徐毅高 周紅海

（1.廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001）

腰椎間盤突出癥（LDH）是腰椎間盤組織發(fā)生退變突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起以腰腿痛為主要癥狀的一種病變［1］。該病是骨傷科的高發(fā)病［2］，保守療法治療LDH是主要治療手段［3］。中醫(yī)小針刀、定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法是治療LDH的兩個(gè)重要方法。小針刀松解粘連、解除卡壓，見效快［4］，但臨床癥狀易反復(fù)，有文獻(xiàn)認(rèn)為遠(yuǎn)期療效不佳［5］；定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法可糾正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，緩解椎間盤對(duì)神經(jīng)根壓迫［6］，但對(duì)于深部的肌肉痙攣和卡壓松解不到位。本研究把兩種治療方法結(jié)合起來，并在操作針刀的時(shí)候，運(yùn)用小針刀弓弦力學(xué)松解理論，定位松解LDH患者的應(yīng)力側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用骨科學(xué)》LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～70歲，男女不限；影像學(xué)符合L4～5椎間盤突出診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為單側(cè)腰及下肢反射痛和（或）麻木患者；簽署本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)指征者；腰椎腫瘤、腰椎結(jié)核、腰椎Ⅱ度及以上滑脫、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等者；伴有精神疾病和認(rèn)知識(shí)障礙者；近2周使用藥物或其他相關(guān)治療方案者；嚴(yán)重的心、肺、腦、糖尿病等內(nèi)科疾病者；腰部皮膚破損感染以及壞死者；全身出血傾向以及全身感染性疾病者。

