雙相障礙(bipolar disorder，BD)是一種以抑郁和躁狂為典型癥狀的情感性精神疾病，具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高等特點

。由于醫(yī)療衛(wèi)生資源的緊缺、病人平均住院天數(shù)的減少以及精神病的特點等，有相當部分的病人在未完全康復(fù)的狀態(tài)下出院

。因此，醫(yī)護人員有必要評估病人在出院時的疾病知識、社會支持及心身準備等情況，并提供必要的出院指導(dǎo)和隨訪，以提升其出院后的疾病應(yīng)對能力，降低疾病復(fù)發(fā)率

。出院準備度是指病人在出院前的身心和社會等方面的狀態(tài)，是衡量病人是否準備好出院的重要指標

。研究表明，病人出院準備度越高，其出院后疾病應(yīng)對能力越強，疾病復(fù)發(fā)率及再入院率越低

。而出院指導(dǎo)對病人在獲得疾病知識及應(yīng)對技巧方面尤為重要，對病人出院準備度有一定影響

。目前國內(nèi)外尚未有關(guān)于雙相障礙病人出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)報道。鑒于此，本研究通過調(diào)查雙相障礙病人，了解其出院準備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量現(xiàn)狀并分析其二者相關(guān)性，為提高雙相障礙病人出院準備度提供借鑒。

城鎮(zhèn)化數(shù)據(jù)來源于2005～2015年的《山東省統(tǒng)計年鑒》《安徽省統(tǒng)計年鑒》《江蘇省統(tǒng)計年鑒》《河南省統(tǒng)計年鑒》,以及《中國區(qū)域經(jīng)濟統(tǒng)計年鑒》《中國城市建設(shè)統(tǒng)計年鑒》,旅游經(jīng)濟數(shù)據(jù)來自山東、安徽、江蘇和河南4省的旅游政務(wù)網(wǎng)．參考麻學(xué)鋒等的做法[11],對于少部分統(tǒng)計數(shù)據(jù)中出現(xiàn)的異常值或個別缺失數(shù)據(jù),基于實際情況,進行插值修正,補入數(shù)據(jù)．計算分區(qū)耦合度和協(xié)調(diào)度時,將淮海經(jīng)濟區(qū)分為魯南、蘇北、皖北和豫東4區(qū)域,將地區(qū)內(nèi)各城市原始數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)一標準換算后累計相加,每區(qū)域擁有一組換算后的原始數(shù)據(jù),基于此數(shù)據(jù)再進行后續(xù)計算．

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利取樣方法，選取2021年2月—2021年4月在廣州市某三級甲等精神?？漆t(yī)院情感障礙科所有符合雙相障礙診斷的病人為研究對象。納入標準：①符合國際疾病分類第10版(ICD-10)雙相情感障礙診斷標準病人；②年齡18～65歲；③具備小學(xué)以上文化程度、有良好的語言表達能力和理解力；④按醫(yī)生計劃準備出院；⑤簽署知情同意書。排除標準：目前尚合并除了“情感障礙”以外的其他精神障礙者，如強迫性障礙、精神發(fā)育遲滯等。按照多因素分析對樣本量的要求，樣本量為納入變量的5～10倍

，該研究中影響因素共19個，共需至少95例，考慮20%數(shù)據(jù)有效性問題，至少需納入114例。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(編號：AF/SC-08/02.3)。

1.2 出院指導(dǎo)方法及內(nèi)容

研究所在的情感障礙科為封閉式病房，病房主要采用集體宣教、壁報展示等方式進行對病人指導(dǎo)。集體宣教方式包括由康復(fù)護士負責1個月2次的雙相障礙相關(guān)知識的PPT講解和視頻觀看，包括雙相障礙的病因及誘發(fā)因素、癥狀表現(xiàn)與疾病復(fù)發(fā)的危險因素。此外，主管護士負責對病人進行如精神科藥物治療和注意事項、如何識別疾病癥狀等相關(guān)宣教，出院時由當班護士做好病人的出院指導(dǎo)。出院前宣教及指導(dǎo)內(nèi)容包括：藥物的自我管理、日常生活的自我管理、心理的自我調(diào)節(jié)和康復(fù)、復(fù)發(fā)的識別和處理。

泰州大橋針對不同等級風險建立了層次分明的責任體系：重大風險需上報上級主管部門，同時風險控制措施的實施由公司安全辦公室直接負責；較大風險由公司安全部門直接負責；一般風險由基層管理單位負責人負責；可忽略風險由生產(chǎn)現(xiàn)場作業(yè)人員根據(jù)需要合理控制.

