尹 婧 魏 璐 李廣順 葉志勤 李惠玲

（1.湖北省武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫(yī)院，湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，湖北 武漢 430000；3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

類風濕關節(jié)炎是以關節(jié)病變?yōu)橹鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?，嚴重時可引起骨破壞，導致關節(jié)功能喪失甚或畸形［1］。由于類風濕關節(jié)炎的病機復雜，臨床對該病仍無特效藥物或療法，臨床多采取包括免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素以及生物制劑等為主的治療方案，但長期使用存在療效下降以及不良反應等問題［2］。中醫(yī)藥治療類風濕關節(jié)炎具有獨特的優(yōu)勢，尤其是針藥聯(lián)合獨具特色，已被廣泛用于臨床治療中［3-4］。類風濕關節(jié)炎屬于中醫(yī)學的“痹病”范疇，病機主要表現(xiàn)為風寒濕邪侵襲關節(jié)、筋骨、肌肉，以致局部經(jīng)脈痹阻，寒濕痹阻證是類風濕關節(jié)炎的主要證型之一［5-6］。本研究主要以寒濕痹阻證之類風濕關節(jié)炎患者為研究對象，采用燒山火針刺法聯(lián)合烏頭湯合防己黃芪湯進行治療，能有效緩解類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作寒濕痹阻證患者的關節(jié)疼痛等癥狀體征，改善理化指標。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準依照中華醫(yī)學會風濕病學分會制定的《2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》［7］；寒濕痹阻證診斷依照《類風濕關節(jié)炎病證結合診療指南》［8］標準。納入標準：符合上述診斷標準；年齡為18～70歲；28個關節(jié)疾病活動度評分（DAS28）≥2.6分；臨床資料完整；對本次治療方案知情并簽署知情同意書。排除標準：對本次治療過敏或者不能耐受者；妊娠或者哺乳期者；合并心、肝、腎、肺等嚴重原發(fā)性疾病者；關節(jié)破壞程度X線改變?yōu)棰艏壵?；合并其他風濕病者；正在或者長期運用糖皮質(zhì)激素治療者。

1.2 病例資料 選擇2021年1月到2021年10月在筆者所在醫(yī)院就診的類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作患者94例。按隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組各47例。治療組男性9例，女性38例；年齡（50.06±6.41）歲；病程41～93個月，平均（61.90±7.21）個月；X 線分期［9］Ⅱ期 33例，Ⅲ期14例；急性發(fā)作（3.77±0.46）d；關節(jié)數(shù)＜3個關節(jié)14例，3～5個關節(jié)21例，＞5個關節(jié)12例。對照組中男性7例，女性37例；年齡（50.22±6.59）歲；病程43～97個月，平均（62.03±7.44）個月；X線分期Ⅱ期36例，Ⅲ期11例；急性發(fā)作（3.83±0.49）d；關節(jié)數(shù)＜3個關節(jié)16例，3～5個關節(jié)20例，＞5個關節(jié)11例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組參照《2018中國類風濕關節(jié)炎診療指南》［7］予常規(guī)治療措施；塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，批準文號J20140072），口服，每次0.2 g，每日2次；氨甲蝶呤片（通化茂祥制藥有限公司，批準文號 H22022674），口服，每日10 mg，每周1次。治療組西醫(yī)常規(guī)治療措施同對照組，并給予烏頭湯合防己黃芪湯內(nèi)服，處方：制川烏9 g，麻黃9 g，白芍10 g，黃芪12 g，防己15 g，白術12 g，炙甘草9 g。隨證加減：風盛者加防風12 g，白芷20 g；寒盛者加附子3 g（先煎），細辛4 g；濕盛者加萆薢16 g，薏苡仁22 g。每日1劑，水煎2次共取汁約400 mL，早晚飯后口服。燒山火針刺法，主穴：脾俞（雙側）、膈俞（雙側）、陽陵泉（雙側）、神道、至陽、筋縮、委中（雙側）；肩部加肩髎、肩髃、肩臑；肘臂加曲池、天井、外關、尺澤；腕部加陽池、陽溪、腕骨；背脊加水溝、身柱、腰陽關；脾部加環(huán)跳、居髎、懸鐘；股部加秩邊、承扶；膝部加犢鼻、梁丘、膝陽關；踝部加申脈、照海、昆侖、丘墟。方法：選取一次性無菌針灸針（吳江區(qū)佳辰針灸器械有限公司，蘇械注準20162271291），脾俞、膈俞、神道、筋縮、至陽斜刺0.5～0.8寸，陽陵泉、委中直刺0.8～1.2寸；將毫針刺入以上諸穴得氣后行燒山火手法，每穴由表及里分為淺（天部）、中（人部）、深（地部），針刺由淺至深，逐層刺入得氣后對應施以緊按慢提手法9次，再退至天部即為1度；操作中配合呼吸補瀉法反復施術3度，待針下產(chǎn)生溫熱感后將針刺入深層，留針30 min；隔日1次，每周3次。兩組連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標 1）DAS28［10］。對28個關節(jié)（肩2個、肘2個、腕2個、掌指關節(jié)10個、近端指間關節(jié)8個、拇指指間關節(jié)2個、膝關節(jié)2個）的腫脹、壓痛給予評分；根據(jù)DAS28評分≤2.6分、＞2.6分但≤3.2分、＞3.2分但≤5.1分、＞5.1分對應為病情緩解、輕度活動、中度活動、重度活動。2）疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［11］。使用標有刻度的10 cm長直尺，從指導患者在直尺上指出能代表自己疼痛感程度的數(shù)字，VAS評分范圍為0～10分，數(shù)字越大即疼痛程度越高。3）中醫(yī)證候評分［12］。按4級評價關節(jié)冷痛、關節(jié)腫脹、關節(jié)壓痛、關節(jié)屈伸不利、晨僵，對應計分無（0分）、輕度（1分）、中度（2分）、重度（3分）。4）理化指標。抽取受試者清晨空腹時靜脈血，采取魏氏法檢測血沉（ESR），膠乳凝集試驗測定類風濕因子（RF），酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應蛋白（CRP）。

