雷華斌 馬亞如 王 慧 張 恒

（北京中醫(yī)藥大學(xué)孫思邈醫(yī)院，陜西 銅川 727031）

急性腦梗死因發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高等特點(diǎn)已成為中國(guó)居民第1位死亡原因［1］，根據(jù)英國(guó)牛津郡卒中研究分型（OSCP），可將腦梗死分為前循環(huán)和后循環(huán)梗死，其中前循環(huán)梗死主要是由于頸內(nèi)動(dòng)脈供血區(qū)血管閉塞進(jìn)而導(dǎo)致局部組織缺氧缺血性壞死，是臨床常見的腦梗死類型［1］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于前循環(huán)梗死急性期的治療方法主要包括血管內(nèi)治療、藥物和手術(shù)治療，雖能挽救患者的生命，但對(duì)改善臨床癥狀和預(yù)后效果不甚理想［2-3］。前循環(huán)腦梗死屬于中醫(yī)學(xué)中“中風(fēng)”范疇，中醫(yī)治療中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)豐富［4-5］，其中風(fēng)痰阻絡(luò)證是中風(fēng)患者常見的證型之一［6］。本研究主要探討通絡(luò)化痰方治療前循環(huán)腦梗死急性期（風(fēng)痰阻絡(luò)證）的療效及對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，符合牛津郡社區(qū)卒中研究分型OCSP分型中的前循環(huán)梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；中醫(yī)診斷參照《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)痰阻絡(luò)證的辨證標(biāo)準(zhǔn)［9］。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查并符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡40～75歲；首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間為14 d以內(nèi)；病情基本穩(wěn)定者；同意參與本研究且簽署知情同意書者。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；腦部腫瘤、腦外傷等其他原因所致腦梗死者；非首次腦梗死者；腦出血者；經(jīng)介入治療者；對(duì)中藥成分嚴(yán)重過(guò)敏者；中途轉(zhuǎn)院治療者。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2021年2月本院收治的170例前循環(huán)腦梗死急性期（風(fēng)痰阻絡(luò)證）患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組與對(duì)照組各85例。觀察組男性46例，女性39例；年齡42～74歲，平均（68.55±5.29）歲；病程 1～6 d，平均（2.55±0.84）d；合并高血壓病35例，糖尿病22例，冠心病10例，高脂血癥18例。對(duì)照組中男性44例，女性41例；年齡47～73歲，平均（67.93±5.21）歲；病程1～6 d，平均（2.81±0.71）d；合并高血壓病32例，糖尿病24例，冠心病12例，高脂血癥17例。兩組性別、年齡、病程、合并基礎(chǔ)病類型等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組患者入組后參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、調(diào)脂、改善微循環(huán)等常規(guī)治療，對(duì)照組予以拜阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）口服，100 mg/次，每日1次；硫酸氫氯吡格雷［賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080268］口服，每次75 mg，每日1次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用通絡(luò)化痰方，方藥組成：法半夏、懷牛膝、陳皮、枳實(shí)、當(dāng)歸、桑枝各10 g，茯苓、竹茹、僵蠶、地龍、川芎、赤芍、膽南星各6 g，炙甘草3 g。由本院中藥房統(tǒng)一制備，水煎取汁300 mL，每日1劑，分早晚2次溫服。兩組均以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程后觀察指標(biāo)變化情況。