1.2 臨床資料 本選取2019年11月至2021年6月在筆者所在醫(yī)院就診的門診患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各30例。所有研究對(duì)象均愿意保守治療及針刀治療，同時(shí)未再給予其他治療。對(duì)照組男性14例，女性16例；年齡20～67歲，平均（44.83±12.50）歲；病程0.5～120個(gè)月，平均（22.58±31.43）個(gè)月。治療組男性16例，女性14例；年齡18～63歲，平均（44.83±12.50）歲；病程0.5～120個(gè)月之間，平均（16.20±20.79）個(gè)月。兩組患者臨床資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用手法松解和定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位。1）手法松解：先局部松解雙側(cè)胸背部、腰臀部肌肉群20 min，主要松解脊柱核心肌群（豎脊肌等）、臀部肌群（臀中肌、梨狀肌等）、下肢肌群（闊筋膜張肌等），腹部（腹直肌等），觸及陽性反應(yīng)點(diǎn)適當(dāng)延長(zhǎng)揉按治療時(shí)間，以患者疼痛減輕為宜。2）定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位：以第4腰椎棘突左偏為例，術(shù)者右手拇指頂住腰5棘突左側(cè)，囑患者兩手抱頭，讓患者身體微前屈，術(shù)者左肘關(guān)節(jié)伸直略上提使患者身軀沿縱軸向左旋轉(zhuǎn)，右手拇指往左推壓患棘突的同時(shí)，右膝用力反作用抵住患者左側(cè)臀部，此時(shí)可聞及復(fù)腰椎關(guān)節(jié)彈響聲，術(shù)畢。每3天1次，共計(jì)5次，15 d為1個(gè)療程。治療組分別在對(duì)照組的方法上治療的第1次、第3次、第5次手法治療后再行針刀治療，第2、4次單純采用手法治療。針刀操作以L4～5椎間盤左側(cè)突出為例。術(shù)前準(zhǔn)備：患者取俯臥位，腹部加一軟墊，充分暴露腰臀部。定位并標(biāo)記：突出側(cè)L4～5棘突間后正中線左側(cè)旁開約1.5 cm，用記號(hào)筆標(biāo)記，以同樣的方法定位與標(biāo)記相鄰左側(cè)L3～4、L5～S1對(duì)應(yīng)處。消毒：助手用碘伏溶液消毒3遍，并鋪巾。術(shù)者戴無菌口罩及帽子后，穿戴無菌手套。局部麻醉：一般情況下針刀術(shù)前不必局麻，對(duì)于疼痛敏感者可考慮局麻，將2%鹽酸利多卡因5 mL+0.9%氯化鈉注射液10 mL以1∶2比例對(duì)3處標(biāo)記處進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)皮下注射1～2 mL，麻醉后以疼痛不敏感，仍有感覺為宜，針刀應(yīng)從局麻點(diǎn)進(jìn)針，麻醉過敏者禁用。操作：右手持小針刀，左手作為觸摸診斷手，刀口線平行于脊柱縱軸，針刀體垂直與皮膚進(jìn)針，針刀緩慢進(jìn)針至L4～5左側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面（若未觸及骨面，進(jìn)針深度不宜超60 mm［4］，即四分之三的針刀刀桿，行第2針觸及骨面后，再以第2針為進(jìn)針深度基準(zhǔn)，調(diào)整未觸及骨面的針刀進(jìn)針角度及深度），輕提針刀移動(dòng)，使刀口線平行于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙，貼近骨關(guān)節(jié)面縱行剝離松解2～3刀后出針，用同樣的操作對(duì)左側(cè)L3～4、L5～S1的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)依次進(jìn)行松解。用無菌棉球按壓進(jìn)針點(diǎn)3～5 min后，用無菌敷料包扎，并囑咐患者臥床休息20 min，24 h保持術(shù)口干燥后可揭開敷料，防止術(shù)口感染。每隔4天1次，共計(jì)3次，15 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者治療首次、末次的臨床療效；觀察患者治療后患側(cè)直腿抬高度數(shù)改善程度、X線影像的針刀療效及治療組密歇根州立大學(xué)（MSU）突出區(qū)域、突出程度分型治療前后的視覺模擬量表（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估量表（JOA）評(píng)分比較。將拍攝影像資料導(dǎo)入醫(yī)院的PADSPEEDM數(shù)字化攝影系統(tǒng)，在系統(tǒng)中通過X線腰椎側(cè)位片分別測(cè)量L4～5的前高、后高、上寬、下寬，根據(jù)公式：高度指數(shù)（IHI）=（前椎體間隙高度+后椎體間隙高度）÷（椎間隙上位椎體寬+椎體間隙下位寬度），得出L4～5椎間高度指數(shù)，通過測(cè)量上下終板夾角得出L4～5椎間角，測(cè)量L1椎體上終板和S1上終板的得出腰椎Cobb角，即腰椎前凸角，以及通過腰椎正位片測(cè)量L4傾斜角進(jìn)行測(cè)量計(jì)算并記錄，在通過針刀治療的有效程度結(jié)合患者的CT或者M(jìn)RI橫斷面的MSU分型分類［7］，并最終得出相關(guān)結(jié)論。MSU分類用于基于T2加權(quán)軸向MRI切片評(píng)估LDH。在此分類中，LDH的大小表示為“1、2、3”，1和2指LDH延伸到從椎間盤的非突出后方到小平面內(nèi)線的距離的小于或大于50%的距離，而3是指LDH延伸到椎間盤的后上方小平面內(nèi)線而LDH的位置表示為“A，AB，B，C”，大致對(duì)應(yīng)于“中心”“副中心”“橫向”和“遠(yuǎn)側(cè)”。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)JOA制定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：改善率為100%。顯效：改善率≥60%。有效：改善率≥25%，＜60%。無效：改善率＜25%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0進(jìn)行錄入?yún)R總及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間相互比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)相互比較統(tǒng)計(jì)選取配對(duì)t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后患側(cè)直腿抬高度數(shù)比較 見表2。治療組首次、末次患者直腿抬高度數(shù)改善程度均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后患側(cè)直腿抬高度數(shù)比較（°，±s）

表2 兩組治療前后患側(cè)直腿抬高度數(shù)比較（°，±s）

組別治療組對(duì)照組n 30 30術(shù)前53.89±14.14 56.67±15.55治療首次69.90±12.52△63.23±10.19治療末次80.75±11.22△△68.33±6.86

2.3 兩組治療前后X線影像的針刀療效比較 見表3。治療后兩組均較治療前改善，其中治療組改善程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組比較，治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后X線影像學(xué)改變比較（°，±s）

