葛堂娜 張永芝 嚴媛媛 王章涵 劉琳潔 王 鐸

（山東大學齊魯醫(yī)學院口腔醫(yī)學院·口腔醫(yī)院 牙體牙髓科 山東省口腔組織再生重點實驗室山東省口腔生物材料與組織再生工程實驗室，濟南 250012）

椅旁CAD/CAM 技術(shù)憑借其高精密修復系統(tǒng)、高均質(zhì)性材料、診療時間短，診療次數(shù)少等優(yōu)點在口腔領域中得到廣泛應用[1]。隨著技術(shù)和材料的不斷發(fā)展，椅旁CAD/CAM 不同修復材料及修復方式越來越多地應用于臨床[2-3]。關(guān)于椅旁CAD/CAM 牙體修復方式、修復材料以及修復牙位與修復體失敗關(guān)系的研究目前報道較少，本文進行回顧性研究，對修復體失敗原因進行分析，以期提高椅旁CAD/CAM 修復成功率。

1 資料和方法

1.1 材料和設備

掃描系統(tǒng)：Sirona Cerec AC（西諾德，德國）；切削系統(tǒng)：Sirona Cerec MC（西諾德，德國）；設計軟件：CEREC version 4.4.4（西諾德，德國）；瓷塊：Vitablocks Ⅱ（Vita Zahnfabrik，德國）；IPS e.max CAD（Ivoclar，列支敦士登）；Celtra Duo（Dentsply，美國）；Vita Suprinity（Vita，德國）；Vita Enamic（Vita，德國）、Lava Ultimate（3M ESPE， 美國）?？敬山Y(jié)晶爐：Programat CS2（沙恩偉瓦登特，列支敦士登）。

1.2 臨床資料

納入標準：選取2016 年11 月至2019 年10月就診于山東大學口腔醫(yī)院牙體牙髓科、經(jīng)CAD/CAM 修復治療的患者4 468 名。其中男性2 060 名、女性2 408 名，年齡18 ～ 80 歲。收集患者信息包括姓名、性別、年齡、修復方式（嵌體、高嵌體、貼面、全冠）、修復材料（Vitablocks Ⅱ、IPS e.max CAD、Celtra Duo、Vita Suprinity、Vita Enamic、Lava Ultimate）、牙位（上頜牙、下頜牙、前牙、前磨牙、磨牙）、是否需要更換修復體及更換原因等。排除標準：修復方式、修復材料、牙位信息不全或不準確的患者。

醫(yī)師對患牙修復方式、修復材料的選擇以及相應的牙體預備要求等已經(jīng)過專業(yè)培訓，按照患牙適應證選擇合適修復方式及修復材料。貼面、高嵌體邊緣設計采用平面對接式。

4 468 名患者共4 933 顆修復體的不同修復方式及修復材料情況詳見表1 和表2。其中上頜牙2710 顆（54.9%），下頜牙2223 顆（45.1%）?；佳婪植记闆r為前牙9.7%，前磨牙25.3%，磨牙65.0%。

表1 采用不同修復方式的患牙數(shù)及失敗率[顆（%）]

表2 采用不同修復材料的患牙數(shù)及失敗率[顆（%）]

1.3 統(tǒng)計學分析

計數(shù)資料通過頻數(shù)和率展示。采用 Logistic 回歸探討椅旁CAD/CAM 修復體失敗的相關(guān)危險因素。采用 SAS 14 統(tǒng)計軟件處理和分析數(shù)據(jù)，進行雙尾檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同修復方式、修復材料及修復牙位修復體失敗的基本情況

4 933 顆修復體，失敗160 顆，總失敗率為3.2%。修復方式中貼面的失敗率最高，其次為冠和嵌體，高嵌體失敗率最低。修復材料中Vitablocks Ⅱ失敗率最高（4.3%）。Vita Enamic、Celtra Duo 失敗率較低。上頜牙比下頜牙失敗率高。前牙失敗率最高，其次為磨牙，前磨牙失敗率低（圖 1）。

2.2 修復方式、修復體材料及修復牙位與修復體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析

4 933 顆患牙修復方式、修復體材料及修復牙位與修復體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析的結(jié)果詳見表3、表4 和表5。

表5 修復牙位與修復體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析

由表3 可見，貼面失敗的風險較高（P= 0.014），差異有統(tǒng)計學意義。

表3 患牙修復方式與修復體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析

由表4 可見，修復材料中，使用Vitablocks Ⅱ失敗的風險較高（P= 0.016）；其次是Celtra Duo（P= 0.033），差異均有統(tǒng)計學意義。Vita Enamic修復患牙27 例，無失敗病例，未對其進行單因素Logistic 回歸分析。