1.4 觀察指標(biāo) 1）主要癥狀評(píng)分：對(duì)兩組治療前后的半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、舌苔白膩癥狀進(jìn)行評(píng)分，按照嚴(yán)重程度從無(wú)、輕、中、重4個(gè)等級(jí)分別計(jì)為0、2、4、6分，得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。2）血液流變學(xué)指標(biāo)：采集兩組治療前后的外周靜脈血樣本，采用自動(dòng)血流變分析儀檢測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括全血高切黏度、全血低切黏度、纖維蛋白原（FIB）水平。3）采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評(píng)價(jià)兩組治療前后的神經(jīng)受損程度，分值范圍為0～42分，分值越高提示神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。4）采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)價(jià)兩組治療前后的運(yùn)動(dòng)功能，分值范圍為0～100分，得分越高提示運(yùn)動(dòng)功能越好。5）采用Barthel指數(shù)（BI）評(píng)估兩組治療前后的日常生活能力，得分越高提示日常生活能力越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 1）神經(jīng)功能療效。基本痊愈：NIHSS評(píng)分減少率≥90%。顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少率≥45%，＜90%。進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少率為≥18%，＜45%。無(wú)變化或惡化：NIHSS評(píng)分減少率＜18%?？傆行?（基本痊愈+顯著進(jìn)步）÷總例數(shù)×100%。2）中醫(yī)證候療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］。臨床痊愈：神經(jīng)、肢體功能障礙情況基本消失，中醫(yī)證候積分減少率≥95%。顯效：中醫(yī)證候積分減少率為≥70%，＜95%，臨床癥狀、體征明顯改善。有效：中醫(yī)證候積分減少率為≥30%，＜70%，臨床癥狀、體征基本改善。無(wú)效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)者?？傆行?（臨床痊愈+顯效+有效）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用“例”或“%”表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組神經(jīng)功能療效比較 見表1。觀察組神經(jīng)功能總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組神經(jīng)功能療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表2。觀察組中醫(yī)證候總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

2.3 兩組治療前后主要癥狀評(píng)分比較 見表3。兩組治療后7、14 d的半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、舌苔白膩癥狀評(píng)分較治療前明顯下降（P＜0.05），觀察組治療后7、14 d各項(xiàng)癥狀評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后主要癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后主要癥狀評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.05。下同。

組別觀察組（n=85）對(duì)照組（n=85）時(shí)間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d半身不遂4.55±1.21 3.52±0.72*△2.11±0.35*△4.61±1.23 4.02±0.84*3.55±0.43*口舌歪斜4.19±1.15 3.05±0.64*△2.01±0.41*△4.23±1.19 3.77±0.82*3.01±0.65*言語(yǔ)謇澀3.88±0.83 2.97±0.65*△1.55±0.32*△3.91±0.84 3.25±0.64*2.26±0.41*舌苔白膩3.06±0.73 2.25±0.46*△1.02±0.21*△3.11±0.65 2.67±0.59*2.15±0.44*

2.4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 見表4。兩組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、FIB水平較治療前明顯下降（P＜0.05）；觀察組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、FIB水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表4 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=85）對(duì)照組（n=85）時(shí)間治療前治療后治療前治療后全血高切黏度（mP·s）5.66±1.21 4.41±0.72*△5.71±1.23 4.99±0.92*全血低切黏度（mP·s）12.15±3.12 9.55±2.17*△12.57±3.05 10.69±2.84*FIB（g/L）4.22±0.36 3.40±0.22*△4.29±0.38 3.89±0.27*

2.5 兩組治療前后NIHSS、FMA和BI評(píng)分比較 見表5。兩組治療后NIHSS、FMA和BI評(píng)分較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組治療后NIHSS、FMA和BI評(píng)分改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后NIHSS、FMA和BI評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后NIHSS、FMA和BI評(píng)分比較（分，±s）

組別觀察組（n=85）對(duì)照組（n=85）時(shí)間治療前治療后7 d治療后14 d治療前治療后7 d治療后14 d NIHSS評(píng)分7.55±1.23 5.58±0.84*△3.02±0.72*△7.64±1.22 6.62±1.03*4.51±0.92*FMA評(píng)分41.75±12.57 60.52±15.41*△78.15±20.17*△42.05±12.54 57.41±14.22*70.15±18.57*BI評(píng)分58.41±10.26 70.22±11.25*△83.55±15.63*△57.99±10.27 64.29±12.55*74.58±15.19*

