo)學(xué)生迅速捕捉病史的關(guān)鍵信息，也要引導(dǎo)學(xué)生重視對(duì)病人一般情況的分析。

2.1.2 身體狀況中的價(jià)值信息

身體狀況包括了癥狀和體征，是案例分析的主干內(nèi)容。案例教學(xué)中，教師要引導(dǎo)學(xué)生從案例資料中整合出癥狀、體征中的價(jià)值信息，與健康史結(jié)合，建立疾病初步診斷的臨床思維。①癥狀：外科疾病各有特色，如腹部外科主要有腹痛、惡心嘔吐；胸外科主要有胸痛、呼吸困難；神經(jīng)外科主要有頭痛、意識(shí)障礙；泌尿外科主要有血尿、排尿異常；骨外科主要有疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙。典型癥狀是疾病露出端倪的重要信息。②體征：引導(dǎo)學(xué)生識(shí)別特征性體征，與癥狀形成證據(jù)鏈。如腹部外科有腹膜刺激征，胸外科有連枷胸，神經(jīng)外科有瞳孔變化，骨外科有畸形等。

2.1.3 輔助檢查中的陽性信息

輔助檢查的目的是為初步診斷提供痕跡證據(jù)。案例教學(xué)中，教師要引導(dǎo)學(xué)生掌握輔助檢查的陽性信息，可培養(yǎng)學(xué)生的評(píng)判性思維。一般包括：①實(shí)驗(yàn)室檢查：先判斷每個(gè)檢查項(xiàng)目有無陽性，再與癥狀、體征聯(lián)合分析，評(píng)估對(duì)該案例疾病診斷的意義。②影像學(xué)檢查：外科疾病對(duì)影像學(xué)的選擇具有一定針對(duì)性，腹部外科、心胸外科、泌尿外科、骨外科首選X 線檢查，神經(jīng)外科首選CT 檢查等。案例教學(xué)中，引導(dǎo)學(xué)生識(shí)記常見疾病的影像學(xué)特點(diǎn)，可進(jìn)一步論證初步診斷。

2.1.4 心理—社會(huì)評(píng)估中的人文信息

外科疾病以急、危、重為特點(diǎn)，案例教學(xué)中，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生從心理、社會(huì)方面收集信息，做好病人及家屬的交流溝通，體現(xiàn)外科臨床護(hù)理的人文關(guān)懷。

2.1.5 治療原則中的手術(shù)信息

外科疾病以手術(shù)治療為主，在案例教學(xué)中，教師引導(dǎo)學(xué)生判斷病人有無手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥，了解手術(shù)類型和手術(shù)方式，協(xié)助醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 構(gòu)建護(hù)理診斷的問題能力

案例教學(xué)中，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生建立護(hù)理診斷不是疾病診斷的思維基礎(chǔ)，護(hù)理診斷的目的是找出病人存在的身心問題，按問題急緩實(shí)施護(hù)理措施。外科護(hù)理可從共性問題和個(gè)性問題來引導(dǎo)學(xué)生：

共性問題：①疼痛；②焦慮；③知識(shí)缺乏；④潛在并發(fā)癥等。

個(gè)性問題：①普通外科：頸部疾病主要有吞咽困難；乳房疾病主要有自我形象紊亂；腹部疾病主要有營養(yǎng)失調(diào)；周圍血管疾病主要有組織灌注量不足。②?？仆饪疲荷窠?jīng)外科主要有意識(shí)障礙；胸外科主要有氣體交換受損；泌尿外科主要有排尿障礙；骨外科主要有軀體移動(dòng)障礙。

2.3 構(gòu)建護(hù)理措施的統(tǒng)籌能力

案例教學(xué)法中，教師要引導(dǎo)學(xué)生針對(duì)護(hù)理診斷，圍繞術(shù)前、術(shù)后統(tǒng)籌好護(hù)理措施，這部分的引導(dǎo)思路是“套路是基礎(chǔ)，甄別是特色”。