1.“市場布局優(yōu)、盈利能力強”。在當前公司內(nèi)外市場比重達到5∶5的格局基礎(chǔ)上，加快對內(nèi)外市場尤其是國際市場高端業(yè)務(wù)的占領(lǐng)擴張，進一步轉(zhuǎn)變市場進入方式，多渠道參與市場競爭，不斷開拓新的區(qū)域市場和新的服務(wù)領(lǐng)域。在盯住市場產(chǎn)值的同時，在成規(guī)模、創(chuàng)品牌、降成本上下功夫，努力提高市場創(chuàng)效盈利能力。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 病人一般資料調(diào)查表

課題組選取2名擁有10年以上工作經(jīng)歷的精神科護士作為研究員，由課題負責人對其進行調(diào)查前培訓(xùn)。共抽取10例研究對象進行預(yù)試驗。研究員對符合納入標準的病人在出院前2 h或3 h進行問卷調(diào)查，由研究員向病人介紹研究目的、內(nèi)容及方式，征得知情同意后開展調(diào)查。所有問卷當場發(fā)放及回收。本研究共發(fā)放問卷140份，回收問卷140份，有效回收率為100%。其中，無效問卷8份(資料填寫缺失≥20%)，有效問卷132份，問卷有效率為94.3%。

The time-effective regression was tested with Pearson's correlative coefficient(95%confidence interval)as 0.8759(0.3606-0.9815)in CFA group(P＜0.01),and 0.9073(0.4867-0.9864)in SLP group(P＜0.01),respectively(Figure 2).

1.3.2 出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)

以雙相障礙病人出院準備度為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量，進行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，病人住院天數(shù)、出院后是否方便就醫(yī)及出院指導(dǎo)質(zhì)量是雙相障礙病人出院準備度的影響因素(

<0.05)，可解釋雙相障礙病人出院準備度31.0%的變異。見表6。

本研究對象為精神?？漆t(yī)院封閉式病房的雙相障礙病人，以非自愿入院為主，加之院內(nèi)生活較枯燥，病人迫切希望出院。即使沒有完全準備好，也不愿意向醫(yī)護人員透露。另外，雙相障礙病人興奮躁動、抑郁或者失眠等臨床癥狀大部分消失，自我感覺出院準備較好。而單一性的項目評價更多反映的是病人主觀層面的判斷和期望，難以全面反映病人的真實、客觀情況

。病人出院準備度表在總條目之后的條目涉及包括自身、對疾病知識及獲得的社會支持各個方面，病人對這些細化的內(nèi)容未能深入考慮。

由Weiss等

編制，王冰花等

翻譯修訂中文版，包括出院指導(dǎo)內(nèi)容(條目1～條目6)和指導(dǎo)技巧及效果(條目7～條目18)2個維度。其中，指導(dǎo)內(nèi)容維度為6對平行條目，包括需要的內(nèi)容與實際獲得的內(nèi)容2個方面。量表采用Likert 11級評分法，分別計0～10分。該量表為自評量表，維度“實際獲得的內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧及效果”總分代表出院指導(dǎo)的質(zhì)量，得分越高代表病人獲得的出院指導(dǎo)質(zhì)量越高。量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.92，出院指導(dǎo)需求內(nèi)容和指導(dǎo)技巧2個維度的 Cronbach′s α系數(shù)分別為0.85和0.93。本研究中該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.96。