表4 修復體材料與修復體失敗關(guān)系的單因素 Logistic 回歸分析

由表5 可見，牙位中上頜牙與下頜牙相比失敗的風險較高，P= 0.015；前牙失敗的風險較高，P= 0.005，差異均有統(tǒng)計學意義。

3 討論

椅旁CAD/CAM 修復體制作周期短，誤差小，逐漸成為牙體缺損修復的主要方法。隨著技術(shù)和材料不斷創(chuàng)新和發(fā)展，越來越多的椅旁CAD/CAM修復材料及修復方式應用于臨床。但其失敗的原因也多種多樣，如瓷崩裂、修復體脫落、修復體邊緣適合性差、繼發(fā)齲、牙髓根尖周病等。有研究發(fā)現(xiàn)[4]椅旁CAD/CAM 修復體失敗的病例中瓷崩裂占65%，其次為繼發(fā)齲（18%）和牙折（13%），少數(shù)為牙髓問題（4%）。本文定義的失敗病例為因瓷崩裂、脫落、修復體邊緣適合性差而需更換修復體的患牙。

椅旁CAD/CAM 系統(tǒng)所采用的修復材料切削效率高、美觀性好、強度高且容易打磨拋光。如傳統(tǒng)玻璃陶瓷（Vitablocks Ⅱ）、增強型玻璃陶瓷（IPS e.max CAD、Vita Suprinity、Celtra Duo）、混合物陶瓷（Lava Ultimate、Vita Enamic）、可切削樹脂、快速結(jié)晶氧化鋯陶瓷等。每一類材料含有的成分不同，臨床適應證也不同。本研究發(fā)現(xiàn)VitablocksⅡ失敗風險較高，分析其原因可能與材料厚度及其機械強度較低有關(guān)[5]，撓曲強度僅為154 MPa；Celtra Duo 失敗風險較低，因其屬于氧化鋯增強型硅基鋰基陶瓷，初始強度可達420 MPa，具有較好的撓曲強度和斷裂韌性，是較可靠的牙體缺損修復材料。

椅旁CAD/CAM 單個牙體缺損修復方式主要有嵌體、高嵌體、全冠和貼面等。其中貼面主要用于矯正牙齒的形狀和顏色。與冠相比，貼面屬于微創(chuàng)治療方法，不僅美觀而且最大程度保留健康牙體組織，減小了對牙體的損害。因此，從微創(chuàng)及舒適的角度考慮，瓷貼面是矯正牙齒形狀和顏色的首要選擇。但本研究發(fā)現(xiàn)貼面的失敗率高，原因為折裂和脫落。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，未進行牙體預備，不良咬合以及大量牙本質(zhì)暴露是貼面失敗的關(guān)鍵因素[6]。貼面成功率與材料種類也密切相關(guān)，e.max CAD 貼面成功率明顯高于Empress CAD 貼面。研究還發(fā)現(xiàn)粘接是影響瓷貼面修復體成功率的重要因素之一，不同粘接劑的粘接效果不同[7]，唾液污染可降低粘接強度，造成修復體脫落。采用橡皮障隔濕進行粘接可獲得較好的粘接效果。因此選擇貼面修復時應嚴格把握適應證，對于存在不良咬合及大量牙本質(zhì)暴露的病例盡量避免使用，同時選擇具有足夠機械強度的修復材料。適量的牙體預備及規(guī)范的臨床操作有利于提高貼面成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)全冠修復存在較高的失敗風險。原因可能與咬合間隙不足、對頜牙存在金屬修復體、磨牙癥等有關(guān)[8]。馬駿馳等[3]發(fā)現(xiàn)，椅旁CAD/CAM 全冠失敗率顯著高于其他修復方式，主要與全冠咬合面材料厚度不足有關(guān)。椅旁CAD/CAM 全冠的強度與修復材料本身的強度和厚度有關(guān)[5，9]。足夠的頸緣厚度及良好的邊緣適合性是全瓷冠成功的關(guān)鍵因素[10]。因此采用椅旁CAD/CAM制作全冠時需要選擇高強度修復材料、合適的粘接材料，同時保證足夠的修復體厚度，精確的頸部邊緣，以降低其失敗率。

此外，本研究顯示前牙及上頜牙失敗的風險較高，牙位可能是修復體失敗的影響因素。有研究結(jié)果顯示：上頜牙全瓷冠失敗率比下頜牙低，但樣本量較少，尚需進一步研究[8]。也有學者發(fā)現(xiàn)前牙全瓷冠的失敗的可能性比后牙全瓷冠低[11]。有研究發(fā)現(xiàn)前磨牙修復體失敗的風險低于磨牙[3，4]，而前磨牙嵌體冠失敗風險較高[12]。修復體失敗與牙位之間關(guān)系的報道不一，有待進一步研究和探討。

4 結(jié)論

綜上所述，椅旁CAD/CAM 修復技術(shù)的失敗率與多種因素相關(guān)，應嚴格把握適應證、選擇合適的修復方式及材料、規(guī)范臨床操作，減少并發(fā)癥，降低椅旁CAD/CAM 的修復失敗率。本文為回顧觀察性研究，僅納入一家醫(yī)院作為研究對象，收集資料有限，難以控制醫(yī)師年資等混雜因素，無法進行更深入分析，文中結(jié)論尚需多中心隊列、隨機對照實驗等前瞻性研究進行驗證。