3 討論

中醫(yī)中并無(wú)前循環(huán)腦梗死的病名，多將其歸屬于“中風(fēng)”疾病范疇，《金匱要略》中記載“風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或但臂不遂者……中風(fēng)使然”?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰“血之于氣，并走于上，則為大厥”。多數(shù)中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為該病的發(fā)生與多種因素有關(guān)，多由于患者機(jī)體肝腎不足，氣血虧虛，心、肝、腎三臟失調(diào)，同時(shí)受到情志不遂、勞逸失度、外邪侵襲等因素刺激，造成機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，上擾腦竅，腦脈痹阻或血溢于腦脈之外，引發(fā)中風(fēng)［12-13］。筆者結(jié)合納入研究對(duì)象的證候和臨床經(jīng)驗(yàn)得出，中風(fēng)痰阻絡(luò)證多以風(fēng)、瘀、為主要病理因素，痰熱瘀血閉阻經(jīng)脈為主要病機(jī)［14］，因此治療宜遵循活血通絡(luò)、去風(fēng)化痰的原則。

本研究所用通絡(luò)化痰方組成由《三因極·病證方論》中的溫膽湯加減而來(lái)。在原方中基礎(chǔ)上加入當(dāng)歸、赤芍、川牛膝、桑枝、膽南星、川芎、地龍、僵蠶等，方中膽南星、半夏共為君藥，膽南星清熱化痰、息風(fēng)定驚，半夏燥濕化痰，兩藥合用共奏通絡(luò)化痰、息風(fēng)定驚；竹茹為臣藥，起清熱化痰之功效；陳皮、茯苓、當(dāng)歸、川芎、赤芍、懷牛膝、桑枝、枳實(shí)、地龍、僵蠶共為佐藥，其中陳皮具有燥濕化痰的功效，茯苓健脾利濕，當(dāng)歸、川芎、牛膝行氣活血，赤芍活血祛瘀，桑枝清熱祛風(fēng)，地龍、僵蠶息風(fēng)止血痙，甘草為使藥，起到調(diào)和諸藥、益氣和中的功效。諸藥合用，共奏通血活絡(luò)、息風(fēng)化痰的功效。藥理研究表明，膽南星具有良好的抗氧化、清熱抗炎作用，其與天麻、天竺黃等藥物配伍能夠有效改善急性腦梗死患者的血脂水平和神經(jīng)缺損程度［15］。川芎具有良好的降脂、擴(kuò)血管、改善微循環(huán)等作用，對(duì)改善腦血管供血、促進(jìn)損傷神經(jīng)修復(fù)等具有顯著效果［16-17］。半夏含有生物堿類、氨基酸類等化學(xué)成分，對(duì)清除自由基、拮抗血小板凝集具有良好效果［18］。本研究對(duì)兩組治療后的神經(jīng)功能療效和中醫(yī)證候療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：觀察組神經(jīng)功能療效和中醫(yī)證候療效均高于對(duì)照組，提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用通絡(luò)化痰方有助于提高前循環(huán)腦梗死的治療效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。此外本研究對(duì)兩組治療前后的主要癥狀評(píng)分進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：觀察后治療后7、14 d的半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀、舌苔白膩癥狀評(píng)分明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明通絡(luò)化痰方有助于改善腦梗死患者的癥狀。

研究發(fā)現(xiàn)［19-20］，前循環(huán)腦梗死和后循環(huán)腦梗死在解剖位置、血液供應(yīng)等方面具有一定差異，其中前循環(huán)腦梗死多依賴于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)供血，相較于后循環(huán)腦梗死，側(cè)支循環(huán)重建的效果更明顯。血液黏度升高，血管阻力增高容易形成血栓，而血栓形成、血管狹窄閉塞是引發(fā)腦梗死的主要原因［21］。本研究通過(guò)對(duì)兩組患者治療前后的血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：觀察組治療后全血高切黏度、全血低切黏度、FIB水平明顯低于對(duì)照組，提示通絡(luò)化痰方有助于改善腦梗死患者的血液流變學(xué)指標(biāo)。此外觀察組治療后NIHSS、FMA和BI評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明通絡(luò)化痰方有助于改善腦梗死患者的神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)急性前循環(huán)腦梗死患者采用通絡(luò)化痰方，療效良好，有助于改善主要癥狀和血液流變學(xué)指標(biāo)，促進(jìn)神經(jīng)功能和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。