紫花苜蓿是一種多年生牧草，一年刈割2～3次，刈割紫花苜蓿的同時會把雜草一起割掉，但雜草根部依然保存在田間，所以紫花苜蓿田如果用土壤處理劑除草會達不到應(yīng)有的效果，一般用莖葉處理劑。根據(jù)試驗結(jié)果，紫花苜蓿在刈割20 d左右(此時雜草葉齡較小，一般在2～5葉期)，田間可以噴施甲咪唑煙酸進行雜草防除；禾本科雜草為主地塊，可以噴施高效氟吡甲禾靈或精喹禾靈或烯草酮進行防控；闊葉雜草為主地塊，可以噴施滅草松或唑嘧磺草胺或嗪草酸甲酯或撲草凈進行防除。

1.4 資料收集方法

基于Meleis的中間過渡理論及文獻基礎(chǔ)上確定一般資料包括病人性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、診斷、病程、住院時長等共16個條目。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

出院后是否方便就醫(yī)及住院天數(shù)的病人出院準備度得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

<0.05)。見表4。

“存糧的方式有活期型、定期型和分紅型?！卑不杖凹Z食銀行”運營主體————安徽三泰面粉有限責任公司董事長祝躍華說。該公司在全縣設(shè)置多個營業(yè)所開展儲糧兌糧工作，存糧活期型規(guī)定小麥存入后每公斤一年可漲0.12元，兌換商品和存轉(zhuǎn)銷時按存入價加利息計算。

2 結(jié)果

2.1 132例雙相障礙病人的一般資料 (見表1)

2.2 雙相障礙病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量(見表2)

2.3 雙相障礙病人出院準備度得分

123例(93.20%)病人認為已做好出院準備，9例(6.80%)認為沒有做好出院準備。見表3。

2.4 不同特征雙相障礙病人出院準備度得分比較

2.5 病人出院準備度得分與出院指導(dǎo)質(zhì)量得分的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，雙相障礙病人的出院準備度得分與出院指導(dǎo)的質(zhì)量總分呈正相關(guān)(

=0.56，

<0.05)，出院準備度得分與出院指導(dǎo)內(nèi)容呈正相關(guān)(

=0.38，

<0.05)；出院準備度得分與指導(dǎo)技巧及效果呈正相關(guān)(

=0.55，

< 0.05)。各維度相關(guān)性分析結(jié)果見表5。

2.6 雙相障礙病人出院準備度的影響因素

該量表由Weiss等

于2006年編制，由Zhao等

于2016年翻譯中文版，包括自身狀況(條目2～條目8)、疾病知識(條目9～條目16)、出院后應(yīng)對能力(條目17～條目19)、可獲得的社會支持(條目20～條目23)4個維度。該量表為自評量表。條目1為是非題，分“是”與“否”選項，不計入總分。條目2～條目23采用Likert 11級評分法，分別計0～10分，條目3和條目6反向計分，得分越高說明病人的出院準備度越好，滿分為220分。以均分7分為界值，條目均分≥7分則認為病人出院準備度較好，<7分為則認為出院準備度較差。中文版出院準備度量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.97。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.91。

3 討論

3.1 雙相障礙病人出院指導(dǎo)質(zhì)量有待提高

本研究結(jié)果顯示，病人出院準備度總分為(175.08±35.25)分，條目均分為(7.96±1.60)分，提示出院準備度處于中等水平，這與國內(nèi)多項研究基本一致

。雙相障礙病人出院準備度中自身狀況及疾病知識維度分數(shù)較低，分別為(7.93±1.67)分、(7.67±2.06)分，這與劉安瑞等

調(diào)查的373例綜合性醫(yī)院精神科焦慮障礙病人的出院準備度情況相同。原因可能是：①雙相障礙病人使用的藥物常見不良反應(yīng)之一為鎮(zhèn)靜、乏力及白天困倦等