表3 兩組治療前后X線影像學(xué)改變比較（°，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組別治療組（n=30）對(duì)照組（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后椎間角度9.03±2.75 10.47±2.50*△9.31±2.64 9.38±2.67 L4傾斜角5.89±2.25 4.82±1.69*△4.90±2.18 4.63±2.15

2.4 治療組治療前后MSU突出程度分型的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較 見表4。1、2、3度的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05）。

表4 治療組治療前后MSU突出程度分型的VAS、JOA評(píng)分比較（分，±s）

表4 治療組治療前后MSU突出程度分型的VAS、JOA評(píng)分比較（分，±s）

分型1度（n=30）2度（n=30）3度（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分6.29±1.25 2.57±1.27*7.83±1.04 3.39±1.42*7.80±1.30 5.80±1.48*JOA評(píng)分18.00±3.46 25.86±2.04*15.17±3.91 23.44±3.48*14.60±5.45 17.80±4.02*

2.5 治療組治療前后MSU突出區(qū)域分型的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較 見表5。治療組MSU-AB、MSU-B、MSU-C的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05）。

表5 治療組治療前后MSU突出區(qū)域分型的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（分，±s）

表5 治療組治療前后MSU突出區(qū)域分型的VAS評(píng)分、JOA評(píng)分比較（分，±s）

分型MSU-A（n=30）MSU-AB（n=30）MSU-B（n=30）MSU-C（n=30）時(shí)間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后VAS評(píng)分6.00±2.00 3.00±2.65 7.67±1.50 4.33±1.21*6.88±0.99 3.38±0.92*7.67±0.89 3.17±1.59*JOA評(píng)分16.33±6.03 22.00±8.89 14.00±4.60 20.33±1.86*16.13±4.29 23.87±3.14*16.00±4.31 24.17±3.74*

3 討 論

LDH患者往往有肌肉等軟組織痙攣、粘連，甚至疤痕化引起的動(dòng)力平衡失調(diào)，同時(shí)還合并有腰椎關(guān)節(jié)紊亂，脊柱生理屈度改變，腰部力線改變的動(dòng)力平衡失調(diào)情況，這種動(dòng)靜力平衡失調(diào)形成惡性循環(huán)，加重了神經(jīng)根的受刺激現(xiàn)象。單純的針刀松解不能很好地糾正腰椎關(guān)節(jié)紊亂，腰椎靜力平衡不能恢復(fù)，單純的手法雖然可以調(diào)節(jié)腰椎骨性結(jié)構(gòu)的生理力線，但對(duì)軟組織粘連導(dǎo)致的動(dòng)力平衡系統(tǒng)的作用有限，所以，兩者的結(jié)合應(yīng)該是治療腰椎間盤突出的良好組合療法。

針刀醫(yī)學(xué)中有一個(gè)人體弓弦力學(xué)系統(tǒng)的定義［8］：即骨為弓，連接骨的軟組織為弦，脂肪、皮膚、皮下組織等為輔助裝置，將人體聯(lián)系為一個(gè)整體的解剖系統(tǒng)，進(jìn)一步細(xì)分可分為脊柱、四肢、頭脊肢、頭面及內(nèi)臟五大弓弦力學(xué)解剖系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)都由靜態(tài)弓弦力學(xué)單元、動(dòng)態(tài)弓弦力學(xué)單元和輔助裝置3個(gè)部分組成。在弓弦力學(xué)系統(tǒng)中，骨與軟組織附著處是為弓弦結(jié)合部［9］，是最易發(fā)生應(yīng)力集中，產(chǎn)生關(guān)節(jié)囊內(nèi)高壓的部位。同時(shí)，有研究發(fā)現(xiàn)［10］下關(guān)節(jié)突的“骨錯(cuò)縫”及周圍軟組織部位的紊亂即“筋出槽”，會(huì)通過集中負(fù)荷至脊柱的前柱而誘發(fā)上、下相鄰節(jié)段椎間盤退變，因此運(yùn)用弓弦力學(xué)系統(tǒng)理論治療LDH是有理論支持的。