術(shù)前護(hù)理：包括：①一般護(hù)理：飲食：是否禁食是前提；體位：病人舒適為主。②病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察，判斷程度。③藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑使用，關(guān)注注意事項(xiàng)。④對(duì)癥護(hù)理：酌情降溫、止痛、鎮(zhèn)靜等。⑤心理護(hù)理：體現(xiàn)人文關(guān)懷。⑥術(shù)前準(zhǔn)備：注意各科特色，如：腹部外科重在胃腸道準(zhǔn)備，胸外科重在呼吸、循環(huán)準(zhǔn)備，骨外科重在皮膚準(zhǔn)備等。

術(shù)后護(hù)理：包括：①體位：先按麻醉方式安排，再按部位安排。②飲食：非胃腸道根據(jù)麻醉方式?jīng)Q定，胃腸道必須等肛門排氣后方可進(jìn)食，遵循流質(zhì)，半流質(zhì)到普食。③病情觀察：觀察生命體征、疼痛、傷口情況、引流情況、并發(fā)癥等。④活動(dòng)與休息：無特殊情況，提倡早期下床活動(dòng)，防肺炎或肺不張、腸粘連、深靜脈血栓形成、尿潴留等。⑤傷口護(hù)理：保持清潔干燥，以防感染。⑥引流護(hù)理：保持通暢，以免堵塞。⑦防治并發(fā)癥：共性的有：切口感染、切口出血、切口裂開、肺部感染、尿路感染等；個(gè)性的如：腹部外科的腸粘連，胸外科的吻合口瘺，神經(jīng)外科的繼發(fā)性癲癇，泌尿外科的尿道狹窄，骨科的關(guān)節(jié)僵硬等。⑧健康指導(dǎo)：以三級(jí)預(yù)防作為依據(jù)。

3 引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建外科護(hù)理案例分析的實(shí)戰(zhàn)能力

下面以學(xué)生認(rèn)為難度較大的體液失衡為例，引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建這個(gè)任務(wù)的實(shí)戰(zhàn)能力。案例教學(xué)中，教師先引導(dǎo)學(xué)生分組采集案例資料，制作PPT 后進(jìn)行線上提交，投票選出最佳案例，再由教師指導(dǎo)本組學(xué)生對(duì)案例再創(chuàng)造，以該案例作為課堂分析素材；課堂上先進(jìn)行分組討論，隨機(jī)選出1個(gè)組分析本組案例的討論結(jié)果，其他組進(jìn)行評(píng)價(jià)；教師引導(dǎo)學(xué)生從案例分析的總策略，構(gòu)建體液失衡護(hù)理程序的實(shí)戰(zhàn)能力。

3.1 案例資料

某男，38 歲，體重70kg。腹痛、嘔吐3 天，乏力、發(fā)熱2天，以“急性彌漫性腹膜炎”入院。查：T38.9℃，P98 次/分，R34 次/分，Bp100/80mmHg，呼氣有爛蘋果味，神志清楚，煩躁不安，眼窩凹陷，口唇干燥，顏面略潮紅。腹部膨隆，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張，叩診有移動(dòng)性濁音，聽診腸鳴音減弱。雙下肢肌力減退，膝反射減弱。血清鈉143mmol/L，血清鉀3.5mmol/L，血PH 7.33，HCO3- 18mmol/L，COCP 17.84mmol/L，PCO40mmHg。

問題一：列出護(hù)理評(píng)估，做出初步診斷；

問題二：提出病人主要的護(hù)理診斷；

問題三：擬出病人入院后第1 個(gè)24 小時(shí)的補(bǔ)液計(jì)劃。

3.2 讀題

先根據(jù)題干中的關(guān)鍵詞，“急性彌漫性腹膜炎”“腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）”“移動(dòng)性濁音”等，分辨出這是一個(gè)外科護(hù)理案例；再根據(jù)“嘔吐”“發(fā)熱”“眼窩凹陷”“口唇干燥”等信息，初步判斷這是體液失衡類疾病。

3.3 審題

從健康史中的關(guān)鍵信息、身體狀況中的價(jià)值信息、輔助檢查中陽性信息為第1 個(gè)問題提供解題思路，判斷水鈉、電解質(zhì)、酸堿是否失調(diào)，類型及程度；分析案例中病人的身心問題，針對(duì)第2 個(gè)問題，提出病人存在的護(hù)理診斷；結(jié)合第1 個(gè)問題和第2 個(gè)問題的分析結(jié)果，以“三定”補(bǔ)液為原則，擬出第3 個(gè)問題的解題思路。