，病人在此種身體狀態(tài)下，對護士宣教的關(guān)于疾病知識方面的理解及記憶較困難。②封閉式病房采用的主要為集體宣教方式，集體宣教存在的缺陷之一為護士只是單向?qū)Σ∪诉M行知識傳輸，未能及時傾聽個體病人的反饋及知識需求，缺少個性化的知識宣教，故病人對自身狀況的了解較少。③病人入院后分管護士只是零碎地向病人傳輸知識，且每位護士向分管病人傳輸?shù)闹R不同，故關(guān)于疾病方面的宣教欠規(guī)范、系統(tǒng)。因此，本研究結(jié)果提示：精神科醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)精神?？乒ぷ魈攸c及精神障礙病人的特殊性，結(jié)合病人急性期、康復(fù)期的狀態(tài)特點，選擇合適的宣教時機，采用易于病人理解及記憶的宣教方式，使用如回授法

、思維導(dǎo)圖

等宣教方式，提高病人對疾病知識的吸收。再者，管理者應(yīng)著重提高護理人員健康宣教的能力，提倡制作結(jié)構(gòu)化的雙相障礙PPT宣教課件，同時加強臨床健康教育的督導(dǎo)工作，達到宣教的規(guī)范、系統(tǒng)的目的，以提高病人出院準備度。

3.2 雙相障礙病人出院準備度處于中等水平

1.3.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)

出院指導(dǎo)是指醫(yī)護人員通過口頭語、授課、宣傳手冊及宣傳片等方式給病人及其家屬提供醫(yī)療信息指導(dǎo)，包括服藥、睡眠、飲食、復(fù)診等。本研究結(jié)果顯示，雙相障礙病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為(133.52±36.71)分，條目均分為(7.42±2.04)分，處于中等水平。3個維度條目均分從高到低依次為指導(dǎo)技巧及效果、實際獲得的內(nèi)容和需要的內(nèi)容。病人實際獲得的指導(dǎo)內(nèi)容和需要的內(nèi)容基本持平，即護士提供的出院指導(dǎo)基本能滿足病人的預(yù)期需求。但出院指導(dǎo)質(zhì)量均分低于國內(nèi)多項非精神科病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量調(diào)查結(jié)果

。原因如下：①本研究中雙相障礙病人住院天數(shù)平均為35 d，低于既往情感性精神障礙病人住院日(56.88±45.65) d

，因住院日縮短，病人周轉(zhuǎn)快，在研究所在科室，醫(yī)護人員在為病人辦理出院手續(xù)的同時，還要承擔繁重的臨床工作，且當班的醫(yī)護人員人力有限，無法對出院病人進行個性化的出院指導(dǎo)。②目前臨床的出院指導(dǎo)一般在護士為病人辦理好手續(xù)前進行，此時段護理工作繁忙，加之宣教時間短暫且倉促，出院指導(dǎo)的效果欠佳。提示精神障礙病人的出院指導(dǎo)質(zhì)量整體還有待提高，建議將出院指導(dǎo)貫穿于病人住院周期，注重指導(dǎo)方法和技巧的使用。同時注意傾聽病人的反饋，對于病人的疑問予以及時解答，以提高對病人出院指導(dǎo)的有效性。

3.3 雙相障礙病人出院準備度的影響因素

3.3.1 出院后是否方便就醫(yī)

本研究發(fā)現(xiàn)，出院后是否方便就醫(yī)在一定程度上影響了病人出院準備度得分，表現(xiàn)為出院后方便就醫(yī)病人的出院準備度得分為(179.21±32.51)分，而出院后不方便就醫(yī)病人出院準備度得分為(161.07±40.87)分。此結(jié)果與王定璽等

對四川省精神分裂癥病人及劉瑞安等

對焦慮障礙病人出院準備度的調(diào)查結(jié)果相一致。由于研究所在醫(yī)院醫(yī)療制度的改革，病人出院帶藥最多只能帶7 d的藥，在電話隨訪時發(fā)現(xiàn)，部分病人來自偏遠地區(qū)，來廣州路程遠，每次家屬帶病人到廣州復(fù)查和拿藥，耗費大量的人力、物力和財力，導(dǎo)致病人到門診就診及服藥依從性較低。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，有些醫(yī)院開通了線上就醫(yī)，就醫(yī)取藥方便，在一定程度上提高病人出院后就醫(yī)取藥的依從性。提供方便就醫(yī)的途徑，有利于提高出院準備度。提示對于這類病人，應(yīng)該加強指導(dǎo)病人及家屬如何網(wǎng)上預(yù)約掛號及線上就醫(yī)，主管護士與主管醫(yī)生合作，手把手教導(dǎo)病人及家屬使用各種預(yù)約工作，如印刷小冊子指導(dǎo)預(yù)約途徑、增加海報宣傳及招募志愿者加強對預(yù)約的指引。