1.5 療效標準 參見《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案（合訂本）》［12］評分。臨床控制：臨床癥狀基本緩解，中醫(yī)證候減分率≥70%。顯效：臨床癥狀明顯改善，中醫(yī)證候減分率≥50%，＜70%。有效：臨床癥狀好轉，中醫(yī)證候減分率≥20%，＜50%。無效：臨床癥狀未見好轉，中醫(yī)證候減分率＜20%。中醫(yī)證候減分率=（治療前總評分-治療后總評分）÷治療前總評分?？傆行蕿榕R床控制率、顯效率、有效率之和。

1.6 統(tǒng)計學處理 應用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量數(shù)據(jù)以（±s）表示，比較行t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以“例/率”表示，比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率顯著高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后DAS28和VAS評分比較 見表2。治療后，兩組DAS28和VAS評分明顯減少（P＜0.01），且治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后DAS28和VAS評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后DAS28和VAS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別治療組（n=47）對照組（n=47）時間治療前治療后治療前治療后DAS28 6.01±0.73 2.25±0.31*△5.95±0.71 3.40±0.43*VAS 6.94±0.77 2.93±0.36*△6.90±0.75 3.79±0.47*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。治療后，兩組中醫(yī)證候評分明顯降低（P＜0.01），且治療組顯著低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（分，±s）

組 別 時 間 關節(jié)冷痛 關節(jié)腫脹 關節(jié)壓痛 關節(jié)屈伸不利 晨僵治療組（n=47）對照組（n=47）治療前治療后治療前治療后2.75±0.34 0.73±0.09*△2.72±0.33 1.03±0.15*2.71±0.36 0.71±0.08*△2.68±0.34 1.01±0.14*2.77±0.36 0.74±0.09*△2.74±0.35 1.06±0.16*2.79±0.37 0.77±0.09*△2.76±0.36 1.04±0.16*2.76±0.37 0.74±0.09*△2.73±0.35 1.07±0.18*

2.4 兩組治療前后理化指標比較 見表4。治療后，兩組ESR、RF、CRP明顯降低（P＜0.01），且治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表4 兩組治療前后理化指標比較（±s）