3.4 解題

問題一：列出護(hù)理評(píng)估，做出初步診斷。

水鈉失調(diào)。①健康史：某男，38 歲，體重70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況。癥狀：嘔吐，發(fā)熱；體征：T38.9℃，P98 次/分，R34 次/分，Bp100/80mmHg。煩躁不安，眼窩凹陷，口唇干燥。③輔助檢查：血清鈉143mmol/L（引導(dǎo)學(xué)生回顧等滲性缺水的臨床特點(diǎn)）。

評(píng)估水鈉失調(diào)結(jié)果：中度等滲性缺水。

電解質(zhì)代謝失調(diào)：重在對(duì)鉀的判斷。①健康史：某男，38 歲，70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況。癥狀：乏力；體征：雙下肢肌力減退，膝反射減弱。③輔助檢查：血清鉀3.5mmol/L。

評(píng)估電解質(zhì)失衡結(jié)果：低鉀血癥（引導(dǎo)學(xué)生分析鉀正常的原因）。

分析酸堿失調(diào)。①健康史：某男，38 歲，70kg。急性彌漫性腹膜炎。②身體狀況：癥狀：嘔吐，乏力，發(fā)熱。體征：R34 次/分，Bp100/80mmHg。呼氣有爛蘋果味，煩躁不安，顏面略潮紅。③輔助檢查：血PH7.33↓，HCO3-18mmol/L↓，COCP 17.84mmol/L↓，PCO40mmHg 正常（引導(dǎo)學(xué)生比較代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒的血?dú)馓攸c(diǎn)）。

評(píng)估酸堿失調(diào)結(jié)果：代謝性酸中毒。

問題二：提出病人主要的護(hù)理診斷。

主要有：①體液不足。與水鈉失衡有關(guān)。②疼痛。與急性彌漫性腹膜炎有關(guān)。③體溫升高。與急性彌漫性腹膜炎和缺水有關(guān)。④活動(dòng)無耐力。與低鉀血癥有關(guān)。⑤有潛在休克的危險(xiǎn)。與缺水、急性彌漫性腹膜炎、代謝性酸中毒有關(guān)。（引導(dǎo)學(xué)生算出脈壓差，明確休克的分期）。

問題三：擬出病人入院后第1 個(gè)24 小時(shí)的補(bǔ)液計(jì)劃。

遵循定量、定性、定時(shí)的三定原則。

定量：第1 個(gè)24 小時(shí)補(bǔ)液總量＝生理需要量+1/2 累計(jì)損失量

生理需要量：2000~2500ml

累計(jì)損失量：70×5%=3500ml

第1 個(gè)24 小時(shí)補(bǔ)液總量：3750~4250ml

定性。①生理需要量：生理鹽水或5%葡萄糖鹽水500~1000ml，5%~10%葡萄糖溶液1500ml，10%氯化鉀溶液30~40ml。②累計(jì)損失量：糖鹽各占一半。1750ml 中等滲鹽水875ml，5%或10%葡萄糖875ml。

定時(shí)：前8 小時(shí)輸入補(bǔ)充總量的1/2（1875~2125ml），剩余的1/2 在后16 小時(shí)內(nèi)均勻輸入。引導(dǎo)學(xué)生把握“先鹽后糖、先快后慢、先晶后膠、尿暢補(bǔ)鉀、交替輸入”的補(bǔ)液原則。

案例教學(xué)法不僅能夠促使學(xué)生脫離枯燥無味的理論范疇，還能夠讓學(xué)生直觀地理解問題，從而進(jìn)行分析和解決，具有較強(qiáng)的表現(xiàn)力和真實(shí)性。高職護(hù)理學(xué)生經(jīng)過這種引導(dǎo)式的強(qiáng)化訓(xùn)練，構(gòu)建和提高了外科護(hù)理案例分析的能力，學(xué)生線上線下案例分析優(yōu)秀率從12.6 %提升到了34.5%，良好率從29.8%提升到了42.3%。作為新時(shí)代的護(hù)理學(xué)生，只有構(gòu)建了外科護(hù)理的案例分析能力，才能逐漸具備臨床護(hù)理、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理科研的綜合能力，成長(zhǎng)為一名高素質(zhì)復(fù)合型的護(hù)理人才。