3.3.2 住院天數(shù)

本研究還顯示，住院天數(shù)是病人出院準備度的影響因素(

<0.05)。住院天數(shù)在30 d內(nèi)的病人出院準備度得分為(185.10±27.61)分，高于住院天數(shù)31～60 d及>60 d的病人的出院準備度得分。即住院時間較長的病人其出院準備度較低。與國內(nèi)外多項研究結(jié)果相一致

。住院天數(shù)較長通常是因為病人有更嚴重的抑郁或躁狂癥狀，其病情嚴重且復(fù)雜，此類病人出院后的來自社會支持及如何應(yīng)對疾病的需求更高。因此，建議精神科醫(yī)護人員要根據(jù)病人入院后的病情，個體化制定出院指導(dǎo)建議。

3.3.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量

本研究顯示，出院準備度較好及較差的病人其獲得的出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院前實際獲得的內(nèi)容和指導(dǎo)技巧及效果得分不同(

<0.05)，且出院準備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量總分呈正相關(guān)(

=0.56，

<0.05)。說明病人出院準備度越高，其獲得的出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，提示出院指導(dǎo)質(zhì)量是出院準備度的重要影響因素，與我國學(xué)者對肝膽外科病人的研究結(jié)果相似

。這提示：精神?？漆t(yī)護人員應(yīng)重視出院指導(dǎo)質(zhì)量，根據(jù)情感障礙病人的情況及個體差異對其進行出院指導(dǎo)，如在家應(yīng)如何進行自我照顧、規(guī)律習慣及生活作息、節(jié)制過度行為(沉迷游戲、花錢多、熬夜等)、教會進行壓力及情緒管理方法、藥物治療和注意事項等，以提高病人對疾病的認識及對服藥的依從性。同時，將出院后注意事項告知病人本人及家屬，包括如何預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)及尋求精神專業(yè)人士幫助的重要性等。

但是也有研究人員顯示，皮下注射0.25 mg/kg的蜂毒，對白鼠CCI術(shù)后引起的痛覺過敏進行治療，發(fā)現(xiàn)單次注射蜂毒，脊髓NRI磷酸化抑制現(xiàn)象發(fā)生，但是僅能對白鼠的熱痛敏進行抑制，機械性痛敏則沒有任何作用[11]。還有研究顯示[12]，敲除白鼠脊髓背角NRI基因，對疼痛模型制作，制作形成以后的24 h內(nèi)并沒有發(fā)現(xiàn)任何異?，F(xiàn)象，但是48 h后卻出現(xiàn)了機械性痛敏，證實有其他因素參與在痛敏形成中。

4 小結(jié)

雙相障礙病人出院指導(dǎo)質(zhì)量有待提高，出院準備度呈中等水平，出院指導(dǎo)質(zhì)量正向影響病人出院準備度，出院后是否方便就醫(yī)、住院時間及出院指導(dǎo)質(zhì)量是病人出院準備度的影響因素。精神科醫(yī)護人員應(yīng)重視病人出院指導(dǎo)質(zhì)量，根據(jù)精神障礙病人特點，注重指導(dǎo)技巧與方法，關(guān)注病人的個體需求，針對性制定個體化的健康指導(dǎo)方案，以提高病人出院準備度。本研究因課題經(jīng)費問題存在樣本量較少，區(qū)域偏倚等不足。其次，本研究只是從病人角度進行出院準備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量的調(diào)查，未來的研究可以從病人、家屬、醫(yī)護人員等不同角度進行探索，采用質(zhì)性研究深入挖掘，以進一步全面了解病人的出院準備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量。

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