表4 兩組治療前后理化指標比較（±s）

組別觀察組（n=47）對照組（n=47）時間治療前治療后治療前治療后ESR（mm/h）50.11±6.03 16.55±2.12*△49.93±5.91 22.93±3.33*RF（IU/mL）94.81±10.17 31.04±4.94*△94.75±10.03 51.47±5.93*CRP（mg/L）30.46±3.99 15.44±2.04*△30.34±4.03 11.40±1.73*

3 討 論

中醫(yī)學對類風濕關節(jié)炎的認識由來已久?！端貑枴け哉摗肥滋帷氨浴敝∶J為“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，伏邪、伏毒乃痹之根本［13］。對于類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作（寒濕痹阻證）患者，多因寒、濕邪內(nèi)伏久居于關節(jié)、筋骨、脈絡、肌肉，氣血為寒邪阻遏，導致遇寒遇濕經(jīng)脈不利，不通則痛，出現(xiàn)急性發(fā)作期的關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀［14］。

烏頭湯合防己黃芪湯中川烏大辛大熱，可溫經(jīng)散寒、祛風除濕；助以麻黃表散風濕；黃芪益氣固表以扶正，白芍甘草酸甘化陰，以制川烏、麻黃之辛熱；防己祛風行水、除濕止痛；白術補氣健脾祛濕，既助防己祛濕行水之功，又增黃芪益氣固表之力；炙甘草、白芍緩急止痛，兼可調(diào)和諸藥；全方合用，共奏溫經(jīng)散寒、祛濕通絡之功效。運用燒山火針刺法治療類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作寒濕痹阻證，選取的穴位中脾俞屬足太陽膀胱經(jīng)，可調(diào)理脾胃，加強脾胃運化水谷精微的功能，從源頭祛濕；膈俞穴是八會穴之血會，針刺可活血通脈、理氣止痛；陽陵泉為八會穴之筋會，能夠通經(jīng)絡、強筋骨、除痹痛；神道神道穴屬督脈之穴，聯(lián)通著十二經(jīng)脈，針刺可調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈氣血；至陽是督脈經(jīng)陽氣隆盛之處，刺激具有溫陽補氣、補五臟利九竅；筋縮為督脈腧穴，是治療筋病之要穴；委中是足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，有“血之郄穴”之稱，針刺可通經(jīng)活絡、散瘀止痛。在針刺手法方面運用燒山火針刺法取熱，補虛瀉實，行氣活血，疏通經(jīng)絡，從而發(fā)揮除寒濕、利關節(jié)、通經(jīng)絡以及止痹痛之功效［15］。

本研究治療結果顯示，治療后兩組DAS28、VAS、中醫(yī)證候評分明顯減少，且治療組明顯低于對照組；治療組的總有效率顯著高于對照組；表明在接受西藥常規(guī)治療基礎上，燒山火針刺法聯(lián)合烏頭湯合防己黃芪湯可進一步改善類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作（寒濕痹阻證）患者的疼痛等臨床癥狀和中醫(yī)證候，提高治療效果。ESR是指紅細胞沉降的速度，其增高反映的是身體存在炎癥。RF是由機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的自身抗體，其通過促進機體的炎癥反應，引起自身組織的免疫性損傷。CRP是由肝細胞合成的急性時相反應蛋白，發(fā)生感染或炎癥反應時后血中CRP水平會顯著升高。白鳳敏等的研究顯示［16］烏頭湯能降低CRP、ESR水平，明顯改善早期中高疾病活動度RA患者的臨床癥狀和疾病活動度。防己黃芪湯可明顯降低脾虛濕阻證之痛風性關節(jié)炎患者的炎癥指標水平，緩解臨床癥狀，改善中醫(yī)證候［17］。本組治療結果顯示，治療后兩組ESR、RF、CRP明顯降低，且治療組明顯低于對照組；表明燒山火針刺法聯(lián)合烏頭湯合防己黃芪湯對類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作（寒濕痹阻證），可進一步抑制患者體內(nèi)的炎癥反應，從而發(fā)揮一定的治療作用。

綜上，燒山火針刺法聯(lián)合烏頭湯合防己黃芪湯輔助治療類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作（寒濕痹阻證），可促進癥狀和中醫(yī)證候的改善，提高臨床療效，改善實驗室指標，是臨床治療類風濕關節(jié)炎急性發(fā)作（寒濕痹阻證）的一種可借鑒療法。