本研究中，我們通過旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法糾正脊柱的力線，調(diào)整紊亂的小關(guān)節(jié)，降低腰段脊柱上下關(guān)節(jié)突之間關(guān)節(jié)囊的囊內(nèi)壓力，再在弓弦力學(xué)系統(tǒng)理論的指導(dǎo)下，針對(duì)應(yīng)力側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，針刀松解腰椎間盤突出側(cè)、相鄰上、下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（弓弦結(jié)合部）3個(gè)部位，降低應(yīng)力側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的囊內(nèi)高壓，改善關(guān)節(jié)骨內(nèi)微循環(huán)［11］，緩解突出椎間盤與周圍組織共同現(xiàn)成的壓力，從而可以到達(dá)減緩患者疼痛的目的。前期的分析這種治療方法是可行的，研究表明結(jié)果與分析相吻合。

根據(jù)研究數(shù)據(jù)分析得出結(jié)果如下：1）旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療的基礎(chǔ)上，輔以弓弦力學(xué)理論指導(dǎo)下的針刀治療總有效率比單純的手法更為顯著；2）旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法聯(lián)合針刀治療對(duì)改善LDH患側(cè)直腿抬高度數(shù)優(yōu)于單純手法；3）兩組研究對(duì)比，手法治療前后椎間角度無明顯差異，在手法治療基礎(chǔ)上輔助針刀治療后，椎間角度增加顯著，L4傾斜角顯著降低；4）手法聯(lián)合針刀治療的LDH病例中，患者的疼痛緩解程度與治療后功能障礙改善程度，根據(jù)突出類型排列為MSU-1＞MSU-2＞MSU-3；5）從觀察到的病例分析，患者的疼痛緩解改善程度與治療后功能障礙的改善情況，據(jù)區(qū)域分類排列為MSU-C區(qū)域＞MSU-B＞MSU-AB區(qū)域。

從結(jié)果數(shù)據(jù)分析，手法配以針刀治療，總體療效、患側(cè)直腿抬高度數(shù)、X線上的L4～5椎間角度、L4傾斜角的觀察指標(biāo)比較，均優(yōu)于單純手法組；影像學(xué)上MSU分型上看，突出髓核越小，針刀療效越好，髓核突出部分越靠近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，即時(shí)針刀療效也越好。筆者認(rèn)為，針對(duì)LDH患者，單純定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法對(duì)于改善關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊內(nèi)環(huán)境有一定的局限性。關(guān)節(jié)錯(cuò)位后相互之間會(huì)扭轉(zhuǎn)卡壓，手法復(fù)位后上下關(guān)節(jié)間距變大，關(guān)節(jié)囊內(nèi)部牽張力增大，所以部分癥狀不能消除而反復(fù)發(fā)作。若手法復(fù)位后，通過針刀松解上下關(guān)節(jié)突之間的關(guān)節(jié)囊，就可以降低這些關(guān)節(jié)囊與局部軟組織的張力，松解局部“筋”即軟組織的粘連、疤痕，減少了神經(jīng)根受壓或張力刺激，這應(yīng)該是治療組在改善患者患側(cè)直腿抬高度數(shù)優(yōu)于單純旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的原因。

當(dāng)然，這里有一個(gè)值得深入研究的問題，我們觀察的處在MSU-C區(qū)的突出都是在極外側(cè)的突出，只有4例，如果突出處在側(cè)隱窩當(dāng)中，觀察病例足夠多，而且不是觀察第1次治療前后與第5次治療后的即時(shí)效果，而是半年的隨訪，這種針刀加旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的治療是否還能得到這個(gè)效果，有待后續(xù)研究。

傳統(tǒng)的針刀常關(guān)注于病灶的松解，認(rèn)為疼痛局部炎性結(jié)節(jié)即壓痛點(diǎn)引起，故針刀多松解局部壓痛點(diǎn)，許多臨床觀察［12-15］也證明針刀松解壓痛點(diǎn)能即刻緩解疼痛達(dá)到良好的治療效果，但癥狀易反復(fù)，該研究運(yùn)用旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法治療后，以針刀按照弓弦力學(xué)理論松解腰部軟組織，可以打破疾病立體網(wǎng)絡(luò)狀病理構(gòu)架的節(jié)點(diǎn)［16］，增強(qiáng)治療效果?；诠依碚撨\(yùn)用針刀聯(lián)合手法治療LDH可以有效緩解患者的癥狀、改善椎間隙，療效與突出部位有顯著相關(guān)性。